加速性肺不张，发生于喷气式战斗机驾驶员，高速飞行产生的高压使小气道关闭，导致肺泡萎陷。片状或弥漫性微小肺不张，见于肺表面活性物质受损的患者。肺表面活性物质覆盖于肺泡内面，降低肺泡表面张力，具有防止肺泡萎陷的作用。早产儿可因肺表面活性物质的缺乏而发生新生儿呼吸窘迫综合征。过度氧疗、严重全身感染（败血症），以及其他多种损伤肺泡衬面的因素，均可导致成人微小肺不张。
（一）症状和诊断
肺不张缓慢发生者，仅产生轻微呼吸困难。中叶综合征患者可完全无症状，但多数患者存在干咳。如果较大区域的肺组织迅速发生不张，患者可出现发绀或苍白，患侧锐痛和极度呼吸困难。如果并发感染，则可出现发热和心率增快；此外，尚可导致严重低血压（休克）。根据患者的症状和体检所见，可疑诊为肺不张。胸部X线检查显示局部肺组织无气体，则可确定诊断。CT或纤维光学支气管镜检查可探查支气管阻塞的原因。
（二）影像学表现
1.一侧肺不张为一侧主支气管完全性阻塞所致，表现为患侧肺野均匀致密、胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管纵隔向患侧移位、同侧膈面升高、对侧可有代偿性肺气肿，甚至可出现纵隔疝。
2.肺叶不张
（1）右肺上叶不张：正位呈扇形或三角形致密影，其尖端指向肺门基底部与胸壁接触，个别萎缩程度较重者则完全紧贴纵隔呈纵隔肿瘤样改变。上肺容积缩小可致胸廓下陷，肋间隙变窄，气管向右侧移位，肺门上提。右中下肺代偿性肺气肿。侧位于气管前后出现边缘较清晰的扇形影。“反S征”为肺门区占位引起右上肺不张时出现的水平裂移位征象。
（2）右肺中叶不张：在后前位表现为右下肺野内带及心右缘旁的上界清楚下界模糊的片状致密影，其上界不超过右侧肺门中部，心右缘模糊。右侧位显示最为清楚，为自肺门向前下方倾斜的带状或尖端指向肺门的三角形致密影。前弓位呈边缘清晰的三角形致密影，基底位于右心缘尖端指向侧胸壁。
（3）左肺上叶不张：后前位片上肺野内中带密度增高，而上肺野之外带和下肺野相对较为透亮，表现为所谓“新月状”的X线征。侧位上整个斜裂向前移位并稍向前弯曲紧贴于胸骨后，形成“垂帘征”，下叶可出现代偿性肺气肿。
（4）下叶肺不张：后前位上呈底向膈面尖端指向肺门的三角形阴影，肺门向下移位。左下肺不张时，左下叶肺不张阴影可与心影重叠，在斜位或过度曝光片上可以显示。侧位上表现为心后三角区密度增高，边缘略凹。
（5）盘状肺不张：盘状肺不张是亚段性肺不张，多见于一侧或两侧肺野底部。这种肺不张大多与该部分肺野呼吸运动障碍、横膈运动减弱有关。多见于一侧或两侧肺底部，膈顶上方，长约2～6cm扁长条形、横行密影，边缘较模糊，在正侧位上都可见到，往往可达胸膜面，但从不穿过叶间裂。
（三）鉴别诊断
中叶肺不张须注意和叶间积液、中叶实变鉴别。叶间积液大多呈椭圆形或梭形，其上下缘有不同程度圆隆突出现象，而中叶实变则体积不缩小，侧位呈三角形，上缘（水平裂）位置不低，因实变多为炎症，故其边缘可因炎症反应而变得模糊，此点与中叶肺不张时周围代偿性肺气肿边缘显得更清楚有区别。
（四）预后
术后患者应采取预防肺不张的各种措施。尽管吸烟者发生肺不张的危险性较高，但如在术前停止吸烟6～8周可降低其危险性。术后，应鼓励患者进行深呼吸，定期咳嗽，尽可能早期活动。借助于呼吸装置和运动有一定的帮助。具有引起长期呼吸变浅的胸廓异常或神经疾病患者，使用机械装置辅助呼吸有一定益处。机器可供给肺脏呼气末持续的压力，从而防止气道塌陷。对突然而广泛的肺不张，其主要的治疗是处理基础疾病。如通过咳嗽或气道吸引不能解除气道阻塞，常可通过支气管镜检查予以解除。对各种感染应采用抗生素治疗。长时间的肺不张患者，由于常常存在顽固性感染，亦常需抗生素治疗。少数患者，反复或持续性感染可导致病变肺组织排出，产生功能障碍和明显出血。如果气道为肿瘤所阻塞，采用外科手术或其他方法减轻阻塞程度可预防肺不张进行性加重和反复发生阻塞性肺炎。
§§§第三节肺结核
肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。
一、临床与病理
基本病理变化是渗出、增殖和变质。渗出性为主的病变表现为浆液性或纤维素肺泡炎。该变化发生在病变早期，或机体免疫力低下，或菌量少却毒力强，或变态反应较强的情况下。若菌量少、毒力较弱，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定免疫力时，病变则以增殖为主的结核性结节肉芽肿为特征。增殖性病变周围也可出现渗出性病变，两者常混合存在。当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。变质为主的病变多由渗出性或增生性病变发展而来，常常于菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应增高或未适当治疗时发生。细菌增殖，病灶可扩大、溶解、液化和形成空洞，并可经血行发生肺内及全身性播散，也可经支气管发生肺内播散。
肺结核的临床表现不一，可无明显症状，或有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促等症状。急性血行播散者，可有高热、寒战、咳嗽、昏睡和神志不清等全身中毒的症状。对肺结核应以临床症状、影像学表现和痰菌为依据进行综合诊断。
二、临床分类
目前以中华结核病学会于1998年制定的新的中国结核病分类为标准。由于其内容较多，因而主要介绍其与影像学密切相关的内容。
1.原发性肺结核（代号：I型）原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核（代号：II型）包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发性肺结核（代号：Ⅲ型）继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。
4.结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5.其他肺外结核（代号：V型）其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
三、影像学表现
1.原发性肺结核原发性肺结核（I型）又名原发综合征，多见于儿童和青少年，少数为成人。
X线表现：原发性肺结核的典型表现有三个X线特征。①原发浸润：肺近胸膜处原发病灶。多位于中上肺野，其他肺野则少见。为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后则边缘略清晰。②淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影。不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到。③肺门、纵隔淋巴结肿大：结核菌沿淋巴管引流至肺门和纵隔淋巴结，引起肺和纵隔淋巴结肿大。表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野，结核性空洞多发生在肺叶尖段。增大的淋巴结有时可压迫支气管，引起相应肺叶的不张。
原发病灶经治疗后易于吸收，少数原发病灶可以干酪样变形成空洞。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，愈合后可残留钙化。当原发病灶吸收后，原发性肺结核则表现为胸内或纵隔内淋巴结结核。淋巴结内部干酪灶可破溃至血管和支气管产生血行或支气管播散。
CT表现：CT扫描可更清晰地发现肺门及纵隔淋巴结增大，显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等。对隆突下淋巴结增大，X线片不易显示，而CT可以清晰显示。同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死。
2.血行播散型肺结核此型为结核菌经血行播散的结核，结核菌的毒力小。根据菌的数量以及机体免疫功能状况等因素，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。
X线表现：①急性血行播散型肺结核又称急性粟粒型肺结核，表现为两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1～2mm，边缘清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。②亚急性血行播散型肺结核：病灶多见于两肺上、中肺野。粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均；病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至部分病灶可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透过度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，也可见胸膜增厚与粘连。③慢性血行播散型肺结核：类似于亚急性血行播散型肺结核表观，大部分病变呈增殖性，纤维索条状影更明显，或者病灶钙化更多见，胸膜增厚和粘连更显著等。同时，随肺纹理增粗紊乱更明显。
CT表现：CT扫描，特别是高分辨力CT因为分辨力提高，可清晰显示粟粒性病灶。尤其对早期急性粟粒型肺结核显示优于胸片，利于确诊。表现为两肺广泛的1～2mm大小的点状阴影，阴影密度均匀，边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关。亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片所见相似。主要表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多，且大于下肺结节。同时对部分病灶的小空洞或钙化、胸膜增厚或钙化等显示更清晰。
3.继发性肺结核继发性肺结核为成人结核中最常见的类型。包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球以及纤维、钙化等多种不同性质的病变。
（1）浸润性肺结核：多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部分，多在肺上叶尖段、后段及下叶背段。
X线表现：多种多样。可以一种为主或多种征象混合并存，主要可见以下8种征象。①局限性斑片阴影：见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧。②大叶性干酪性肺炎：为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，密度中心较高，边缘模糊。③增殖性病变：呈斑点状阴影，边缘清晰，排列成“梅花瓣"或“树芽”状阴影，为结核病的典型表现。④结核球：圆形、椭圆形阴影，大小为0.5～4cm不等，常见2～3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高。内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”。⑤结核性空洞：圆形或椭圆形病灶内，见透亮区。空洞壁薄，内壁一般较规则，有时可呈厚壁不规则空洞。常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流支气管与空洞相通。⑥支气管播散病变：结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧的支气管播散。表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影。⑦硬结钙化：增殖性病灶好转后可有钙盐沉着，病灶呈边缘锐利的高密度影，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状阴影。致密阴影长期无变化，表现结核病痊愈。钙化也可产生在支气管壁或胸膜以及淋巴结内。⑧小叶间隔增厚：表现为索条及网状阴影。
CT表现：CT表现与X线表现相似，但显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间的关系更清晰、客观和准确，从而更易确立诊断和了解病变的转归。例如：①发现病灶内小空洞和小钙化。②准确了解空洞壁的情况，包括厚壁或薄壁空洞，以及内壁是否规则等。③了解结核球形态、密度和轮廓等，从而与肺内其他肿块进行鉴别。尤其增强扫描时，结核球常不强化或表现为边缘环状强化。④CT可显示由空洞或淋巴结结核破溃所致的支气管内膜结核改变，表现支气管内壁黏膜不规则，管壁同心性增厚，局部管腔狭窄或扩张。
（2）慢性纤维空洞性肺结核：属于继发性肺结核晚期类型。肺组织受结核病灶破坏，形成慢性纤维空洞，肺内有多种不同性质的病变，病程达数年或数十年之久。是由于未经彻底治疗，病变恶化，反复进展演变而来。
X线表现：①单侧或双侧肺上中部不规则透亮区。②空洞壁厚，壁周有大量纤维粘连，使洞壁固定而坚硬。③多支引流支气管与空洞相通，呈索条轨道状阴影。④空洞周围有大片渗出和干酪病变，也可见不同程度的钙化。⑤双肺上叶收缩，双肺门上抬，肺纹理紊乱，呈垂柳状。⑥双肺中下叶透过度增加。⑦纵隔变窄，呈滴状心。⑧肋间隙增宽，双膈变平下降，呈桶状胸。⑨胸膜增厚及粘连。⑩常见支气管播散性结核病灶。
CT表现：基本同X线表现。
4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎或单独发生，或与肺部结核病变同时出现。病因为：胸膜下肺结核灶或胸壁结核直接侵犯或为肺结核和肺门纵隔淋巴结结核中结核菌经淋巴管逆流至胸膜所致，也可为结核菌的血行播散，机体变态反应增强，受结核菌与其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。胸膜结核可分为结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎，后者临床多见，常为单侧胸腔渗液。偶尔两侧胸腔渗液，一般为浆液性，偶为血性。
X线及CT检查：均可见不同程度的胸腔积液，慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚。但有时为叶间、肺底积液或包裹性积液，CT诊断更优。
四、诊断和鉴别诊断
肺结核的影像学表现复杂繁多，结合病史、影像学表现的特点以及痰液检查结果，一般不难做出诊断。但不同性质的病变与其他非结核病变有相似之处，应注意鉴别。①结核球与周围型肺癌的鉴别：结核球多数为圆形，边界整齐，无毛刺，少有胸膜凹陷征，内部常有环形、弧形或斑状钙化，周围多有卫星灶。周围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，钙化少见，多有胸膜凹陷征。②结核性空洞与癌性空洞的鉴别：结核性空洞通常空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，空洞周围常有不同性质的结核病灶。癌性空洞由肿瘤发生坏死液化后形成，多为厚壁空洞，常为偏心性，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起。
常规X线胸片可以解决肺结核的大部分诊断问题。CT扫描可以发现胸片难以显示的隐蔽性病灶，对于急性粟粒型肺结核可早于X线片发现。CT可提供结核病灶的细节，有助于鉴别诊断。肺结核治疗后的复查，摄胸片简单、经济，无疑为主要方法。
五、外科治疗
肺结核的外科治疗始于19世纪晚期。20世纪40年代出现有效抗结核药物如链霉素、异菸肼等，对手术指征和手术方法的选择，起了决定性作用。采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。必须明确，外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。
（一）肺切除术
1.适应证
