（8）产后处理分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降。故产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原娟量的l／3，有的患者甚至完全不需要用胰岛素治疗。GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠；空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6周～l2周行OGTT检查，若异常，则可能是产前漏诊的糖尿病，正常者也要每三年检查一次血糖。如再次妊娠60％～70％的患者再次发生GDM。
护理措施：
保持室内环境清洁、空气清新，定时室内通风。病房空气用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，每天2次，保证室内温、温度适宜。保持床单及衣裤清洁、干燥，勤更换。监督病人搞好个人卫生、口腔卫生：温开水抹洗外阴，每天2次。做好大小便后会阴清洁处理。早晚刷牙，保持口腔清洁。皮肤瘙痒者，勿抓伤，遵医嘱可应用局部擦剂止痒。注意保暖，预防上呼吸道感染。产后及早下床活动，以利恶露及时排出。如有会阴切口者，遵医嘱给予0.1%新洁尔灭冲洗外阴，每天2次，垫消毒卫生巾，保持切口干燥，向健侧卧位。如有腹部切口者，应观察伤口有无渗出、红肿等现象，换药应遵守无菌操作制度。产褥期禁止盆浴，禁止性生活。每日测试体温、脉搏、呼吸4次。遵医嘱定期抽血查白血细胞计数。遵医嘱使用抗生素，预防感染。
重点评价：观察感染的好发部位如外阴、阴道、伤口、皮肤、口腔、子宫颈等处有无感染现象。病人是否出现感染的症状和体征，如体温、伤口、恶露情况怎样，白细胞计数水平等。
重点评价：病人对妊娠合并糖尿病的了解情况。病人对胰岛素使用、饮食治疗知识的掌握情况。病人检查尿糖的方法是否正确。
急性阑尾炎
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非妊娠期相同，国内资料为O．5‰～1‰。妊娠各期均可发生急性闹尾炎，但在妊娠前6个月常见，分娩期及产褥期少见。通常认为妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此应掌握妊娠期阑尾炎的特点．早期诊断和及时处理对预后有重要影响。
【妊娠期阑尾位置的变化】妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐连线中外l／3处。随妊娠周数增加，盲肠和阑尾的位置向上、向外、向后移位。妊娠3个月末位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末达髂嵴水平，妊娠8个月末上升至髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。盲肠和阑尾在向上移位的同时，阑尾呈逆时针方向旋转，一部分被增大子宫覆盖。产后10～12日恢复到非妊娠时位置。
【妊娠期阑尾炎特电】妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾的炎症容易扩散，病情发展快，易发生坏死、穿孔及腹膜炎，发生穿fL及继发弥漫性腹膜炎者较非孕期增加1.5～3.5倍。原因有：①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及绀织蛋白溶解能力增强；②增大子宫将腹壁与发炎阑尾分开，使腹壁防卫能力减弱；③子宫妨碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；④妊娠期类固醇激素分泌增多．抑制孕妇的免疫机制，促进炎症发展；⑤炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；⑥妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限眭腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显．体征与实际病变程度不符．容易漏诊而延误治疗时机。
【临床表现及诊断】
在妊娠的不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差别。
1妊娠早期急性阑尾炎症状及体征与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛及消化道症状，包括恶心、呕吐、食欲不振、便秘和腹泻，急性阑尾炎早期体温，常或轻度升高（通常<38℃）；若有明显体温升高（>39℃）或脉率增快，提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎。查体右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张。
2妊娠中、晚期急性阑尾炎与非妊娠期表现不同。常无明显的转移性右下腹痛，腹痛和压痛的位置逐渐上升．甚至可达右肋下肝区。阑尾位于子宫背面时．疼痛町位于右侧腰部。增大子宫将壁层腹膜向前顶起．故压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。妊娠期有生理性白细胞增加，故白细胞计数对诊断帮助不大，但白细胞计数>15×109／L时有诊断意义。也有白细胞升高不明显者。
鉴别诊断：
1．妊娠早期若临床表现典型，诊断多无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转和右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。
2．妊娠中期患急性阑尾炎较多见，应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水、右侧急性肾盂肾炎，右侧输尿管结石、急性胆囊炎相鉴别。
3．妊娠晚期疼痛位于右上腹，应与分娩先兆、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性相鉴别。
4．分娩期急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别。
5．产褥期与产褥感染不易区别。
治疗与护理：
妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术治疗．尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查，有产科指征者可同时行剖宫产。
2．手术要求在妊娠早期，手术要求与末孕时阑尾切除术相同。妊娠中、晚期按以下要求进行：
（1）麻醉：以连续硬膜外麻酢为宜。病情危重合并休克者，以全麻安全。
（2）体位右侧臀部垫高30。～45。或采取左侧卧位，使子宫坠向左侧，便于暴露阑尾，减少术中对子宫的刺激，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。
（3）切口选择：妊娠早期可取麦氏切口．当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口．高度相当于宫体上1／3部位。
（4）术中操作避开子宫找到盲肠及阑尾，在基底部结扎、切除阑尾，内翻缝合。最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿-应于其跗近放置引流管，避免引流物直接与子宫壁接触。
（5）以下情况可先行剖宫产：①术中暴露阑尾困难；②阐尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象：③近预产期或胎儿基本成熟，已具体外生存能力。
（6）随着腹腔镜的迅速发展，妊娠早期可应用腹腔镜诊断和治疗，妊娠晚期应慎用。
2．术后处理
（1）继续抗炎治疗．需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。阑尾炎时厌氧菌感染占75％～90％．应选择针对厌氧菌的抗生素；甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，可以应用。并同时与青霉素、氨苄西林，头孢菌素类等配伍使用。
（2）保胎治疗若继续妊娠，术后3～4日内应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。根据妊娠不同时期．可给予肌注黄体酮、口服维生索E、静脉滴注小剂量硫酸镁、口服沙丁胺醇及利托君等。
妊娠合并急性胆囊炎和胆石病
妊娠期急性胆囊炎和胆石病的发病率仅次于急性阑尾炎，70％急性胆囊炎患者合并胆石病。
【妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响】妊娠期本病发生率并无增加，但妊娠对本病有重要影响：①在体内孕激素的作用下，血液及胆汁内胆固醇浓度增加，胆酸、胆盐的可溶性发生改变，使胆固醇易析出形成结晶；②孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力减弱，胆汁泌积易导致胆固醇沉积形成结石；③雌激素降低胆囊粘膜上皮对钠的调节，使粘膜吸收水分能力下降．影响胆囊浓缩功能。胆囊炎和胆石病可发生于妊娠各个时期，但以妊娠晚期更多见。
妊娠期患急性胆囊炎，其诊断较非妊娠期困难，常致诊、误诊，有发生坏死、穿孔及形成胆汁性腹膜炎的倾向。发热、疼痛有引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险。
【临床表现及诊断】妊娠期急性胆囊炎的表现与非妊娠期基本相同。在夜间或进油腻食物后发作，表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛可向右肩或背部放射，常伴发热、恶心、呕吐。查体右上腹压痛、肌紧张，有时胆囊区深吸气时有触痛反应（Mμrphy征阳性）。部分患者在右肋下缘可触及紧张而有触痛的胆囊。H型超声检查是首选的辅助检查，可见胆囊体积增大、壁厚，大部分患者显示有结石影像。白细胞计数升高但常在妊娠期的正常范围内。肝功能异常表现为丙氨酸氨基转移酶（ALlT）和门冬酸氨基转移酶（AST）轻度升高。
应注意与妊娠期急性脂肪肝、重度妊娠期高血压疾病、胃十二指肠溃疡穿孔、妊娠晚期阑尾炎、急性肠梗阻和急性胰腺炎等相鉴别。
治疗与护理：
1非手术治疗多数主张非手术治疗，大部分患者经治疗后可缓解症状。非手术治疗包括：（1）饮食控制：发作期应禁食水，必要时胃肠减压。缓解期给予低脂肪、低胆固醇饮食。（2）支持疗法：补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
（3）对症治疗：发作期给予解痉、镇痛药物，如阿托品，必要时肌注哌替啶。缓解期给于利胆药物。
（4）抗炎治疗：选用对胎儿影响小的广谱抗生素，如青霉素、氨苄西林、头孢菌素类和甲硝唑（妊娠3个月内慎用）。
2．手术治疗非手术治疗失败，并发胆囊积脓、穿孔及弥漫性腹膜炎者，应尽快手术治疗。妊娠早期手术易导致流产，妊娠中期手术对胎儿无不良影响，妊娠晚期可先行剖宫产术再行胆囊切除术。术后继续抗炎治疗，继续妊娠者给予保胎治疗。妊娠期腹腔镜下行胆囊切除术和十二指肠乳头切开术效果较好，对胎儿及孕妇的影响小．不易诱发早产，有条件的医院可以采用。
妊娠合并肠梗阻
妊娠期肠梗阻较罕见，有时诊断困难，孕妇及胎儿死亡率较高，如处理不及时，后果严重。发病率的统计差别很大，低至1∶66000次妊娠，或高达1∶7000次妊娠；国内资料报道发病率为0.16%，较Morris报道的0.018%明显增高。
【病因】
妊娠本身是否引起肠梗阻，尚无定论。有些作者认为无关，临床观察妊娠期肠梗阻的发病率与非孕期相似。但有人认为有些病例是由于妊娠子宫增大挤压肠袢，使无症状的肠粘连因受压或扭转而形成肠梗阻。亦或因先天性肠系膜根部距离过短，受逐渐增大子宫的推挤时，由于肠管活动度受限，过度牵拉和挤压，亦可使小肠扭转，发生机械性肠梗阻。此外，妊娠期由于穿孔性腹膜炎或肠系膜血管血栓形成引起的麻痹性肠梗阻更罕见。
虽然妊娠期、分娩期和产褥期均可发生肠梗阻，但临床观察证实，妊娠16～20周子宫升入腹腔时，妊娠32～36周胎头降入盆腔时，或产后子宫突然缩复，肠袢急剧移位时，更容易发生肠梗阻。
HalterLinz曾分析妊娠期肠梗阻病例的原因，其中以粘连引起的最多，占65.3%；肠扭转占25.7%；肠套叠占6.0%，恶性肿瘤占3%，此外，妊娠期肠梗阻有52.9%发生于妊娠晚期，8.2%发生于产褥期。
【临床表现】
一、肠梗阻的一般症状和体征腹痛为肠梗阻的主要症状。由于肠内容物通过受阻，引起肠壁平滑肌强烈的收缩和痉挛，产生阵发性的剧烈绞痛。高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃或十二指肠内容物；低位梗阻时，呕吐出现迟而次数少。此外，还可能有排气和排便障碍，多数患者不再排气、排便。发病后仍有多次、少量排气或排便时，常为不完全性肠梗阻。
体征主要为腹胀及腹部压痛，有的可摸到肿块；听诊肠鸣音亢进与阵发性腹痛的出现相一致。
二、妊娠期肠梗阻的临床特点基本上与非孕期肠梗阻相似。但妊娠晚期子宫增大占据腹腔，肠袢移向子宫的后方或两侧，或因产后腹壁松弛，使体征不明显、不典型，应予警惕。
【诊断说明】
1.了解以往炎症病史，对诊断有重要的意义。特别是阑尾炎、宫外孕及其他附件手术史，并注意询问术后有无并发肠粘连的表现。
2.仔细分析以上临床症状与体征，严密观察病情的变化。
3.辅助检查。血常规化验对诊断无特殊价值，白细胞总数及嗜中性白细胞逐渐显著升高时，应想到绞窄性肠梗阻的可能。
X线检查对诊断有很大帮助。腹部X线透视，可见肠管过度胀气及出现液体平面。但妊娠期应尽量避免X线检查，有条件者可行B超检查。
4.注意与妊娠期卵巢囊肿扭转、胎盘早期剥离及其他外科急腹症，如急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症和急性胰腺炎等疾病相鉴别。
【治疗说明】
妊娠期肠梗阻的处理，应根据梗阻性质、类型、程度、部位、全身情况以及妊娠的期限和胎儿的情况等，采取适当的措施。
一、保守观察非绞窄性肠梗阻，应先保守治疗。包括暂禁食、胃肠减压、补液输血、应用抗生素等。对乙状结肠扭转的病程早期，可小心插肛管排气或多次小量灌肠，以使扭转部位肠腔内气体及粪便排出。但有引起流产或早产的可能，应注意防治。
二、手术治疗经保守治疗12～24小时，症状不好转，梗阻未解除者，应采取手术治疗。术中彻底查清绞窄梗阻部位及病变程度，以决定手术方式。
三、产科处理①凡保留妊娠者，应给予安胎治疗；②妊娠早期肠梗阻经保守治疗好转，梗阻解除者，可以继续妊娠。施行肠梗阻手术的病例，往往病情较重，不宜继续妊娠，可择期人工流产；③妊娠中期合并肠梗阻，如无产科指征，不必采取引产手术终止妊娠，但有部分病例发生自然流产；④妊娠晚期往往由于胀大的子宫影响肠梗阻手术的进行，应先行剖宫产术，多数可得到活婴。
