（4）心包填塞：心包填塞是心包腔内有一定量的血液积存，压迫心脏阻碍静脉血架流入心脏及影响收缩期心脏的排血，从而引起严重的循环障碍，钝性或穿透性胸部损伤均可引起心脏及冠状动脉破裂出血，急性的出血挤压心脏如不及时处理，必将在短期内死亡。病人出现面色苍白、烦躁不发、呼吸困难、心搏微弱、心音远而轻、动脉压下降、脉压小、颈静脉怒张、中心静脉压升高等症状。尿量减少，以至无尿，应及时诊断，迅速作心包穿刺，如心包内积血量多，必要时作心包切开引流，同时颖扎出血部位，才能挽救病人生命。
二、护理
1．肋骨骨折病人护理：
①做好心理护理，安慰病人，使莽人消除紧张情绪。局部疼痛可给予止痛药口服或肌肉注射，疼痛剧烈者可用1%普鲁卡因作局封，阻滞骨折处肋间神经，必要时要用胶布条固定胸壁，取阔约6cm的胶布条自下而上，如屋瓦式重叠2~3cm，在病人深呼气末自后向前，自下向上作固定，胶布二端应超越中线。如病人皮肤对胶布过敏或有破损者，用多头胸带包扎胸部。
②多根多处肋骨骨折病员要严密观察呼吸，缺氧明显时给氧气吸入，鼓励病人有效咳嗽排痰，超声雾化吸入每日2次可预防肺部感染并发症。如痰不能自行咳出者，作气管内吸痰，必要时作气管切开。应用抗菌素，防治感染。
③血胸病员如出血量少，需严密观察生命体征变化，对出血量多的休克病人，应密切观察血压、脉搏及胸腔引流量及色泽并作好记录。如有进行性出血；每小时引流超过200mL而连续3小时，应作好剖胸止血术的预备工作。应持续作中心静脉压监测，及时补足失血量。纠正休克。
④损伤性气胸如大于30%的气胸，需按置胸腔闭式引流，严密观察，开放性气胸；立即封闭伤口，在深呼气末用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。
2．胸腔闭式引流护理
① 适应症：外伤性、自发性气胸、血胸、脓胸、胸腔手术后排除胸腔内积液、积气。
② 目的：排气、排液、调整胸腔内负压，维持纵隔的正常位置，促使术后肺脏早期膨胀，防止感染。
③ 水封瓶引流是利用半卧位达到顺位引流及虹吸原理，当肺组织本身扩张及病员的有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，使胸部引流通过水封瓶排气、排液。
④ 水封瓶引流装，有一、二或三瓶等方法目前各国使用的不同装置，其原理基本相似。 通常在手术室里安置闭式引流管，但在某些急诊情况，气胸或急性脓胸时，也可在急诊或病房床旁进行。排气从第二肋间锁骨中线；排液从腋中线第6~8肋间置胸腔引流管。
⑤ 用物准备：1%普鲁卡因注射液，新洁而灭酊棉球消毒手套1副，静脉切开包1个，另备弯盘壹只内盛消毒血管钳2把及剪刀1把、消毒胸腔引流管1根（内径1cm以上的韧性胶管）。消毒水封瓶1只另加负压吸引装置1套。
⑥ 引流管护理：
手术后护送病人回病室时，需用二把血管钳钳夹胸引流管，搬动时动作要轻巧、慎防将引流管拔出而引起开放性气胸。
引流管及引流阍应就算置低于胸腔水平面60~100cm，太短会影响引流，过长则易扭曲增大死腔，影响通气。检查与水封瓶是否密闭，然后开放引流夹。
观察引流管是否通畅；术后初期每30~60分钟就要向水封瓶方向挤压引流管1次，引流管要避免受压、折曲、滑脱、堵塞。水封瓶长玻璃管水柱是否随着呼吸上、下波动，正常3的水柱上下波动约4~6cm，如出现气胸或张力性气胸的早期症状，首先应怀疑引流管补血块堵塞。
维持引流系统密封性，为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下2~3cm并保持直立位。胸壁胸引流管戳口周围要用油纱布严密包盖。如水封瓶打破，应立即夹住引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病人咳嗽，深呼吸以排出进入胸膜腔内的空气；如胸引流管不断排出大量气体时而水封瓶又被打破时，不应夹闭胸管，应立即换一水封瓶，以免造成张力性气胸。如胸引流管接头部滑脱，应立即接上并用胶布固定，助咳排了进入的气体。
病人体位：如术后血压平稳可给予半卧位；使胸腔容积增大，有利于呼吸及引流，并经常鼓励病人咳嗽与深呼吸促使肺膨胀。
如果术后每小时引流持续在200mL以上3次应做好标记，瓶上贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药外且需保持引流管通畅以防血块堵塞引流管，必要时进行开胸止血。正常引流量第一个24小时内约500mL，并记录引流量、色。
如有引流量过多或且泡漏气严重，根据程度应适当减小胸引流瓶吸引负压，以防出血或影响肺泡裂隙的愈合。
气泡的观察：一般在胸部手术后胸膜腔内有积气，肺泡漏气压力大于大气压力时，气体液体可以从长玻璃下端冒出，这属于正常。但在胸腔手术后，胸腔持续引流下且病人能很好的咳嗽，肺膨胀又良好，这种情况应改变，如在术后48小时骨仍有漏气应寻找原因，如有呼吸音降低、心率加速、气急、胸闷应密切观察有无支气管胸腊瘘发生。
预防感染：一切操作应坚持无菌操作，以免把感染带进胸膜腔，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包裹，护理前要洗手，水封瓶内一般要装消毒水500mL。拔管指征；两肺呼吸音清，无漏气，引流量24小时小于50~100mL。胸内虽有积液、积气，但胸引流管已阻塞，经各种处理无法恢复其引流功能。气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音恢复，夹管24小时以上无气急者。拔管后注意点：拔管要观察病人有否呼吸困难，气胸或皮下气肿，要检查引流口密盖情况，是否继续渗液，伤口渗出即时更换敷料。
3．心包填塞护理
护士要熟悉心包填塞的临床表现，如动脉压下降，中心静脉压升高，左房压力降低，尿量明显减少，脉压小，有奇脉；颈静脉怒张，面色苍白、烦躁不安、呼吸困难；心搏微弱，心音远而轻。严惩可出现心脏停搏，应立即进行心肺复苏术。持续心电监护；有心率、心律异常需及时处理，尿量观察需每小时记录1次，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。中心静脉压监测；需定期测定，备好穿刺吸引针及注射器，紧急情况下在病区内作好开胸术前准备工作心脏有活动出血和血块聚积心包腔需手术止血和清除心包腔血块。病人有烦躁不安、缺氧严重时可给面罩吸氧加大氧流量。应严格控制补液和输血的量和速度，必要时需用输液泵控制点速。应禁食和禁水以防急诊手术。
§§§第三节 腹部损伤的护理
一、概述
腹部损伤有闭合伤与开放伤两类，受钝力作用致伤而腹壁完整无损者，称闭合性损伤：受锐器或枪弹致伤者，穿透腹壁，呈现伤口者，称开放性损伤，闭合伤要注意内脏器缶伤的可能，以肝、脾实质性脏器损伤为多见，空腔脏器损伤较为少见；开放性损伤则根据伤口部位，渗出液性质、病人体征来判断损伤程度和所属脏器。以上二种损伤，其体征基本类同，如腹痛及恶心呕吐等为主要表现。按其受伤轻重差别极大，轻者仅有腹部皮肤擦伤或皮下组织挫伤，伴轻微疼痛。而重者有内脏破裂，出现较严重的全身症状；出血病人面色苍白，呼吸急促而困难，脉搏细速，出现休克症状。
遇上车祸、刀伤，或从高处跌下，腹内的重要器官都可能严重受损。腹部是躯干下方三分之二的部分，内有胃、肠、肝、脾、胰、肾、膀胱或子宫等重要器官，血管密集，不论是血管还是内脏受损，都一样危险。
伤口通常可清楚看到，有时内脏甚至从伤口凸出来。伤口若是纵向的，伤者应平直仰卧，双脚用褥垫或衣物稍微垫高。伤口若是横向的，伤者仰卧后，膝部变曲，头和肩部垫高。这两种卧式有助伤口闭合。
二、伤口的护理
轻轻解开伤口周围的衣服。不要向伤口咳嗽、打喷嚏或喘气，以免伤口感染。
用敷料或叠好的清洁布块，盖在伤口上止血。然后用绷带或围布扎好。
给伤者盖上毯子，上肢露在外面。召救护车，但切勿离开伤者太久。
松开伤者头部和腰部的衣物以利于呼吸和血液循环。
不要让伤者饮食，因为送进医院后可能要施行全身麻醉。如果伤者口干，可用水替他润一润嘴唇。
如果伤者不省人事，小心保护其腹部，轻轻把他放置成复原卧式。
如果伤者咳嗽或呕吐，轻按敷料以保护其伤口，防止内脏凸出。如果内脏已经凸出，不要试图推回腹内。
如果伤口是纵向的，使伤者仰卧，用毯子、衣物或其他随手拿到的物件稍微垫高脚部；切勿垫高头部。这种姿势使腹部肌肉绷紧，有利于伤口闭合。
如果伤口横过腹部，使伤者仰卧，将衣物或毯子折起，垫于肩下；膝部弯曲，也用衣物垫在双膝下面。这种姿势可以松弛腹部肌肉，有利于伤口闭合。
三、腹部伤口包扎
轻轻掀开伤口周围的衣物，使伤口露出．以便于护理。切勿向伤口咳嗽、打喷嚏或喘气，因为可能引起感染。切勿用手触及伤口。
在伤口和凸出的内脏上，轻轻盖上大块纱布，最好用附有绷带的消毒敷料。也可用清洁的床单暂作敷料，翻出折叠在里面的一面，盖在伤口上。
用绷带把敷料固定，使之盖住伤口，但不可裹得太紧。绷带的结不要打在伤口附近，以免压及伤处。倘若找不到绷带，也可以用胶布把敷料固定。
给伤者盖上毯子或外衣保暖。上肢露在外面，以便检查伤者的脉搏。要想办法召救护车，但切勿离开伤者太久。安慰伤者，让他知道医护人员正在赶来。
§§§第四节 泌尿系损伤的护理
一、概述
泌尿系损伤包括肾、输尿管、膀胱及尿道的损伤，其中以男性尿道损伤为多见，肾和膀胱次之，最少见的为输尿管损伤。
泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。严重出血可引起休克；血块可阻塞尿路，影响肾功能；血肿和尿外渗可继发感染，严重可引起全身中毒。
二、肾损伤
1．概述
从致病原因上说，肾损伤有因锐器、子弹贯穿或爆炸造成的开放性损伤和体表皮肤完整 的闭合性损伤两类。具体原因可能来自以下几种：直接暴力：如打架、车祸，肾区直接受到暴力的打击、挤压或撞击；间接暴力：如高空坠落，双足或臀部着地，对冲力传递至肾脏，使肾脏或肾蒂损伤；自发破裂：肾脏原有病变，如肾积水、结石或肿瘤等，在轻微的外力下，导致肾破裂；医源性损伤：输尿管插入过深、肾盂造影注入过量造影剂、碎石等。
其中闭合性肾损伤在临床上最为常见，具体有以下类型：肾挫伤：最常见，可形成肾淤斑及包膜下血肿，多可自愈。肾部分裂伤：若被膜完整，可形成肾被膜下血肿；若被膜破裂，可形成尿外渗、周围组织感染。肾完全裂伤 ：引起广泛的肾血肿，破入肾盏引起血尿、尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。肾血管损伤：肾蒂血管损伤比较少见，可为肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂。从高处落下或突然减速所致的肾急剧移位，肾动脉被牵拉，致脆弱的内膜断裂，形成血栓。
2．临床表现与处理
（1）临床表现
① 休克：程度依伤势与失血量而定，在严重损伤时发生。
② 出血与血尿：血尿与损伤程度不一定成比例，肾挫伤，血尿轻，可为镜下血尿；重度肾损伤，可见肉眼血尿；肾蒂损伤，可无血尿。
③ 疼痛：肿块使包膜张力增加、血块阻塞、尿血等进入腹腔均可引起疼痛。
④ 腰腹部肿块：肾周血肿和尿外渗形成肿块，可有触痛及肌强直。
⑤ 发热：损伤后坏死组织吸收以及尿外渗继发感染，可出现发热，甚至全身中毒症状。
（2）辅助检查：尿液检查。泌尿系平片。B超、CT。
（3）心理反应
焦虑和紧张是病人和家属发现血尿后的常见心理反应。血尿的多少与肾损伤的程度密切相关。病人的焦虑、紧张也可随血尿的多少而变化，常对能否保住肾脏而担忧。另外，因肾实质损伤及肾包膜膨胀所致的疼痛，特别是肾绞痛的发生给病人心理造成很大的压力。
（4）处理原则
①紧急处理：严重休克者抗休克，并确定有无合并其他损伤。
②保守治疗：首选，适用于肾挫伤或部分肾裂伤等病人。绝对卧床休息大于2～4周；补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血；预防感染：早期应用抗生素；病情观察：生命体征、肿块大小、尿比色、血常规结果；其他治疗：镇静止痛、止血药物。
③手术治疗：适用于肾破裂、肾蒂断裂大出血、大量尿外渗及开放性肾损伤病人。手术方式有：肾周围引流、肾修补术、肾部分切除、肾切除术。
2．护理
（1）保守治疗期间的护理
① 绝对卧床休息，卧硬板床，严禁坐起及不必要的翻动。卧床期间满足病人日常生活需求，避免长期卧床导致的并发症。
② 密切观察病情：监测生命体征、出血及感染迹象。
③ 药物的应用：止血药物，抗生素、止痛药物等。
（2）手术治疗病人的护理
① 病情观察：观察生命体征、引流量及色、血尿情况；肾全切病人应注意尿量观察。
② 体位及活动：取患侧卧位或半卧位，利于引流，防血肿和感染，修补及部分切除病人，卧床7～14天，避免过早活动引发出血；全切病人应早期下床活动，以减轻腹胀。
③ 伤口及引流管护理。
三、膀胱损伤
1．概述
膀胱损伤分为膀胱挫伤及膀胱破裂。
2．临床表现与处理
（1）临床表现
轻度损伤：腹痛、血尿。
重度损伤：出血与休克；排尿困难及血尿；腹膜刺激症及腹痛。
（2）处理原则
轻度损伤：多采用非手术治疗，应用抗生素预防感染。
重度损伤：合并休克者应抗休克治疗，并尽早采用手术治疗，修补裂口，并行膀胱造瘘引流尿液。
3．护理
① 密切观察生命体征及排尿情况。
② 做好留置尿管的护理：妥善固定；保持通畅；观察、记录尿色、性状、尿量；避免感染；长期置管者应每周更换一次尿管；拔管前应先做膀胱功能训练，拔管后注意排尿情况。
③ 做好膀胱造瘘的护理：保持管道通畅、固定；及时换药，避免感染；长期置管者常规冲洗，注意无菌；每2周更换一次造瘘管，每周更换连接袋；12天后方可拔管，拔管前先行夹管试验，证明尿道排尿通畅，方可拔管，并需训练膀胱肌排尿、储尿功能，避免发生膀胱肌无力。拔管后注意排尿情况。
四、尿道损伤
1．概述
尿道内灼伤、钝性损伤、穿通伤、撕裂伤、切割伤。
2．临床表现与处理：
临场表现为：休克、疼痛、尿道出血、排尿困难与尿潴留、尿外渗。
处理原则为：首先做紧急处理，抗休克。留置尿管或手术引流尿液，修补损伤。
3．护理
病情观察生命体征及排尿情况。做好引流管的观察和护理。合并骨盆骨折的护理。
§§§第五节 脊髓损伤的护理
一、概述
脊髓损伤主要是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。
