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第8章 《温病条辨》代表性方剂分析

《温病条辨》是清·吴鞠通氏在继承《伤寒论》的基础上,师承叶天士治疗温热病的经验,以三焦辨证结合卫气营血辨证,条分缕析,使之规范而具体,因而成为清代温病学派中较卓越的代表著作。《温病条辨》中的方剂,在今天防治急性传染病方面仍然起着重要的作用,如《温病条辨》受《伤寒论》第6条的启示,在辛凉重剂麻杏石甘汤及东垣清心凉膈散的基础上,创立了著名的银翘散。此方在许多急性传染病的早期治疗中,甚至在某些传染病的治疗中均起到了一定的作用,吴鞠通从叶天士《临证指南医案》中的清营中热及热入心包方得到启发,组成了清营汤及清宫汤,并对安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹加以灵活运用,大大地丰富了急性传染病高烧、昏迷阶段的治疗方法,对降低病死率起到了一定的作用。时振声教授认为对《温病条辨》一些代表性方剂加以研究,深入探讨其配伍规律,非常有助于中医防治急性传染病工作的顺利开展,并可直接提高疗效。

《温病条辨》共收录方剂206首,大约可分为三部分:一是运用仲景原方或加减方,计44首(占21.4%);一是抄录《临证指南医案》方,并冠以方名,计98首(占47.5%);另一部分是汇总当时的验方,如生脉散、清暑益气汤等,以及自拟方,共64首(占31.1%),由此可见《温病条辨》中运用叶天士方几乎近半数之多。

《温病条辨》方剂的组成特别注重药物的性味。所谓性味,是指药物的四气五味而言,四气是寒热温凉,五味是辛酸甘苦咸。《素问·至真要大论》云:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳,六者或收、或散、或缓、或急、或燥、或润、或软、或坚,以所利而行之,调其气,使其平也。”所谓“调其气,使其平也”,讲的就是以药物的性味来治疗六气的胜复。一般味之辛者,能散能行;味之苦者,能燥能泄;味之咸者,能润下软坚;味之淡者,能宣通渗利;味之酸者,能收能涩;味之甘者,能缓能守。辛味合甘能发能散,辛味合酸则散中有收,辛味合淡能宣通渗利,辛味合咸则散结软坚,辛味合苦能通能降,辛合芳香则行而舒达。凡此等等配伍规律,都是我国历代医家在长期临床实践中所积累的宝贵经验。再参以药性之温凉寒热,便可组成针对性较强的方剂,借以调节人体气血阴阳,表里上下的偏胜,以达到治疗疾病的目的。

《温病条辨》中按照性味分析方剂的组成,可有辛凉、辛温、苦温、甘温、苦寒、咸寒、苦辛、酸苦、酸甘九类方剂,我们在此仅择辛凉、辛温之要者,析之如下。

一、辛凉法

主要用于风热、温燥病证,或是火热病证,籍以达到辛凉解肌散热的目的。

1.辛凉苦甘在《温病条辨》中有辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤等方。银翘散来源于东垣清心凉膈散,予以加减变化而成,以银花、竹叶、薄荷之辛凉,合连翘、桔梗之苦,甘草之甘,组成辛凉苦甘之剂。桑菊饮来源于叶天士《临证指南医案·卷二咳嗽》之中,言:某,头胀咳嗽,此风温上侵所致,用连翘、薄荷、杏仁、桔梗、生甘草、象贝。吴氏在本方的基础上去象贝,加桑叶、菊花组成。全方以桑叶、菊花、薄荷之辛凉,合连翘、桔梗之苦,甘草之甘,组成辛凉苦甘之剂。白虎汤来源于《伤寒论》,以辛凉之生石膏,合知母之苦,甘草之甘,也是辛凉苦甘之剂。《伤寒论》之麻杏石甘汤,《温病条辨》用以治疗喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑诸症,是为热饮。方中以麻黄配生石膏,因石膏量大,故亦属辛凉,与杏仁之苦,甘草之甘,合而为辛凉苦甘之剂。此外,还有用于温燥的桑杏汤、翘荷汤等,桑杏汤清气分燥热,以桑叶、杏仁、大沙参、象贝母、香豉、黑栀皮及梨皮组成,其中桑叶之辛凉,配栀子之苦,梨皮之甘。翘荷汤治燥火上郁,龈胀咽疼,当辛凉清上,采用薄荷梗、连翘壳、生甘草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮,该方以薄荷之辛凉,配连翘、栀子之苦,甘草之甘,合成辛凉苦甘之剂。

由于温热初起,多因感受风邪而发,风与温均为阳邪,故在治疗上宜以辛凉为主。辛以散风,凉以清热,佐以苦甘者,以苦泄热,甘以缓急,故可用于温热初起,不恶寒,但发热而渴,以及太阴风温,但咳,身热不甚,微渴,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,分别以辛凉平剂、轻剂、重剂治之,由于温燥伤肺,燥易化火,所以当用辛凉苦甘之剂治之。

2.辛凉甘寒辛凉甘寒是以辛凉药与甘寒药为主组成的方剂。在《温病条辨》中有玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方,减味竹叶石膏汤、银翘汤、青蒿鳖甲汤、竹叶玉女煎等。

玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方,是从《景岳全书》中的玉女煎加减而来。玉女煎中有知母、生石膏、熟地、麦冬、牛膝,是清胃滋阴的代表方剂,能引胃火下行,治疗头痛牙痛、吐血衄血、烦热口渴、脉浮洪大等症。吴氏加减其方,用于太阴温病的气血两燔证,以生石膏之辛凉,合生地、麦冬之甘寒为主所组成。减味竹叶石膏汤是在《伤寒论》竹叶石膏汤中去半夏、人参、粳米而来,用于阳明温病脉浮而促之证,其势甚急。脉浮而促,提示温热仍有外解之势,故应因势利导,以竹叶、生石膏之辛凉透邪,甘寒之麦冬养阴,从而组成辛凉甘寒之剂。银翘汤,用于阳明温病下后,邪气还表,无汗脉浮之症。此方以银花、竹叶之辛凉宣泄,合麦冬、生地之甘寒养阴而组成。青蒿鳖甲汤,来自《临证指南医案》,案中记载:王,夜热早凉,热退无汗,其热从阴而来,故能食。形瘦,脉数左盛,两月不解,治在血分。由生鳖甲、青蒿、细生地、知母、丹皮、淡竹叶组成青蒿鳖甲汤。以青蒿之辛香寒凉以透邪,合生地之甘寒以清血热,组成辛凉甘寒之方剂。实际上从全方来看,鳖甲咸寒,合知母、丹皮之苦寒,青蒿之辛香,应为咸寒苦辛之剂。竹叶玉女煎即玉女煎加竹叶芯,辛凉解肌,兼清血分。凡温邪在表,或表里俱热者,又因热邪伤耗津液,均可用辛凉合甘寒之剂治之。对阴分伏热者,亦可通过辛凉甘寒,既透邪外出,又兼清血热。温燥亦可用辛凉甘寒之剂治之,如喻嘉言的清燥救肺汤,就是以桑叶、生石膏之辛凉,合阿胶、胡麻仁、麦冬之甘润微寒为主所组成。

3.辛凉芳香辛凉芳香是指辛凉之剂与芳香之剂合用,《温病条辨》中辛凉芳香者有清络饮、加减银翘散等。

清络饮的作用是清肺络中无形之热,清络饮的来源,亦来自《临证指南医案》之中:王,暑邪寒热,舌白不渴,吐血,此名暑瘵重症。《温病条辨》中载:暑温寒热、舌白不渴、吐血者,名曰暑瘵,为难治,清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主之。除去杏仁、薏仁、滑石三味,清络饮方即是在西瓜翠衣、竹叶芯、青荷叶中加入鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜银花三味,并将青荷叶汁改为鲜荷叶边,用以治疗手太阴暑温,发汗后,暑证悉减。但头微胀,目不了了,余邪不解者,再议它法。加减银翘散,可清肺与膈中之热,用于心疟,症见热多昏狂,谵语烦渴,舌赤中黄,脉弱而数,虽温热之邪逆转,但受邪尚浅。方用犀角、竹叶、连翘、玄参、麦冬、银花,作粗末煎服,另入荷叶汁。全方以银花、竹叶之辛凉为主,合荷叶之芳香而组成。其中犀角可升或降,性善走散,故能清热透邪,合荷叶之芳香,以引邪出卫(辛芳咸甘)。

总之,辛凉芳香之剂主要有清热透邪的作用,可以清透肺络中的余邪,如清络饮;也可清透肺膈,膈中之热,可用加减银翘散,从而使邪热外透于表,从辛凉而解。

4.辛凉淡渗辛凉淡渗是指辛凉之剂与淡渗之剂合用,《温病条辨》中列有茯苓皮汤与薏苡竹叶散。

茯苓皮汤用于湿温证,表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困,采用安宫牛黄丸芳香通神利窍之后,继用该方分消湿浊。茯苓皮汤用薏仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶、牛黄等药,因湿热为患,故用淡渗利湿,辛凉散热,方以淡竹叶之辛凉,合茯苓皮、薏仁、猪苓、通草等淡渗之品所组成。薏苡竹叶散用于湿郁经脉,胸腹白疹。薏苡竹叶散亦来自《临证指南医案》,即:某,汗多身痛,自利,小溲全无,胸腹白疹,此因湿伤于气分、医用血分凉药,希冀热缓,殊不知湿郁在脉为痛,湿家本有汗不解,方用薏仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草。薏仁竹叶散则于此方再加连翘一味,吴氏谓:“汗多则表阳开,身痛则表邪郁,表阳开而不解表邪,其为风湿无疑,盖汗之解者寒邪也。风为阳邪,尚不能以汗解,况湿为重浊之阴邪,故虽有汗不解也。……自利者小便必短,白疹者风湿郁于孙络毛窍,此湿停热郁之证,故主以辛凉以解肌表之热,辛淡渗在里之湿,俾表邪从气化而散,里邪从小便而驱,双解表里之妙法也。”全方以竹叶之辛凉,合薏仁、滑石、茯苓、通草之淡渗所组成。

总之,辛凉淡渗主要用于湿温之证,内外皆为湿热所困,用辛凉之剂以解肌表之热,用淡渗以利在里之湿,双解表里,从而使湿热得除。

5.辛凉辛温辛凉辛温是指辛凉之剂与辛温之剂合用,《温病条辨》中为辛凉辛温法的是新加香薷饮、加减木防己汤。

新加香薷饮主要用于手太阴暑温证,伴见汗不出者。新加香薷饮是在《局方》香薷饮基础上加银花、连翘组成,香薷饮用于夏月伤暑,或外感于寒,内伤于湿,证见身热恶寒,头重头疼,无汗胸闷,或腹痛吐泻等症。原为辛温发汗之剂,暑病不忌辛温者,因暑必挟湿,湿为阴邪,非温不解之故也。新加香薷饮用于手太阴暑温,形似伤寒,右脉洪大,左手反小,面赤口渴,但汗不能自出,以香薷饮发暑邪之表,并用银花、连翘,取其辛凉之气以达肺经之表,故为辛凉与辛温合法。

加减木防己汤主要用于暑湿痹证。此虽为仲景方之加减,但亦来源于《临证指南医案》之中:杜,温暖开泄,聚冷外加,风寒湿三气交伤为痹,游走上下为楚,邪入经隧,虽汗不解,贵乎宣通。用桂枝、杏仁、滑石、石膏、萆、防己、苡仁、通草。以此方去萆,即为加减木防己汤。吴氏谓:“此治痹之祖方也。风胜则引,引者加桂枝、桑叶;湿胜则肿,肿者加滑石、萆、苍术;寒胜则痛,痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮;面赤口涎自出者,重加石膏、知母;绝无汗者,加羌活、苍术;汗多者加黄芪、炙甘草;兼痰饮者,加半夏、厚朴、广皮。”全方以生石膏之辛凉,合桂枝之辛温为主而组成。

总之,辛凉辛温合法,用于暑温、暑湿等症,因有表热,必用辛凉解肌,暑又挟湿,非辛温不能散湿,故取辛凉辛温同治。

以上是有关《温病条辨》中辛凉法的运用情况,了解了这些情况,则有助于利用药物性味的组方原则,在临床上加以灵活应用。

二、辛温法

《素问·至真要大论》云:“司天之气……寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦,以咸泻之。”说明寒气太盛,可用辛热甘苦之剂治之。《温病条辨》中辛温法有辛温甘苦、辛温苦淡、辛温甘温等不同,略分述之。

1.辛温甘苦辛温甘苦是《内经》中确立的治疗寒气的原则,外感风寒,多用辛温宣散之剂,《温病条辨》中有“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之”的记载,吴鞠通认为名曰温病,既恶风寒,显然是温自内发、寒从外搏而成的内热外寒之证,故仍用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣,但后世对于《温病条辨》开首第一方之用桂枝汤,殊多争议,兹不赘述。桂枝汤还可用于温病解后,脉迟,身冷如水、冷汗自出者,此为阳气素虚之体质,热邪方退,即露阳虚,故以桂枝汤复其阳也。方以桂枝、生姜之辛温,合芍药之酸苦、大枣之甘合成辛温甘苦之剂,以去外感风寒,或阳虚内寒,此亦辛甘合用之法也。

附子理中去甘草加厚朴陈皮汤,主要用于阳明寒湿,舌白腐,肛坠痛,便不爽,不喜食。术附汤主要用于浊湿久留,下注于肛,气闭肛门坠痛,胃不喜食,舌苔腐白。两方药味完全相同,前方排在中焦篇中,后方则排在下焦篇中;前方称为辛甘兼苦法,后方称为苦辛温法;两方皆出自《临证指南医案》:王,病人自述病中厚味无忌,肠胃滞,虽下,而留湿末解,湿重浊,令气下坠于肛,肛坠痛不已,胃不喜食,阳明失阖,舌上有白腐形成,议劫肠胃之湿。方用白术、人参、厚朴、陈皮、炮姜炭、生炒黑附子。附子理中去甘草加厚朴陈广皮汤与术附汤的药味完全相同,但吴鞠通将《临证指南医案》的淤术改为苍术,认为苍术燥湿而解郁,不似白术之呆滞也。以理中之人参补阳明之正,苍术补太阴而渗湿,姜附运坤阳以劫寒,盖脾阳转而后湿行,湿行而后胃阳复。去甘草畏其中满也,加厚朴、陈皮取其行气,合而言之,辛甘为阳,取辛苦能通之义也。吴鞠通认为本证因气虚而为寒湿所闭,故以参附峻补肾中元阳之气,姜术补脾中健运之气,朴桔行浊湿之滞气,俾虚者充,闭者通,浊者行,而坠痛自止,胃开进食矣。两方以附姜、厚朴之辛温,合苍术、陈皮之苦温、人参之甘温组成,似以辛温甘苦为妥。

加味异功汤用于疟邪久羁,因疟成劳、胁有疟母,出自《临证指南医案》之中:陈,络虚则痛、阳微则胀,左胁有疟母、邪留正伤,此劳疟。方用人参、当归、肉桂、焦术、炙甘草、茯苓、陈皮、生姜、大枣。加味异功汤方药与之完全相同,以异功温补中焦之气,归、桂合异功温养下焦之血,以姜枣调和营卫,使气血相生而劳疟自愈,方以姜桂之辛温,合于术、广皮之苦温,人参、当归、甘草、大枣之甘,共同组成辛温苦甘之剂。

扶阳汤主要用于少阴三疟,久而不愈,形寒嗜卧,舌淡脉微之病证。出自《临证指南医案》之中:某,少阴三疟已久,当升阳温经。方用鹿茸、熟附子、人参、桂枝、当归、炒黑蜀漆。方以鹿茸为君,峻补督脉,人参、附子、桂枝随鹿茸峻补太阳,以实卫气,当归随鹿茸以补血中之气,通阴中之阳,伍以蜀漆一味,急提难出之疟邪,由卫而出。以鹿茸、桂枝之辛温,人参、当归之甘温,蜀漆之苦温,合而组成辛温甘苦之剂。肉苁蓉汤用于噤口痢,胃关不开,是因肾关不开而胃关愈闭者,亦出自《临证指南医案》之中,谓:“吾乡姚颐真先生,化出捷径良法,以大剂苁蓉,配入参、归、姜、附、桂制白芍之类治之,靡不应手而愈。盖苁蓉之性,温能达下、咸可利胃、质之柔润,以补阳中之阴,较地黄、阿胶尤胜,与之肠膏竭尽、络脉结涩而痛者,堪称神品”。肉苁蓉汤与姚颐真方的内容基本相同,噤口痢者阴阳俱损,水土两分。而又滞下之积聚未清,苁蓉禀少阴水火之气而归于太阴坤土之药,补下焦阳中之阴,佐以附子补阴中之阳,人参干姜补土,当归白芍补肝肾,芍用桂制,恐其呆滞也,方以姜附之辛温,合苁蓉、参归之甘,白芍之酸苦,合而为辛温甘苦之剂。

2.辛温苦淡辛温苦淡,即辛温苦温合以淡渗法,用于寒湿之证,方如安肾汤、鹿附汤、五苓散、滑石藿香汤、术附姜苓汤。

安肾汤用于湿久,脾阳消乏,肾阳亦惫者,出自《临证指南医案》之中:庞,湿久脾阳消乏,中年未育子,肾真亦惫,仿安肾丸法,用鹿茸、胡芦巴、附子、韭子、赤石脂、补骨脂、真茅术、茯苓、菟丝子、大茴香。方以鹿茸为君,附子、韭子等补肾中真阳,但以苓术二味,渗湿而补脾阳,釜底增薪法也,以鹿茸、附子之辛温,合茅术之苦温,茯苓之淡渗而组成。

鹿附汤用于湿久不治,伏于足少阴,该方出自《临证指南医案》之中:某,舌白身痛,足跗浮肿,从太溪穴水流如注,此湿邪伏于足少阴,当用温蒸阳气之法为主。方用鹿茸、淡附子、草果、菟丝子、茯苓。方以鹿茸、附子之辛温,合草果之苦温、茯苓之淡渗所组成。

五苓散用于足太阴寒湿之证,可见大便溏而不爽,小便不利。该方出自《临证指南医案》之中:周,湿伤脾阳,腹膨,小溲不利,当用五苓散。方以桂枝辛温通阳,茅术苦温,合猪苓、茯苓之淡渗所组成。值得说明的是,《温病条辨》对五苓散有时称为甘温淡法,有时称为苦辛温法,然似应以辛温苦淡为是。

五苓散加寒水石方用于湿温下利及脱肛之病,出自《临证指南医案》之中:湿温下利,脱肛,可采用五苓散加寒水石加以治疗,虽然加入寒水石,但仍属辛温苦淡或辛温淡法之范畴。

术附姜苓汤主要用于湿久伤阳,痿弱不振,肢体麻痹,痔疮下血。此方出自《临证指南医案》之中:张,阳伤痿弱,有湿,麻痹,痔血。方用生白术、附子、干姜、茯苓四味,方以姜附辛温,合白术苦温、茯苓淡渗,共同构成辛温苦淡之剂。

加味参苓白术散用于噤口痢,呕恶不饥,积少痛缓,形衰脉弦,舌白不渴,胃关欲闭。本方宣通三焦,提上焦,涩下焦,而以醒中焦为要。人参益肺胃之气,为通中之守;白术苦能渗湿,为守中之通;茯苓淡渗,下达膀胱,为通中之通;甘草纯甘,又为守中之守;合用四君而为脾胃两补之方。

参苓白术汤加扁豆、薏苡仁补肺胃之体;加炮姜助脾肾之用;桔梗从上焦开提清气;砂仁、肉豆蔻从下焦分化浊气;二物芳香皆能涩滑脱,而又能通下焦之郁滞,兼醒脾阳也。为末,取其留中;引以香粳米,亦以其芳香悦土,以胃所喜为补也。上下斡旋,无非希望胃气渐醒,可以转危为安。此方出自《临证指南医案》之中:矫,初起无寒热即泻痢,呕恶不食,乃噤口痢重证。议在上脘宣通其清阳,下焦当固涩其滑脱,仿古方中参苓白术散为末,当以米饮,日服二次,间以不腻滑之物,略食勿多,以示胃之所喜为补,必得胃气渐醒,方可转危为安。方用人参、焦术、茯苓、炙草、炒扁豆、薏苡仁、桔梗、砂仁、炮姜炭、肉豆蔻。方以炮姜、砂仁、肉蔻之辛温,合人参甘温,焦术芳温,茯苓、扁豆、薏苡仁等淡渗等,合而为辛温苦淡之剂。

滑石藿香汤用于滞下红白,出自《临证指南医案》之中:某女,舌色灰黄,渴不多饮,不饥恶心,下痢红白积滞,小便不利,此暑湿内伏,三焦气机不得宣达,宜用分理气血,不必见积即用攻涤之药。方用飞滑石、川通草、猪苓、茯苓皮、藿香梗、厚朴、白蔻仁、新会皮。此方所治,乃湿重之证,故以辛温苦淡渗湿宣气,并芳香利窍,治其致积之因。以藿香、厚朴、白蔻仁之辛温、广皮之苦温,合滑石、通草、猪苓、茯苓皮之淡渗所组成,《温病条辨》称之为辛淡合芳香法。

3.辛温甘温辛温甘温,即辛温与甘温之品合用,亦即辛甘法,方如人参石脂汤、参茸汤、露姜饮等。

人参石脂汤用于久痢,阳明不和,出自《临证指南医案》之中:沈,议堵截阳明一法,方用人参、炒白粳米、炮姜、赤石脂,此乃桃花汤之变法,方以炮姜辛温,合人参、石脂甘温组成。

参茸汤用于痢久阴阳两伤,出自《临证指南医案》之中:某,痢久阴阳两伤,少腹肛坠,连及两腰胯脊髀酸痛,由脏腑络伤,已及奇经。前议轻剂升阳颇投,仍从下治。方用人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子、杜仲。方以参补阳明,鹿补督脉,归茴补冲脉,菟丝、附子升少阴,杜仲主腰痛,俾八脉有权,肝肾有养,而痛可止、坠可升提也,方以鹿茸、附子、茴香之辛温,合人参、当归、杜仲等甘温之品所组成。吴鞠通谓:“此方虽曰阴阳两补,而偏于阳。苦其人,但坠而不腰脊痛,偏于阴伤多者,可在本方中去附子加补骨脂,又一法也。”

露姜饮主要用于太阴脾疟,脉濡寒热,疟来日迟。因偏于太阴虚寒,故以人参甘温补气,合生姜辛温散寒。该方出自《临证指南医案》之中:沈,脉濡,寒热,疟日迟,腹微满,四肢不暖,是太阴脾疟,用露姜饮以升阳,此方当为辛温甘温之剂。

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