围产期监护方法介绍
围产期对胎儿的监护有多种方法，如脐静脉穿刺术，四维彩超检查等，常见的有胎心监护、胎动计数、胎儿发育及成熟度检测等。
1胎心监护
胎心监护是监测胎儿的一种方法，就是对胎儿心率进行监测，常用在分娩前和分娩时。目的是通过胎心监护仪透过孕妇的腹壁较清楚地记录胎儿心率的变化，通过观察胎儿心率的变化及其与胎动和子宫收缩的关系，来判断胎儿在子宫内健康情况和他对子宫收缩的耐受能力。通常从怀孕36周开始做，每周一次。
2胎动计数
胎动和胎心是判断胎儿宫内安危情况的重要指标。正常胎心率为120～160次/分钟，健康的胎儿在胎动时，胎心率加速＞15次/分钟，持续时间超过15秒，同时每10分钟内应有2次以上胎动。正常情况下，每小时肿动平均3～5次。一般认为胎动次数从减少到消失往往经历数日至1周左右，亦有在较短时间内消失者，胎动消失48～72小时胎儿即死亡，因此观察和记录胎动，尤其在高危妊娠中具有重要的临床意义。
3胎儿生长发育情况监护
①妊娠图：将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线。于每次产前检查，将检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。
②子宫底高度测量：测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关。所以测量子宫底高度可以预测胎儿生长发育。
从孕20～34周，宫底高度平均每周增加约1cm，34周后宫底增加速度转慢，子宫底高度在30cm以上表示胎儿已成熟。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：
胎儿发育指数＝宫底高度（cm）－（月份＋1）×3
计算结果＜－3，表示胎儿发育不良；－3～3之间，表示胎儿发育正常；＞5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。
4胎儿成熟度的检测
①胎龄计算法。临床上可以使用Nesbitt预产期计算法，根据月经史及末次月经日期推算确定孕龄，也可以综合早孕反应、胎动出现的时间以及子宫大小来推算。
②子宫底高度推算法。采用软尺测量耻骨联合上缘到宫底的距离，以示宫底升高的程度，这种方法可受孕发腹壁厚薄、羊水多少和先露高低等因素影响，但方法简便易行，有一定的实用性。日本五十岗等采用下述方程式计算胎儿发育指数：胎儿发育指数=宫底高度（cm）－3×（月份+1）。正常值为－3～＋3，如果胎儿发育指数小于－3，表示胎儿发育不良，如大于＋3，则胎儿有过大可能、双胎或羊水过多等异常现象。
③超声波法。通过“B”型超声诊断仪测量胎头双顶径、股骨长、胸经和腹径等，综合判断以确定胎龄并估计胎儿的成熟度及大小。超声检查无创伤性，可以定期多次检测作动态观察，是一种简便、有效而且可靠的方法，若用“A”型超声仪亦可测量胎头的双顶经。
④羊水分析法。在超声波监测下，可以应用羊膜腔穿刺要，抽取羊水，进行羊水分析，以判断胎儿的成熟度。
卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎儿肺成熟；＜1.5则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），临床上可用泡沫试验代替，如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示L／S≥2。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阳性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值，L／S可能＜2。
肌矸表示肾成熟度，＞2mg/dl表明肾成熟，＜1.5mgdl表明肾未成熟。
胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02～0.04，0.02以下表示胎儿肝脏成熟。
雌三醇羊水中含量与出生体重相关。体重＜2500g时，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎儿体重＞2500g，E3＞1mg/L；如体重＞3000g，含量多在2mg/L以上。
胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度，以0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞＞20％为成熟，＜10％为未成熟，＞50％为过期妊娠。
高危妊娠的监护
本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。
具有下列情况之一者属高危妊娠：年龄＜18岁或＞35岁；有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；妊娠高血压综合征；妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等；妊娠期接触有害物质，如放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物；母儿血型不合；早产或过期妊娠；胎盘及脐带异常；胎位异常；产道异常（包括骨产道及软产道）；多胎妊娠；羊水过多、过少；多年不育经治疗受孕者；曾患或现有生殖器官肿瘤者等。
具有下列情况之一的围产儿，定为高危儿：胎龄不足37周或超过42周；出生体重在2500g以下；小于胎龄儿或大于胎龄儿；胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史，或新生儿期死亡者，或有二个以上胎儿死亡史者；出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分0－4；产时感染；高危产妇所生的新生儿；手术产儿。
早期筛选高危孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对优生优育亦具有重要意义。重点监护包括孕妇和胎儿两个方面，除去上节所述的胎心监护、胎动计数、胎儿发育及成熟度检测之外，还应当进行以下监护：
1胎盘功能监测
为了早期发现隐性胎儿宫内窘迫，对胎儿进行产前宫内监护，以便及时采取措施，使胎儿在良好情况下生长发育，在具备宫外生活能力时娩出。胎盘功能检查实际上包括胎盘、胎儿——胎盘单位功能检查：
①于妊娠晚期，连续多次测得尿雌三醇值＜10mg/日，表示胎盘功能低下；也可以检测孕妇任意尿中雌激素与肌酐的比值，以估计胎盘功能，此值＞15为正常，10～15为警戒值，＜10为危险值。
②测定孕妇血清胎盘生乳素值，如果降至4μg/L以下，提示胎盘功能减退。
③连续测定、动态观察孕妇血清耐热碱性磷酸酶（HSAP）值，并配合其他方法也有实用价值。
④测定孕妇血清产素酶值。如果持续低值，提示胎盘功能减退；每小时5mg/dl为警戒值，每小时2.5mg/dl以下为危险值；此值急剧降低时，表示胎盘有急性功能障碍，需要连续测定动态观察。
⑤催产素激惹试验（OCT）若为阳性（指胎心率晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下），提示胎盘功能减退。
⑥阴道脱落细胞检查。舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜酸性细胞指数占10%以下，致密核少者，提示胎盘功能良好，舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜酸性细胞指数占10%以上，致密核增多者，提示胎盘功能减退。
2胎儿电子监测
根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。
①胎心率监测方法有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口已开并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现多用后者。
由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（FHR）可以有两种基本变化，即基线FHR（BF－HR）及周期性FHR（PFHR）。
BFHR即在无宫缩或宫缩之间记录下的FHR。可从每分钟心搏的次数（bpm）及FHR变异两方面对BFHR加以估计。
FHR的bpm如持续在160次以上或120次以下历时10分钟称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。BFHR有变异即所谓基线摆动，表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。PFHR即与子宫收缩有关的FHR变化。
加速子宫收缩后FHR增加，增加范围大约为15～20bpm，加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但如脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。
减速可分为三种：早期减速。它的发生与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩后即恢复正常，幅度不超过40bpm。早期减速一般认为是胎头受压，脑血流量一时性减少（一般无伤害性）的表现。宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩的关系并不是恒定的。但在出现后，下降迅速，幅度大（60－80bpm），持续时间长，而恢复也迅速。一般认为变异减速系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速。子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心音减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢，晚期减速是胎儿缺氧的表现，它的出现应对胎儿的安危予以高度注意。
②无激惹试验（NST）本试验是以胎动时伴有一时性胎心率加快现象为基础，故又称胎心率加速试验（FHT）。通过本试验观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备功能。试验时，孕妇取半卧位，腹部（胎心音区）放置电子监测器探头，在描记胎心率的同时，孕妇凭自觉在感有胎动时，即报告或手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号，至少连续记录20分钟。一般认为正常至少3次以上胎动伴有胎心率加速超过10bpm；异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。此项试验方法简单、安全，可在门诊进行（如无电子监测亦可用胎心音聆诊法与胎动扪数同时进行记录分析），并可作为催产素激惹试验前的筛选试验。
③催产素激惹试验（OCT）又称收缩激惹试验（CST），其原理为用催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无FHR增快，为阳性。若BFHR有变异或胎动增加后，FHR加快，但FHR无晚期减速，则为阴性。
本试验一般在妊娠28～30周后即可进行。如为阴性，提示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡之虞，可在一周后重复本试验，阳性则提示胎盘功能减退，但因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿E3或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。
3胎儿心电图
胎心的活动情况是胎儿在子宫内情况的反映，因此胎儿心电图检查是较好的胎儿监护之一，测定胎儿心电图有宫内探测及腹壁探测两种，前者必须将探查电极经阴道置入宫腔，直接接触胎头或胎臀，虽所得图形清晰，但须在宫口已扩张，胎膜已破的情况下进行，有引起感染的危险，亦不能在孕期多次测定，故不宜作为孕期监护。腹壁探测将探查电极置于孕妇的腹部，胎儿的心电流通过羊膜腔传至孕妇腹壁。根据R波多次测定可推测胎儿宫内发育情况、胎儿存活情况、胎位、多胎、胎龄、胎盘功能和高危儿，PQRST变化也反映高危儿。胎儿心电图虽有一定诊断价值，但仅是很多监护方法的一种。
4羊膜镜检查
Sahling于1962年首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状，用以判断胎儿宫内情况有一定参考价值。禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。
判断标准正常羊水见透明淡青色或乳白色，透过胎膜可见胎发及飘动的胎脂碎片；胎粪污染时，羊水呈黄色、黄绿色，甚至草绿色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黄绿色或金黄色；胎盘早剥患者羊水可呈血色。
5胎儿头皮末梢血PH测定
分娩期采用的胎儿监护方法、尚不能完全反应胎儿在宫内的真实情况。采取胎儿头皮末梢血测定PH值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35为正常，PH＜7.20提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。
