（第一节）牵引与石膏固定
（一）牵引
牵引是临床骨科治疗中应用最为广泛的一项治疗措施。牵引是利用持续平衡的牵引力与反牵引力，以达到移位骨折和脱节的复位与固定，并维持复位后的位置，缓解软组织的紧张和挛缩，减轻疼痛，预防和矫正畸形。
护理
1耐心细致地做好心理护理，了解患者的心理状况。如向其介绍牵引目的、效果及简单操作程序，牵引过程中应注意的事项。使患者对牵引有充足的认识，缓解紧张情绪，使其真正得到安慰与放松，积极配合治疗。根据饮食习惯调节好饮食，鼓励患者多进高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增加机体抵抗力，促进骨愈合，尽快恢复患肢的功能。行胶布皮肤牵引前，应仔细检查患肢有无严重的静脉曲张、肿胀、皮肤病、皮肤损伤、感染、胶布过敏等牵引禁忌证。帮助患者清洗患肢，按牵引要求摆好体位，用枕头垫高患肢，备好牵引物品，协助医师安装牵引装置。
2卧木板床，抬高床尾或床头15～20cm，以形成一个能与牵引力平衡、作用力相反的反牵引力。行颌枕带牵引者，注意牵引带应置于患者下颌处，严防压迫气管、大血管及耳廓，并要密切观察患者有无呼吸异常及吞咽困难，随时检查，及时调整。行颌枕带或颅骨牵引者均要抬高床头，保持头颈、躯干在同一水平，颈部两侧沙袋制动，严防头颈部过伸、过屈和左右旋转，以保证有效牵引。行下肢牵引者应抬高床尾，患肢保持在外展中立位（足趾朝上)，避免患肢内收、外旋。肢体牵引过程中要密切观察肢端血运、感觉及活动功能。如发现患肢动脉搏动微弱或摸不清，皮肤起水泡或破溃、温度低、苍白、紫绀，以及患肢严重肿胀、麻木、疼痛、运动功能障碍时，应及时查找分析原因，并采取相应的处理措施，以避免血管、神经受压，造成循环、神经功能障碍如缺血性挛缩、垂足畸形，而影响患肢的功能恢复。
3随时检查牵引装置有无障碍。如滑轮是否灵活，重量是否灵活，牵引绳是否受压及脱出滑轮，扩张板是否抵于床栏杆上，床脚是否已抬高。皮肤牵引患者牵引胶布、绷带或塑料泡沫下肢牵引带有否松脱。骨牵引患者牵引弓螺母是否拧紧，发现异常及时予以纠正，以保证有效牵引。牵引重量要根据病情而定，不可随意增减和放松牵引绳，以免重量过重导致过度牵引，影响骨愈合或导致骨不连，重量过轻则影响骨折复位和畸形的矫正。为患者移动体位时，应先用手握住牵引绳，取下重量后方可移动患者。为颅骨、颌枕带牵引患者翻身时，应一人牵引固定头颈部方可翻身。定期测量患肢的长度与力线，并与健肢对比。密切观察牵引绳与患肢纵轴是否在一直线终止，避免力线不正导致患肢畸形愈合，影响肢体功能。
4骨牵引肢体两侧裸露的钢针要用橡胶盖小瓶套好，以防碰撞引起疼痛，或划伤健肢皮肤及衣物等。随时检查牵引钢针有无偏移，如发现牵引钢针偏向一侧，可用碘伏消毒后调正，或及时通知医师处理，切不可随意将牵引钢针推回去，以免造成骨髓感染。并要保持骨牵引针眼处清洁干燥，无渗出，无污染。一般每日2次用75％的酒精滴注牵引钢针针眼，连续1周，以预防感染。也有人主张不滴酒精，任其渗出结痂保护针眼。
5牵引治疗期间，冬季注意保暖，严防患者受凉。牵引肢体可用牵引被或普通棉被、毛毯保暖。鼓励患者深呼吸、咳嗽、多饮水，每日2次行会阴部护理，保持会阴部清洁、干燥，预防呼吸道、泌尿系感染。患者长期卧床易发生褥疮，可用气垫或棉圈、棉垫将骶尾部、足跟、枕部悬空垫起。每隔2～3小时更换潮湿棉垫，按摩受压皮肤，预防褥疮。定期床上擦浴，保持患者清洁卫生。鼓励患者及早进行四肢肌肉的等长舒缩运动及未固定关节的伸展活动。如患者出现足背伸无力或不能背伸时，要及时检查原因，如因绷带缠绕过紧或牵引胶布压迫腓总神经所致，要迅速解除压迫，避免腓总神经长期受压损伤而导致垂足畸形。及早鼓励患者用健肢及双上肢撑床抬起上身及臀部活动。牵引3～4周后，根据病情暂时去掉牵引练习直腿抬高，根据病情逐渐下床活功。
（二）石膏固定
医用石膏为白色粉末状熟石膏，具有吸水后再硬固定型及柔软可塑的特性。临床上常用于移位骨折和脱臼关节复位后的固定，急慢性骨、关节感染，损伤的局部制动，畸形的预防、治疗及矫正，以及关节成形术后特需体位的固定，肢体周围神经、血管、肌腱损伤手术修复后的制动。
护理
1做好心理护理，消除患者的疑虑和紧张情绪，如耐心向患者讲明石膏固定的目的、效果及必要性，石膏操作过程中及固定期间应注意的事项。嘱患者从摆好体位开始操作，到石膏完全干固定型前不要随便活动患肢，以免石膏松动、变形，影响石膏包扎质量和固定效果。并告之患者在石膏凝固定型前肢体会感到湿冷，石膏吸水再结晶时有产热反应，肢体会有灼热感，均是正常现象不要惊慌害怕，使其心理上有所准备，避免精神过度紧张，以便更好地配合治疗和护理。
2准备好石膏固定所用物品，协助医师打石膏。清洗患肢皮肤，有伤口者换药。为行管型石膏固定者换药时，伤口要用无菌纱布、棉垫纵行覆盖，避免环行缠绕绷带及粘贴胶布，以免石膏定型后患肢肿胀，绷带或胶布环行勒紧肢体，影响患肢血液循环。根据病情和受伤部位帮助患者摆好体位，骨突起处垫好衬垫。注意使患者保暖及体位舒适，并遮盖非石膏固定部位，以免被石膏糊污染。
3石膏未凝固前容易受压凹陷，尽量不要移动患者，必须移动患者时，要用手掌托起患肢关节部位，不要用手指抓、捏、按未干石膏，以免石膏凹陷、内突，导致局部皮肤受压、缺血、坏死、溃烂。加速石膏干固，夏季可暴露在空气中晾干或用电风扇吹干，冬季可适当提高室温，用红外线灯照射烘干，吹风机吹干，电灯烤架烤干。电灯烤架可将被物支起，既保暖又促干，但烤架周围不要盖严，以免影响水分蒸发而影响促干。并要注意安全，严防患者触电与烫伤。
4置患肢于胶皮枕上抬高，以促进静脉与淋巴回流，减轻患肢肿胀。上肢石膏干固后，可用三角巾将患肢悬吊于胸前下床后活动。大型长腿髋人字石膏固定者，应在其下腰部、膝部垫枕，搬动患者时应用手掌托其下腰部、髋部、膝部，严禁只抬患肢一端。为单侧长腿石膏固定患者翻身时，应以健肢为轴翻转患者。为双侧长腿石膏固定患者翻身时，要将患者整个起悬空翻转。注意翻转患者时均要保护好关节部位石膏，以防石膏折断变形，影响固定效果。
5密切观察患肢有无压痛、血运，感觉及运动功能障碍。如发现患肢趾（指)端麻木、血运差，局部持续性剧痛时要立即纵行剖开石膏，并及时通知医师处理，以免发生缺血性挛缩或局部压迫性溃疡。注意观察石膏内有无刀口出血，出血量多时，血液可沿着石膏内壁流到床单垫子上。如石膏表面有血液浸出，要用红蓝铅笔沿血迹边界圈起来，注明时间严密观察。如血迹边界不断扩大，说明有继续出血的现象，应立即通知医师处理，并做好输血及手术止血的准备。行躯干大型石膏固定者，注意石膏综合征的观察；进食要少量多餐，适当变换体位，腹部开窗减压，以预防其并发症的发生。如患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等石膏综合征现象时，要及时通知医师处理。如患者出现机械性肠梗阻症状时，要及时行胃肠减压。
6卧床期间应注意保持床铺清洁、干燥，无石膏渣屑。鼓励患者深呼吸、咳嗽、多饮水，注意做好会阴部及皮肤护理，预防呼吸道、泌尿系感染，褥疮等并发症的发生，保护石膏清洁，排便及下地行走时用塑料布保护石膏，避免浸湿、污染，致使石膏松软，影响固定效果。积极指导、鼓励患者进行肢体肌肉的等长舒缩，及未固定关节的活动。每日2次按摩石膏边缘内皮肤及裸露的皮肤，以减轻患肢肿胀，促进血液循环，加速骨愈合，预防废用性肌萎缩、骨质疏松、关节畸形，促进患肢的功能恢复。
（第二节）脊柱骨折
脊柱骨折、脊髓损伤是一严重的创伤。是由于椎体或附件骨折、脱位、移位、骨折片或骨折块突向或挤入椎管，造成脊髓受压、损伤或马尾神经受损所致。由于受伤机制、部位、脊柱稳定程度不同，损伤平面以下可出现不同程度的感觉、运动、大小便功能障碍及一系列的生理紊乱，并易发生多种并发症，使患者致残，甚至死亡。护理人员细致的临床观察，热情周到的心理护理，正确的护理操作，有效的局部制动，正确的功能锻炼，积极预防畸形等各种并发症的发生，使患者最大限度地获得功能恢复，提高患者的生活质量，是护理脊柱骨折、脊髓损伤患者的重点。
术前护理
1仔细了解受伤原因、时间、部位、抢救及搬运情况。平卧木板床，颈髓损伤患者颈部两侧沙袋制动。严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，及时吸氧。痰液黏稠，呼吸困难时要及时吸痰，必要时行气管切开。对尿潴留患者要及时行无菌持续导尿，保持尿管通畅，注意尿量及尿色。
2根据医嘱静脉补充能量、脱水药、激素及有效抗生素。病情稳定后及早手术解除脊髓压迫，为脊髓功能的尽快恢复创造条件。
3及时做好术前准备，如抽血做血型交叉试验，青霉素、普鲁卡因皮内试验，备皮，禁饮食，测血压、体温、脉搏、呼吸，并记录于病历体温单上，肌肉注射麻醉前用药。将病历、X线片、CT片、磁共振片等术中用物、用药，随同患者一起送往手术室。备好麻醉床及术后所用抢救药品、物品，如心电监护仪、气管插管、气管切开包、吸痰器、氧气、中单、方垫、沙袋等。
术后护理
1一般护理
（1）术毕回房平卧木板床，血压平稳后滚动轴式翻身。协助患者翻身时要注意保持脊柱平直，严防扭曲、旋转。颈部手术或行头颈部牵引的患者，平卧位颈肩部垫一薄枕，颈部两侧沙袋制动，侧卧位枕高要平肩宽，翻身时保持头颊、躯干在同一水平，严防头颈部过屈、过伸、左右旋转，尤其行植骨内固定者，以免植骨块或内固定物脱落、压迫或损伤脊髓，造成神经功能障碍。
（2）受伤初期胃肠功能紊乱，进食后易发生腹胀。所以伤后2～3周内，应限制患者饮食，根据医嘱静脉补充能量，以减轻或避免腹胀。伤后2～3周，代谢趋于正常，胃肠功能逐渐恢复，患者食欲好转，应鼓励其进食高热量、高蛋白、高钙质、含纤维素、维生素丰富的饮食，并要多饮水，常吃蜂蜜、香油。每日2～3次顺结肠走行按摩腹部，以促进肠道内容物移动，促使排便，减轻腹胀，预防便秘。
（3）截瘫患者皮肤失去感觉，循环差，加之长期卧床，瘫痪躯体不能随意翻动，皮肤及皮下组织长期受压而缺血、缺氧、坏死，破溃形成褥疮。一旦形成褥疮很难愈合，并易继发感染，危及患者生命。应保持被褥平软、干燥、无皱折、无渣屑。骨突起用棉垫、气圈垫起或用气垫、水垫、电动按摩气垫床、电脑分区域充气床垫以减轻局部压力。并应每2～3小时帮助患者翻身1次，按摩受压皮肤。定时用温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。增加能量的摄入，加强支持疗法，改善全身营养状况，预防褥疮的发生。如发现有褥疮迹象，要及时采取有效措施避免发生。
2心理护理
脊柱骨折、脊髓损伤患者多在无思想准备的情况下突然致残，衣食起居均需他人帮助，患者很难从心理上接受这个现实。因此使其心情烦躁、意志消沉、悲观厌世、拒绝治疗，严重影响患者的身心康复。对此类患者要用真诚的爱心和耐心，经常与其进行心理沟通，了解其内心的想法和苦恼，有的放矢地针对患者的不同心理变化与需求，实施正确的、不同的心理疏导。如向患者讲解疾病的转归过程，请恢复好的患者进行现身说教，或举例介绍功能恢复良好的病例，充分调动患者的积极因素，使其正确面对现实，真正从原来的精神困境中解脱出来，以良好的心理状态接受治疗和护理，建立起新的生活方式。
3病情观察
（1）及时了解术中情况和术式，严密监测生命体征。对颈髓损伤的患者应特别注意呼吸状况及面色。严密监测呼吸频率、深浅度、动脉血氧及肺部呼吸音的变化，保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，有气管切开者，按气管切开护理常规护理。密切观察感觉、运动恢复情况，有否改善或加重，并与术前比较，发现异常及时通知医师，采取相应处理措施。
（2）置刀口引流者，及时接好引流装置，密切观察引流量及其性质，保持刀口引流通畅。如术后4～6小时内引流量少于5mL，及时检查引流管是否扭曲、受压，以免血液积聚形成血肿，压迫脊髓，加重病情。如刀口引流量超过300mL，要密切观察生命体征，及时通知主管医师，并做好输血和手术止血准备。如引流量多而色淡，患者又出现头痛、恶心、呕吐时，可能为硬脊膜破裂脑脊液外漏，应让患者去枕平卧，并给予暂时夹管，更换刀口敷料，局部加压，可自行缓解。如患者头痛严重可肌肉注射CNB05g缓解症状，同时严密观察患者的神志、瞳孔及血压变化。为患者翻身时注意保护好引流管、尿管，避免脱落。
（3）注意刀口渗血，刀口下方用一次性方垫垫好，以免刀口渗血污染床单。保持刀口敷料清洁、干燥，如被血液浸透或被污物污染要及时更换，以免感染刀口。
（4）颈髓损伤患者，呼吸肌麻痹，咳嗽无力，呼吸道分泌物排出不畅，痰液积聚，气体交换量下降，血中含氧量降低，常因呼吸道梗阻、感染、缺养而死亡。所以应注意保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、按时咳嗽。按时协助患者翻身、叩背、排痰，痰液黏稠难以咳出时，应用祛痰剂、蒸汽吸入或雾化吸入稀释痰液，以利痰液的排出。行气管切开者，执行气管切开护理常规。根据痰培养结果应用抗生素，以预防呼吸系统感染。
（5）脊髓损伤后，膀胱机能发生障碍，尿液不能自行排出，易导致尿潴留，需长期留置导尿管，及易发生泌尿系感染或结石，重者导致肾衰，危及患者生命，所以受伤后即应在严格无菌操作下导尿，保持导尿管通畅，密切观察尿色、尿量。尿液引流管不能高于患者耻骨联合，以免尿液逆流引起尿路逆行感染。每日更换尿液引流管及储尿袋。每周更换导尿管1次。每日2次用生理盐水250mL加庆大霉素8万U冲洗膀胱。鼓励患者多饮水，每日3000mL左右，以冲洗尿沉渣。每日2次行会阴部护理，保持会阴部清洁、无异味，以预防泌尿系感染。
