妊娠期心血管疾病
1．妊娠期心脏病
妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病的发病率为l％～4％。
【妊娠对心血管系统的影响】
1．妊娠期随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，胎盘循环建立-母体代谢率增高，内分掰系统也发生许多变化．因此导致母体对氧及循环血液的需求量大大增加，在血容量、血流动力学等方面将发生一系列变化。
孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于妊娠第6周开始，32~34周达高峰，较妊娠前增加30％～45％。此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量的增加，至4～6个月时增加最多，较孕前平均增加30％～50％。心排出量受孕妇体位影响极大，约5％的孕妇可因体位改变而使心排出量减少出现不适．如“仰卧位低血压综合征”。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量的增多，分娩前l～2个月心率平均每分钟约增加10次。对于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的症状甚至发生心力衰竭。
2分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小因而子宫血流减少，且每次宫缩时约有250~500m1的血液被挤人体循环，因此全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24％．同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉压升高。第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏病的孕妇有时因肺循环压力增加。使原来左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。胎儿眙盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止。子宫血窦内约有500m1血突然进入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。
3产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的系列心血管系统变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。
【妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响】1975年以前妊娠台并心脏病以风湿性心脏病最为多见，先天性心脏病次之，再依次为妊娠期高血压疾病性心脏病及贫血性心脏病。近20年随着心血管外科的发展，先天性心脏病有可能获得早期根治或部分纠正．从而使越来越多的先天性心脏病女性能够获得虹娠和分娩的机会。在妊娠合并心脏病中。先天性心脏病已占35％～50％，跃居第一位：随着广谱抗生素的应用，风湿热的减少，风湿性心脏病的发病率连年下降。此外，妊娠期高血压疾病性心柱病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也各占一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较为少见。妊娠合并心脏病的种类及发病率随不同国家及地区的经济发展水平有一定差异，在发达国家及我国经济较发达地区，风湿热已较少见。而发展中国家及我国较贫困的边远地区仍未摆脱风湿热的困扰，风心病合并妊娠者仍较常见。
1先天性心脏病
（1）左向右分流型先天性心脏病
1）房间隔缺损：是最常见的先天性心脏病，约占先心病的20％。对妊娠的影响取决于缺损的大小。一般缺损面积<lcm者多无症状，只在体检时被发现。多能耐受妊娠及分娩。若缺损面积较大，妊娠期及分娩期由于肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心房压力增加、妊娠期体循环阻力下降、分娩期失血、血容量减少等诸多因素，可引起右向左分流出现发绀，极有可能发生心力衰竭。房间隔缺损面积>2cm者．最好在孕前手术矫治后再妊娠。
2）室间隔缺损：可以单独存在也可与其他心脏畸形合并存在。缺损大小及肺动脉压力的改变将直接影响血流动力学变化。对于小型缺损缺损面积≤1cm／m体表面积，若既往无心力衰竭病史，也无其它并发症者。妊娠期发生心力衰竭则较少见.一般能顺利渡过妊娠与分娩。若室间隔缺损较大．常伴有肺动脉高压，妊娠期能发展为打向左分流，出现发绀和心力衰竭．后者妊娠危险性大，孕早期宜行人工流产。
3）动脉导管未闭：是较多见的先天性心脏病。由于儿童期可手术治愈，故妊娠合并动脉导管未闭者并不多见。若较大分流的动脉导管未闭，孕前来行手术矫治者，由于大量动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转而出现发绀并诱发心力衰竭。若孕早期已有肺动脉高压或有右向左分流者，宜终止妊娠。如果末闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常，虹娠期一般无明显症状，可继续妊娠至足月。
（2）右向左分流型先天性心脏病：临床上最常见的有法洛四联症及艾森曼格综合征等。一般多有复杂的心血管畸形．未行手术矫治者很少存活至生育年龄。此类患者常伴有红细胞增多症，对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力极差，妊娠时母体和胎儿死亡率可高达30％～50％。若发绀严重，自然流产率可高达80％。故这类心脏病妇女不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为I～11级者．可在严密观察下继续妊娠。
（3）无分流型先天性心脏病
1）肺动脉口破窄：单纯肺动脉口狭窄者预后一般较好，多数可存活到生育期。轻度狄窄者能渡过妊娠期及分娩期。重度狭窄（瓣口面积减少60％以上）者，由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室负荷，严重时可发生右心衰竭。故严重肺动脉口狭窄者宜手术矫治后再妊娠。
2）主动脉缩窄：虽为常见的先天性心血管异常，但男性多见，故妊娠合并主动脉缩窄者较少见。此病常伴有其它心血管畸形，预后较差，合并妊娠时20％会发生各种并发症，死亡率为35％～9％。围生儿预后也差，胎儿死亡率为10％～20％。轻度主动脉缩窄，心脏代偿功能良好，患者可在严密观察下继续妊娠。中、重度缩窄者即使经手术矫治，也应劝告其避孕或在孕早期终止妊娠。
3）马方（Marfan）综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，常累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，呈瘤样膨出．又称夹层动脉瘤。本病患者妊娠时死亡率为4％～50％，死亡原因多为动脉血管瘤破裂。胎儿死亡率超过10％。患本病的如女应劝其避孕.妊娠后若超声心动图发现主动脉根部直径>40mm时，应劝其终止妊娠。患本病者妊娠时应严格限制活动，控制血压，必要时使用受体阻滞剂以降低心肌收缩力。
2风湿性心脏病
（1）二尖瓣狭窄：最多见．占风湿性心脏病的2/3～3/4。由于妊娠期血容量增加和心率加快，使舒张期左室充盈时间缩短，而本病患者存在血流从左房流人左室时受阻，因此可发生肺淤血和肺水肿。无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄者可以耐受妊娠。二尖瓣狭窄越严重，血流动力学改变越明显，妊娠的危险性越大，肺水肿和心力衰竭的发生率越高，母儿的死亡率越高。尤其在分娩和产后，死亡率更高。因此病变较严重、伴有肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜早期终止。
（2）二尖瓣关闭不全：由于妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，故二尖瓣关闭不全一般情况下能耐受妊娠。
（3）主动脉瓣关闭不全及狭窄：妊娠期外周阻力降低可使主动脉瓣关闭不全者反流减轻.一般可以耐受妊娠。主动脉瓣狭窄可影响妊娠期血流动力学．严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
3妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠湖高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭旨称妊娠期高血压疾病陛心脏病。这是由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等因素所诱发的急性心功能衰竭。妊娠期高血压疾病合并中、重度贫血时更易发生心肌受累。妊娠期高血压疾病性心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除.病情会逐渐缓解.多不遗留器质性心脏病变。
4围生期心肌病是指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病，特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚．常有附壁血栓。确切病因尚不十分清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良及遗传等因素有关。发生于产褥期及产后3个月内者最多，约占80％，产后3个月以后占l0％，妊娠晚期占10％。
目前本病缺乏特异性诊断手段，主要根据病史、症状、体征及辅助榆查，心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润，对鉴别诊断有意义。治疗应在安静休息、增加营养和低盐饮食的基础上，针对心力衰竭给予强心利尿及扩张血管，有栓塞征象可以适当应用肝素。肾素一血管紧张索转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂对本病有效H应坚持长期治疗达两年之久。曾患围生期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者．应避免再次妊娠。
5.心肌炎心肌炎可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。主要认为与病毒感染有关，其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒等原因所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常、心脏普遍性扩大、心电图sT段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助榆查见白细胞增加、血沉加快、C－反应蛋白增加、心肌酶谱增高，发病3周后血清抗体滴度增高4倍等，均有助于心肌炎的诊断。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护F妊娠。心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。柯萨奇B组病毒感染所致的心肌炎，病毒有可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心律失常及心肌损害，但确切发生率还不十分清楚。
【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生妊受限．胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。患心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，以剖宫产终止妊娠者较多。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其它畸形的发生机率较对照组增加5倍。如室问隔缺损、肥厚性心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。
【妊娠合并心脏病的诊断】
妊娠本身可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、踝部浮肿、乏力、心动过速等。心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据：
1妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史．体检、x线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。
2有心功能异常的某些症状．如劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。
3查体可发现有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期或粗糙的3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。
4辅助检查心电图有严重的心律失常．如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、sT段及T波异常改变等；x线检查显示心脏明显扩大，尤其个别心腔大；超声心动图示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。
【心脏病患者心功能分级】
【对心脏病患者妊娠耐受能力的判断】
心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩及产褥期-与心脏病的类型、严重程度、是否手术矫冶、心功能级别、孕期监护及医疗条件等多种因素有关。
1．可以妊娠心脏病变较轻、心功能l～lI级、既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者。
2．不宜妊娠心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心力衰竭．不宜妊娠。年龄在35岁以上、心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。凡属不宜妊娠的患者应在妊娠早期行治疗性人工流产。
【常见并发症】
1．心力衰竭妊娠期血流动力学的变化加重心脏的负担，若心脏病患者原有心功能良好，多数可以渡过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥期。
2．亚急性感染性心内膜炎妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。如不及时控制可诱发心力衰竭。
3．缺氧和发绀妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先心病患者的发绀加重；非发蚶型左至右分流的先心病，可因肺动脉高压及分娩失血等因素而诱发暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。
4．静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液旱高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉血流淤滞者，有时可诱发深部静脉血栓，虽不常见，但栓子一旦脱落，可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死因之一。
【妊娠合并心脏病的防治】
心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询．以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经系统产前检查的心脏病孕产妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率．较经过系统产前检查者高出10倍。
1．妊娠期
