应用呼吸机时，应注意报警系统是否出现高压或低压显示，高压报警多为通气导管系统梗阻，常见于气管内分泌物堵塞或管道扭曲，低压报警多为通气导管泄露，气源不足，常见于气路断开或漏气，应及时处理。
§§§第七节 急腹症的护理
一、概述
急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险。可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同，其临床表现也各异。需急症手术者应积极协助医师完善术前准备，如：备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，纠正水、电解质紊乱，控制感染，防治并发症。诊断未清楚前禁止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死，则应禁止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消除其紧张、恐惧的心理，使之能积极配合治疗和护理。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）疼痛；（3）体液不足；（4）自理缺陷；（5）潜在并发症——出血；（6）潜在并发症——感染；（7）知识缺乏：急腹症相关知识。
二、护理
1．恐惧
【相关因素】
发病急、病情重，从未患过此类病。
疼痛、出血。
诊断未明确，对死亡的恐惧。
环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。
与各种诊疗性检查、手术有关。
【主要表现】
病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助，希望亲人的陪伴。
担心生命受到危险，希望尽快摆脱目前的处境，得到安全、有效、及时的诊治。
活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。
全身颤抖，肌张力增高，易激动，注意力分散。
【护理目标】
能说出恐慌的来源。
病人适应治疗环境。
主诉恐惧感减轻，舒适感增强。
积极配合治疗、护理及各种检查。
【护理措施】
病人入院时热情接待并及时安置床位，立即通知医师为其诊治。
提供安静、整洁、舒适的环境，避免各种不良刺激。
对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，给予帮助。
操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。
加强心理护理，详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治充满信心。
避免在病人面前谈论病情的严重性。
【重点评价】
病人对本病的认识程度和心理承受能力。
恐惧感是否较前有所减轻。
病人能否主动配合治疗和护理。
病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。
2．疼痛
【相关因素】
组织创伤、炎症。
组织缺血、缺氧。
体位不适、局部受压过久。
癌瘤破裂，脏器穿孔、扭转、梗阻。
【主要表现】
主诉疼痛不适。
病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。
活动受限，被动体位，保护性体位。
【护理目标】
病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。
病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。
病人能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。
病人能描述疼痛的部位、性质、程度。
【护理措施】
病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施，如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。
观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。
提供清洁、安静、舒适、安全的环境。
按医嘱使用抗生素，预防和控制感染。
严密观察病情变化，尽早确诊，积极完善术前准备，有异常情况及时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。
【重点评价】
疼痛的转归。
疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。
病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。
3．体液不足
【相关因素】
禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。
脏器破裂出血。
肠梗阻致体内液体重新分布。
液体摄入不足。
【主要表现】
精神萎靡、多汗、脉速、心率快。
皮肤弹性差、脱水貌。
尿量减少、尿色深黄。
呕吐频繁、呕血、黑便。
血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。
护理目标 病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h。
【护理措施】
按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。
记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。
观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。
有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。
注意观察病人皮肤、粘膜情况。
根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进行记录。
【重点评价】
生命体征是否平稳。
有无电解质紊乱。
出入水量是否平衡。
尿量、尿比重是否正常。
4．自理缺陷
【相关因素】
体力和耐力降低。
疼痛和不适。
意识障碍。
【主要表现】
病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或部分不能自理，依赖家属或医护人员协助。
病人不能自己独自翻身、更换体位。
因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。
【护理目标】
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人不出现不活动的并发症，如褥疮、便秘等。
病人在帮助下可以进行活动。
病人能独立进行躯体活动。
病人能恢复到最佳的生活自理水平。
【护理措施】
评估病人自理缺陷的程度。
为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。
协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。
预防病人不活动的并发症：（1）保持肢体功能位置。（2）协助翻身，防止局部受压过久。（3）定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。（4）适当使用气圈、气垫床等保护性措施。（5）鼓励深呼吸，防止肺部并发症。
【重点评价】
卧床期间生活需要是否得到满足。
是否发生不活动的并发症。
自理能力的恢复程度。
5．潜在并发症——出血
【相关因素】
开发性腹部损伤。
腹腔脏器破裂、穿孔。
血管损伤。
【主要表现】
病人烦躁不安、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。
呕血、黑便。
伤口出血。
面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情淡漠等休克先兆。
【护理目标】
出血减少或停止，生命体征平稳。
外伤所致出血得到及时有效的手术治疗。
【护理措施】
严密观察记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医师积极处理。
给予输液、止血、输血治疗，观察止血药物的疗效。
监测病人血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟1次，注意有无突发的剧烈腹痛、腹胀明显加重等异常情况。
尽量减少搬动病人，保持适宜体位，防止窒息或加重休克。
给予氧气吸入，观察病人末梢循环情况。
嘱病人绝对卧床休息，及时清除血迹，减少或消除不良刺激。
同情安慰病人，消除其紧张心理，使其能积极配合治疗和护理。
【重点评价】
止血措施是否安全有效。
出血量是否减少或控制。
生命体征是否平稳，是否发生低血容量性休克。
6．潜在并发症——感染
【相关因素】
开放性损伤。
各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。
各种引流管、手术切口。
【主要表现】
穿刺、注射部位红、肿，甚至有脓性分泌物溢出。
发热，体温高于38.5℃。
伤口红、肿，愈合延期。
口腔炎、泌尿系感染的症状。
【护理目标】
穿刺点、注射部位无红、肿，无分泌物。
伤口按期愈合、拆线。
未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。
感染得以及时治疗。
【护理措施】
接触病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。
为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。
有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。
禁食、发热、持续胃肠减压者，应用生理盐水或朵贝液口腔护理，每天3次，防止口腔炎的发生。
病情许可的情况下，适当进行室内活动，做深呼吸，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。
留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴，每天3次。
加强皮肤护理，多汗者及时擦干汗液、更换衣被，经常变换体位，按摩骨突部位，防止褥疮的发生。
按医嘱使用抗生素。
监测体温，每天3次，发热者应增加测量次数并及时给予降温处理。
加强营养支持治疗，补充足够水分，必要时输注白蛋白、同型血浆，增强病人抗病能力，促进伤口愈合。
【重点评价】
体温有无异常。
各种穿刺点，注射部位、手术切口是否红、肿，有无脓性分泌物流出。
是否有口腔炎、泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛。
§§§第八节 急性腹膜炎的护理
一、概述
腹膜是很薄的浆膜，可分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁层腹膜覆盖腹腔内面，由 体神经 支配，痛觉敏感，定位准确，腹前壁腹膜受刺激可引起腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。脏层腹膜覆盖内脏表面，由植物神经（交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、膨胀、压迫等刺激敏感，疼痛为钝痛，定位差，多局限于脐部。当膈肌部位的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射，可引起肩部的放射痛。
网膜指和胃相连的腹膜结构，包括小网膜和大网膜等。大网膜有丰富血液供应和淋巴管网，活动度大，能移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，局限炎症，修复损伤。
腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜共同围成的不规则的潜在腔隙，在男性是密闭的，在女性经输卵管、子宫、阴道与外界相通。
网膜囊是位于胃和小网膜后的盲囊，经网膜孔与腹膜腔相通。网膜囊上部在平卧时是腹内空隙最低的部位，因此在弥漫性腹膜炎时患者应采用半坐卧式，以防止腹腔内脓液引流入网膜囊，形成该处较隐蔽的脓肿。
腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。正常情况下，腹膜渗出少量浆液（约100～200mL），起润滑和减少脏器间摩擦的作用。急性炎症时腹膜分泌大量渗出液可稀释毒素和减少刺激。其中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织，具有防御功能。腹膜还具有很强的修复和再生能力，所分泌浆液中的纤维蛋白沉积在病灶周围可造成粘连，一方面阻止感染扩散，促进伤口愈合和炎症的局限；另一方面也可引起粘连性肠梗阻。同时由于体液的大量渗出，可导致水、电解质平衡失调。
腹膜有强大的吸收功能，可吸收大量渗液、血液、空气和毒素。腹膜炎时，大量毒素被吸收可引起感染性休克。腹上部腹膜的吸收能力较下部强，故腹部炎症及手术后的病人多采取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减轻腹膜对有害物质的吸收。
腹膜炎分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
原发性腹膜炎较少见。腹腔内无原发性病灶。细菌经血运或淋巴道等途径进入腹腔，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌。儿童多见，机体抵抗力低下时易发生。
继发性腹膜炎最常见。常继发于腹腔内器官穿孔，腹内脏器炎症扩散等。病原菌以大肠杆菌最多见，一般为多细菌性混合性感染，故毒性剧烈。
二、临床表现与诊断
1．临床表现
① 腹痛：疼痛程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。一般为持续、剧烈，病人多不愿改变体位。以原发病灶处蔓延至全腹，往往在原发病灶处较显著。
② 恶心、呕吐：早期常见症状。早期因腹膜刺激，引起反射性恶心、呕吐，吐胃内容物；出现麻痹性肠梗阻时呕吐频繁，吐胆汁或粪样肠内容物。
③ 体温、脉搏：早期体温可正常，以后因毒素吸收常发热和脉搏加快。出现脉率加快而体温反而下降，提示病情恶化。
④ 感染中毒症状：严重时出现全身中毒表现，甚至感染中毒性休克。
⑤ 腹部体征
望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。
触：压痛、肌紧张和反跳痛，即腹膜刺激征。
叩：鼓音，膈下游离气体，肝浊音界缩小或消失，或移动性浊音阳性等。
听：肠鸣音减弱或消失。
⑥ 直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛
2．辅助检查
实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
X线：可见膈下游离气体或肠袢胀气等。
B超：可显示腹腔积液，并有助于原发病诊断。
腹腔穿刺及腹腔灌洗：根据穿刺液或灌洗液检查协助诊断和判断原发病。
应询问相关病史、外伤史及手术史，即往史和目前身体状况。
三、护理
1．主要护理问题
疼痛：与腹膜炎症刺激或手术有关
体液不足：与丢失过多有关
低效性呼吸型态：与腹痛腹胀有关
体温过高：与腹腔内感染、毒素吸收有关
潜在并发症：感染中毒性休克、盆腔脓肿、膈下脓肿
2．一般护理
① 禁食、胃肠减压：可减少消化道内容物继续流入腹腔，减少毒素吸收，改善肠壁血液循环，促进胃肠道功能恢复。
② 半卧位：有利于炎症局限和引流，有利于呼吸和循环。
③ 补液：遵医嘱输血输液，补充热量和营养。
④ 应用抗生素：应用广谱抗生素，或根据细菌药敏试验结果选用抗生素。
⑤ 镇定、止痛、吸氧：诊断不清时暂不用止痛剂，以免掩盖病情。
⑥ 病情观察：定时测量生命体征、尿量及腹部体征变化等。
3．手术后护理
① 卧位：半卧位。
② 禁食和胃肠减压：胃肠功能恢复后可拔除胃管，渐恢复饮食。
③ 补液及营养：维持水电酸碱平衡，补充营养，并应用抗生素。
④ 引流护理：保持引流管固定、通畅，并观察记录引流液情况。
⑤ 严密观察病情
⑥ 其他：及时止痛，早期活动。
§§§第九节 阑尾炎的护理
一、急性阑尾炎
1．概述
急性阑尾炎（acute appendicitis）是最常见的外科急腹症之一，多发生于青年人。
阑尾管腔阻塞系急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因为：①淋巴滤泡明显增生；②粪石；③异物，炎性狭窄，食物残渣，蛔虫，肿瘤等；④阑尾管腔细，开口狭小，系膜短。
细菌入侵造成的阑尾炎，其致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种类型：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎；③坏疽性及穿孔性阑尾炎；④阑尾周围脓肿。
阑尾炎发作分三个阶段：
炎症局限 形成阑尾周围脓肿，以后炎症逐渐被吸收。
炎症扩散 阑尾炎症未及时控制，可发展为弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎或感染性休克等。
炎症消退 单纯性阑尾炎经治疗后，炎症消退，无解剖学上的改变；但化脓性阑尾炎经治疗，炎症消退后可遗留阑尾管腔狭窄，管壁增厚，粘连扭曲，炎症易复发。
2．临床表现
症状 典型表现为转移性右下腹痛，可出现厌食，恶心，呕吐，腹泻或便秘等胃肠道反应及发热，乏力，胃脘部或脐周不适等全身表现。
体征 右下腹固定压痛，通常位于麦氏点；腹膜刺激征包括腹肌紧张，反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等；阑尾脓肿时右下腹可扪及压痛性包块.结肠充气试验（Rovsing征），腰大肌试验，闭孔内肌试验，直肠指诊等可检出阳性体征。
3．检查与诊断
实验室检查 多数病人的血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
影像学检查 阑尾穿孔，腹膜炎时，腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平面.B超，CT扫描有时可发现肿大的阑尾或脓肿。
诊断要点：典型的转移性右下腹痛病史.右下腹部（麦氏点）有固定压痛.血白细胞计数，中性粒细胞比例升高，影像学检查可协助确诊。
4．其他类型
新生儿急性阑尾炎 因临床表现不典型，故早期诊断较困难，穿孔率和死亡率较高.诊断时应认真检查腹部体征.处理原则为早期手术治疗。
