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第101章 何谓距骨骨折及脱位?病因如何?(2)

即因椎弓根峡部骨不连所致之前滑脱,此类最多见。

二、假性脊椎滑脱

无峡部骨不连,仅由于脊椎或间盘退行性变,或其他原因所引起的椎体轻度前移位,较常见。

三、后滑脱

较少见。

上述3种滑脱之共同症状为慢性腰腿痛,单纯性峡不连多无明显临床症状,但由于腰骶部稳定性较差,局部软组织容易发生劳损。出现滑脱者成年后症状明显,其主要症状为腰腿痛。疼痛部位和性质各有不同,可以为持续性或间歇性,也有仅在过度劳累时始感疼痛者。疼痛可局限于腰骶部,也可向髋部、骶尾部或下肢放射,如坐骨神经痛、椎管狭窄等,其而产生马尾神经麻痹者,卧床休息后疼痛较轻,自卧位起床时疼痛加重。腰部活动时内部偶有移动感。患者有显著之腰椎前突,躯干部略前倾,季肋部与髂骨嵴接近。臀后突,腹下垂、腰骶部凹陷,第5腰椎棘突显著后突。行走不便,有摇摆步态。腰部肌肉痉挛,功能受限,尤以前屈为甚。第5腰椎棘突部明显压痛。脊椎前滑脱明显的妇女,自腰椎前缘至耻骨联合之距离减小,宛如扁平骨盆,生产时影响胎儿进入骨盆。

如何诊断脊椎滑脱?

对于脊椎崩解及轻度滑脱,临床诊断困难,需行X线检查,常用的投影位置为前后位、侧位与斜位。

一、前后位

椎弓崩解在前后位上常不易显出,如有明显的峡部缺损,当裂隙之平面与X线平行时,可在环形阴影之下,见一密度减低的斜行阴影。如有明显之滑脱,可见滑脱椎体之下缘与下部椎体相重叠,呈新月形密度增厚。第5腰椎横突与椎体前缘相重叠。

二、侧位

为两侧椎弓峡部缺损,可在椎弓根的后下方,上下关节突之间,见一斜行骨质密谋减低阴影,其后部高于前部。如缺损为单侧则不容易见到。

如有滑脱则椎体前移,但轻重不等,有整个椎体完全前移者,也有前移甚微者。多数滑脱在1/4~1/3左右。间盘有退行性变者,椎间隙变窄。

(一)测位测量滑脱的方法

自第1骶椎平面之前缘,画一垂直线,该线应通过第5腰椎椎体之前下缘。如第5腰椎向前滑脱,此线将通过该椎体(Ullman线)。

疑有第5腰椎向前滑脱时,可自第5腰椎的后上下缘,及第4腰椎体的后下缘至第1骶椎体的后上缘各连一直线,则两线可以相交或平行。正常时两线相交之角不大于2°,且在第4腰椎下缘以下,如两线平行其距离不大于3mm(Ullman线)。有滑脱时其交点均在第4腰椎下缘以上,根据两线相交角度的大小或平行线距离的远近可将滑脱分为三度(表1)。

表1腰椎滑脱的分度法

滑脱程度相交角度平行距离

轻度3°~10°4~10mm

中度11°~20°10~20mm

重度21°21mm以上

将第1骶椎上缘,分为四等分,正常时第5腰椎椎体与第1骶椎体后缘,形成一连续弧线。有滑脱时则第5腰椎体前移,前移1/4者为1°,2/4者为2°,3/4者为3°,全滑脱者为4°。

(二)侧位片对诊断的鉴别

侧位片能鉴别真性与假性滑脱,前者脊椎的前后径增加;后者无改变,并可见椎间隙变窄,相邻椎体边缘骨质硬化,或唇样增生等退行性病变。

三、斜位片

左右45°斜位像为显示峡部之最好位置,正常椎弓附件形如猎狗,狗嘴表示同侧横突,狗眼表示椎弓根,狗耳为上关节突,狗颈为峡部,狗体为椎板,前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突,狗尾为对侧横突。

如峡部不连,则于颈部可见一带状密度减低阴影,犹如猎狗带一脖套,此即椎弓峡部骨不连,如有滑脱,则上关节突及横突随椎体前移,如砍下之狗头颈。

椎间盘突出症患者如何护理?

一、及时解除疼痛

(一)创伤性疼痛

骨折后妥善保护患部,制动肢体,减轻疼痛。炎症性疼痛应用有效抗生素控制感染,有脓肿时及时切开排脓并冲洗。

(二)急性缺血性疼痛

立即除去导致缺血的原因,如去除一切外固定物及包扎过紧的敷料,解除动脉痉挛,改善组织缺血状况。

(三)恶性肿瘤性疼痛

行手术切除肿瘤,化疗、放疗。

(四)神经性疼痛

针对不同病因行手术、牵引或按摩,并辅以应用消炎药物及理疗,以消除局部组织炎症、水肿,解除神经压迫。

二、对症护理

(一)药物镇痛

非阿片制剂:阿司匹林、对乙酰氟基酚、吲哚美辛等。阿片制剂:吗啡、杜冷丁、芬太尼等。采用预防性用药、定时用药,有效地缓解疼痛。选择合适的给药途径,口服、肌注等。药物治疗新技术:椎管内注射镇痛药,硬膜外麻醉。

(二)技术性镇痛法

理疗:冷疗热疗冰敷,温泉浴,微波,红外线等。针刺疗法:中医针灸。神经外科手术止痛:植入给药泵,神经切除术,神经刺激术。

三、心理干预

使患者感受到被理解、被关怀的温暖。平等的双向交流会产生强大的精神力量,使患者减轻心理负担,正确认识疼痛,提高痛阈。贯彻知情同意原则,了解患者的心态和疑虑,及时与患者开展心理交流。建立良好的人际关系,热情主动地与患者交流,操作熟练,取得患者信任,同情患者,尊重患者。

为患者创造安静舒适的氛围。病房安静、清洁,最好住单人房间,利于患者休息和睡眠,尽量减少病区内的嘈杂音,因为失眠会加重患者的疼痛。看喜爱的电视节目,听轻音乐,转移患者注意力。引导患者过愉快充实丰富的生活,帮助患者制订康复计划。骨折患者病程长,有的还伴有终身的特征,把锻炼原理告诉患者,提高其进行功能锻炼的自觉性。教育和沟通患者的亲朋好友,使其较多地体恤患者处境,使患者保持最佳的心理状态,提高生活质量。

原发性恶性骨肿瘤患者如何护理?

原发性恶性骨肿瘤是来自骨骼系统本身的恶性肿瘤,以骨肉瘤最为多见,多发于股骨下端和胫骨上端。临床表现常为明显的局部症状(疼痛、肿胀及功能受限),继之而来的是全身性的恶病质表现。采取以手术为主的联合治疗方法。该病预后较差,患者身心痛苦。护理主要在于帮助患者减轻躯体疼痛、克服悲观失望情绪、正视现实,使其能配合治疗。常见护理问题包括:焦虑;恐惧;躯体移动障碍;自理缺陷;营养不足;自我形象紊乱;疼痛;有皮肤受损的危险;潜在并发症——伤口大出血;缺乏肿瘤局部护理知识。

颈椎病患者如何护理?

一、发病原因

颈椎病多由颈椎间盘退变、老化及继发性改变,从而刺激或压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起的一系列症状和体征。这与多种因素有关,以致病情错综复杂。颈椎病是50岁以上人群中的常见病。

颈椎位于上颅和胸椎之间,颈椎间盘的结构与腰椎间盘相似。间盘较厚,活动范围较大。其中第1、第2颈椎主要是旋转活动,第3颈椎以下部位前后移动较多,第5、第6颈椎在屈伸活动时前后移动范围最大。颈椎在脊椎中活动度最大,因此其颈间盘、周围韧带受伤机会增加。同时,随着年龄的增长和损伤的积累颈椎间盘也发生退行性变,逐渐老化,弹性减退,脆性增加。如果继续受到损伤,可使椎体的骨膜受牵拉和挤压,而产生损伤后修复反应,形成增生骨赘,骨赘与破裂的椎间盘组织成突出物,压迫邻近的组织。突出物如向外侧突出,可压迫神经根,而产生神经根被压迫或刺激的症状;如突出物向后突出,压迫脊髓可产生脊髓受压症状;如突出物向侧方突出,可刺激交感神经;如压迫椎动脉,可引起椎动脉供血不足症状。此外,青壮年颈椎间盘尚未发生退化时,可因明显的外伤而破裂,发生急性颈椎间盘突出,表现症状与颈椎病相似,但无骨赘增生。

二、护理措施

(一)让患者了解颈椎病的有关知识,提高防病意识,增强治疗信心,掌握康复的方法。观察患者治疗过程中经受心理情绪的变化,调节心理情绪,保持心理健康。

(二)正确有效牵引,解除机械性压迫。注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量,并及时发现牵引过程中的反应,如是否有头晕、恶心、心悸等。由于患者颈部制动,就在减轻局部刺激。正确应用理疗、按摩、药物等综合治疗,以解除病痛。正确指导患者的头颈功能锻炼,坚持颈部的活动锻炼,方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动,指导患者两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。

(三)非手术治疗过程中注意疼痛部位,肢体麻木无力的变化。按时测量体温、脉搏、呼吸、血压。长期卧床的患者,应注意有关卧床并发症的预防与观察。经常用50%的红花酒精按摩患者的骨突部位,如骶骨、尾骨、足跟处、内外踝等。按摩上、下肢肌肉,鼓励患者主动加强各关节活动。

骨髓炎、化脓性关节炎术患者如何护理?

按时测量体温、脉搏、呼吸,一般每4小时1次,通过体温曲线观察发热情况。高热患者应采用药物或物理降温。使用退热剂时应密切观察病情变化,一般应用剂量不宜过大,以防虚脱。

保持固定效果,限制患肢活动以减轻疼痛,并防止病理性骨折和关节畸形。

及时止痛,适当给予必要的镇静剂、镇痛剂。做好心理护理,解除患者对疾病的紧张心理,树立战胜疾病的信心。

使用大量抗生素除了应注意观察药物不良反应外,还要警惕发生双重感染。

局部开窗或钻孔冲洗引流护理,具体包括以下几个方面:

(一)密切观察引流物的质、量及颜色,并及时记录。严格交接班,保持出入量的平衡。

(二)避免冲洗引流管扭曲、受压。输入管的输液瓶应高于患肢60~70cm,引流管宜与一次性负压引流袋相连,并保持负压状态。引流袋位置应低于患肢50cm。

(三)及时更换冲洗液,及时倾倒引流液。严格无菌操作,引流袋每日更换,避免发生逆行感染。

(四)如发现滴入不畅或引流物流出困难,应立即检查是否有血块堵塞或管道受压扭曲,及时排除故障。

(五)冲洗液中抗生素可根据细菌培养和药物敏感试验选用,冲洗时应合理调节滴速,随着冲洗液颜色的变淡逐渐减量,直至引流液变得澄清为止。

长期卧床者,应注意防止肺部感染、褥疮及泌尿道感染。

脊柱骨折患者如何护理?

一、入院时护理

患者入院时,由平车搬移至床上,必须保持脊柱过伸位,以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。

(一)滚转法:平车与床平行,告知患者翻向对侧一人托扶腰背部,动作一致进行。

(二)搬运法:两人同站于患者的一侧,一手托起患者的颈部,一手托扶腰部;另一人托臀部及两下肢,两人动作一致将患者移向床中央。

二、睡眠以及翻身护理

须卧硬板床,平卧时腰部垫一软枕,每4小时翻身一次,仰、俯卧位,尽量不侧卧,不让患者坐起或站起。

翻身方法:由仰卧翻向俯卧位时,两人协同提起腰部软枕移向一侧,对侧相当,患者的胸部及髂部各放一软枕,在床左侧的护士提起软枕,在床右侧的护士扶患者的肩部与臀部,完成翻身动作,然后两人共同提起二枕将患者移向床中央。

由俯卧翻向仰卧时,于对侧相当患者的腰部放一软枕,左手提起胸部所垫之枕,右手提起髂部所垫之枕共同移向床的一侧,进行翻转。

三、稳定性脊柱压缩骨折护理

稳定性脊柱压缩骨折(无关节突骨折,脱臼、棘间韧带未完全撕裂)用矫枉过正的方法,整复骨折,采用功能疗法,急性期卧床休息,疼痛消炎后进行腰背肌功能锻炼2~3个月内不做弯腰动作或负重。

四、不稳定骨折护理

不稳定骨折,胸、腰椎压缩性骨折有棘间韧带完全断裂,同时有关节突骨折,有小关节脱臼交锁,采用过伸法整复,然后用石膏背心固定,石膏干后即可下地行走,2~3个月拆除石膏。

患者受伤后,由于腹后壁血肿的刺激或过伸位的原因,往往引起腹胀,如腹胀严重可用胃肠减压或肛管内排气或服用薄荷水。饮食给予不胀气全流,以后根据病情吃半流或普食。

颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病

围手术期患者的护理要点是什么?

一、术前护理

(一)心理护理

脊髓型颈椎病患者均有不同程度脊髓功能损害表现,加上手术部位的特殊,害怕手术会影响说话、进食,术后效果不满意及疼痛等,容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理反应,故要针对患者出现的心理反应进行护理:

1.向患者及其家属说明手术的必要性。

2.请脊髓型颈椎病治愈的患者现身说法,介绍手术期间无痛,术后疼痛持续时间及止痛方法,使患者有充分心理准备,配合治疗。

3.说明情绪与疾病关系,良好的心理状态会促进机体康复,否则相反。

(二)术前训练

颈椎前路术中要求患者仰卧,颈部处于略过伸位,同时为了暴露椎体,需较长时间将气管拉向切口对侧,术后又要求患者去枕平卧至少一周,因此,为适应术中及术后的变化,一般要求患者术前一周进行气管推移训练,术前3天去枕平卧和训练床上大小便,以防术后发生尿潴留。

二、术后护理

(一)密切观察呼吸情况,保持呼吸道通畅

颈前路手术造成术后呼吸困难的原因:

1.术中牵拉气管、食管引起咽部水肿。

2.颈部术区血肿压迫气管。

3.咽痛、颈部制动影响呼吸道分泌物排出。

4.手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿,造成呼吸肌麻痹,引起中枢性呼吸困难。

因此,术后要严密观察患者呼吸频率、节律及脸色的变化,必要时定时吸出呼吸道分泌物。痰液黏稠、喉头水肿者予雾化吸入,若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时,要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生,即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现象。发现异常要及时报告医生。床边备气管切开包,以便急需时使用。

(二)注意观察伤口敷料及引流液的变化

正常情况下,术后24小时内切口引流液量应少于100mL,若引流液过多,色鲜红,切口敷料渗血多,周围局部隆起,颈部增粗,患者自觉呼吸费力,提示有活动性出血,应及时报告医生,并配合抢救。

(三)防止植骨块脱落

颈椎活动时,在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力,使植骨块移动、脱出,导致手术失败。因此术后要严格限制颈部活动,头两侧置沙袋、翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线,至少2人翻身,1人扶头、肩,另1人扶躯干、四肢,翻身同步进行,侧卧时身体与床成45°,并在肩、背、臀、双下肢垫枕,使患者舒适。

(四)预防护理并发症

因脊髓型颈椎病多发于中老年患者,术后又要求绝对卧床,故要注意其并发症如褥疮、坠积性肺炎、失用性肌萎缩、血栓性静脉炎、泌尿系感染等的发生。对于上述的并发症要有针对性预防措施。特别强调对褥疮的预防,应给予患者睡海绵床或气垫床,并做到勤观察、勤按摩;定时擦洗和更换体位。拆线后指导患者带石膏颈围在床上坐起活动,再逐渐离床活动。

(五)健康教育

健康教育不仅增长患者对疾病的康复知识,而且增进了护患之间沟通,将健康教育贯穿于护理全过程,使患者了解每项治疗、护理措施的目的、作用,以取得患者的积极配合,提高护理质量。对出院患者要做好出院指导:

1.3个月内带石膏颈围保护颈部,避免颈部屈伸和旋转活动。

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