§§§第一节肺部影像检查概要
胸部疾病种类繁多，胸部又具有良好的自然对比，X线检查和CT检查在胸部的应用很普遍。由于MRI的流空效应，不使用对比剂，心血管也可成像，有助于了解纵隔肿瘤与心脏大血管的关系，MRI检查常用于纵隔肿瘤的定位和定性诊断。肺内空气对超声波的反射强烈，使超声检查对肺部病变的诊断受到限制。超声检查主要用于胸腔积液的诊断、超声导引胸膜下肺内病变穿刺活检和胸腔积液引流。
一、检查技术
（一）X线检查
1.胸部摄影胸部摄影是最常用的胸部疾病检查方法，常规摄影体位如下：
（1）正位：通常为后前位，站立时前胸壁靠片，双臂尽可能内旋，X线自背部射入。不能站立的患者，采用仰卧前后位。
（2）侧位：患侧侧胸壁靠片，两手抱头，X线自健侧射入。
（3）斜位：常用于显示肋骨腋段的骨折。
（4）前弓位立位：主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变。
2.胸部透视方法简单，可多体位观察病变，并可观察膈肌的活动度及心脏的搏动状态等。透视不易发现细微病变，因此仅作为胸部摄片的补充检查。
3.特殊检查高千伏摄影即应用电压不低于120kV，5～7mA的摄影。由于X线穿透力强，可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示清楚，有利于中央型肺癌、纵隔病变及尘肺等的观察。由于DR、CT及MR的应用，高千伏摄影应用已不多。
4.造影检查血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影，用于检查肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良及不明原因的咯血。由于螺旋CT，尤其是多层CT增强扫描的应用，肺部血管造影也已很少应用。
（二）CT检查
1．普通扫描（平扫）不使用对比剂的常规扫描，扫描范围通常是从肺尖至肺底，也可根据定位片所见，进行局部选层扫描。对多数胸部病变，平扫能满足诊断要求。平扫通常使用肺窗观察肺，用纵隔窗（或称软组织窗）观察纵隔。
2．增强扫描通常是在平扫的基础上进行，为经静脉快速注射对比剂后再进行的扫描，仅使用纵隔窗观察。主要用于鉴别病变为血管性或非血管性，明确纵隔病变与心脏大血管的关系，了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等。
3．高分辨力扫描高分辨力CT扫描技术为薄层（1～2mm）扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于观察病灶的微细结构，对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果，常多用肺窗观察，它是常规扫描的一种补充。
4．动态扫描注射对比剂后对某感兴趣区行多次快速扫描，以了解对比剂的浓度变化。主要用于明确血供丰富的病灶或血管性病变。
5．CT灌注成像在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行动态CT扫描，从而获得感兴趣区时间密度曲线，曲线中CT值的变化，可反映组织中碘聚集量随时间的变化而变化，因此可有效地反映局部肺组织血流灌注量的改变。
6．多层面CT扫描系X线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统。多层面CT扫描明显缩短胸部扫描的时间，提高纵轴方向的空间分辨力。多层面CT扫描可对肺部病灶进行多方位观察，且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。
（三）MRI检查
1．检查方式自旋回波（SE）、反转恢复及饱和恢复序列，以自旋回波最为常用。此外，还有减少呼吸运动伪影的呼吸触发相位编码技术、心电门控技术、流动补偿技术、快速自旋回波（FSE）及平面回波（EPI）等技术。常规应用SE～T1WI及FSE～T2WI。
2．扫描断面常规先行横断面成像，必要时行冠状面或矢状面成像。
3．肺血管成像成像技术有时间飞越法和相位对比法两种。时间飞越法是利用流动相关增强效应，相位对比法是利用血流中的相位效应。
（四）超声检查
超声波不能通过含气的肺组织，故难以观察深层肺组织的病变，仅对肺浅表部位某些病变的观察有些意义。临床上超声检查一般不用于对肺部病变的诊断。超声检查对胸腔积液及纵隔肿瘤的诊断有一定作用。
二、影像观察与分析
X线检查的正常影像学表现
1．胸廓正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织、器官（包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和膈肌等）相互重叠的综合投影。
（1）胸壁软组织
①胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影。锁骨上皮肤皱褶为与锁骨上缘平行的3～5mm宽的薄层软组织影，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。
②胸大肌：胸大肌在肌肉发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形致密影。下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶续连。两侧胸大肌影可不对称。
③乳房及乳头：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤续连。乳头在两肺下野相当于第5前肋间处，形成小圆形致密影，多见于年龄较大妇女。也可见于男性，多两侧对称。
（2）骨性胸廓：骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨组成。
①胸椎：正位像上横突可突出于纵隔影之外，与肺门重叠时不要误认为肿大淋巴结。
②肋骨：肋骨后段呈水平向外走行，前段自外上向内下斜行。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。前段肋骨扁薄，不如后段肋骨的影像清晰。第1～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，肋骨前端呈游离状。成人肋软骨常见钙化，表现为不规则的斑片致密影，不要误认为肺内病变。肋骨及肋间隙常被用做胸部病变的定位标志。肋骨有多种先天性变异，如颈肋、叉状肋及肋骨融合。
③胸骨：正位胸片上，胸骨几乎完全与纵隔影重叠，仅胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影。侧位及斜位片上胸骨可以全貌显示。
④锁骨：两侧锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节。两侧胸锁关节应对称，否则为投照位置不正。锁骨内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处，边缘破坏。
⑤肩胛骨：肩胛骨内缘可与肺野外带重叠，勿误为胸膜肥厚。青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折。
（3）胸膜：胸膜菲薄，分包裹肺和叶间的脏层和与胸壁、纵隔及横膈相贴的壁层，两层胸膜之间为潜在的胸膜腔。在胸膜返折处且X线与胸膜走行方向平行时，胸膜可显示为线状致密影。后前位片常见于第2肋骨下缘，表现为与肋骨下缘平行的线形阴影，称伴随阴影。常规胸部正位片多可见水平裂胸膜，表现为从腋部第6肋骨水平向内止于肺门外1cm处的水平线状致密影。侧位片上，斜裂胸膜表现为自后上（第4、5胸椎水平）斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后2～3cm处与膈肌相连；水平裂起自斜裂中点，向前水平走行达前胸壁。
常见的肺叶间裂的变异有奇叶副裂，系肺的发育过程中，奇静脉被包入发育中的右肺芽内，由奇静脉两侧的四层胸膜形成，表现为自右肺尖部向奇静脉方向走行的弧形线状致密影，以小圆点状的奇静脉为终止点，其内侧肺组织即奇叶。
2．肺
（1）肺野：充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野。两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。为便于指明病变部位，通常人为地将两侧肺野分别划分为上、中、下野及内、中、外带。横的划分：分别在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野。纵的划分：分别将两侧肺纵行分为三等分，即将肺部分为内、中、外三带。此外第一肋圈外缘以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。
（2）肺门：肺门影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成。正位胸片上，肺门位于两肺中野内带第2～5前肋间处，左侧比右侧高1～2cm，两侧肺门可分上、下两部。上、下部相交形成一钝的夹角，称肺门角，而相交点称肺门点，右侧显示较清楚。右下肺动脉内侧有含气的中间支气管衬托而轮廓清晰，正常成人的横径不超过15mm。左下肺动脉由于心脏影的遮盖不能见其全貌。侧位胸片上两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，其前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成。
（3）肺纹理：在充满气体的肺野，可见自肺门向外呈放射状分布的树枝状影，称为肺纹理。肺纹理由肺动脉、肺静脉组成，其中主要是肺动脉分支，支气管、淋巴管及少量间质组织也参与肺纹理的形成。在正位胸片上，肺纹理自肺门向肺野中、外带延伸，逐渐变细，至肺野外围几乎不能辨认。下肺野的肺纹理比上肺野的多而粗，右下肺野的肺纹理比左下肺野的多而粗。
（4）肺叶、肺段、肺小叶：肺叶由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三个肺叶，左肺分为上、下两个肺叶。肺叶与肺野的概念不同，肺叶前后重叠。肺叶由2～5个肺段组成，每个肺段有单独的段支气管。肺段常呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围，肺段间没有明确边界。各肺段的名称与其相应的支气管一致。肺段由许多肺小叶组成。肺小叶既是解剖单位又是功能单位。肺小叶由小叶核心、小叶实质和小叶间隔组成。小叶核心主要是小叶肺动脉和细支气管，其管径约1mm左右。小叶实质为小叶核心的外围结构。小叶间隔由疏松结缔组织组成，内有小叶静脉及淋巴管走行。小叶的大小不完全一致，直径约为10～25mm。每个小叶又由3～5个呼吸小叶（又称腺泡）构成。终末细支气管直径约0.6～0.8mm，在腺泡内继续分出1、2、3级呼吸细支气管，然后再分为肺泡管、肺泡囊，最后为肺泡。肺泡壁上有小孔，称为肺泡孔，空气可经肺泡孔相互沟通。呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡为肺的气体交换部分。
①肺叶：胸片上，借显影的叶间胸膜可分辨肺叶，多不能完整地显示肺叶的界限，但结合正侧位胸片常可推断各肺叶的大致位置。
右肺上叶：右肺上叶位于右肺前上部，上缘达肺尖。下缘以横裂与中叶分隔，后缘以斜裂与下叶为界。
右肺中叶：右肺中叶位于右肺前下部，上缘以横裂与上叶为界，下缘以斜裂与下叶分隔，自横裂最外端向内，向下斜行至右膈内侧部，内界直达右心缘，呈三角形。
右肺下叶：右肺下叶位于右肺后下部，以斜裂与上叶及中叶分界。
左肺上叶：左肺上叶相当于右肺上叶和中叶所占据的范围。
左肺下叶：左肺下叶相当于右肺下叶所占据的范围。
正位胸片上，上叶下部与下叶上部重叠，中叶与下叶下部重叠。侧位胸片上，上叶位于前上部，中叶位于前下部，下叶位于后下部，彼此不重叠。
副叶：副叶是由副裂深入肺叶内形成，属于肺分叶的先天变异。奇叶为常见的变异，因奇静脉位置异常，奇静脉与周围的胸膜反折形成奇副裂，分隔右肺上叶内侧部分成为奇叶。奇副裂呈细线状影，自右肺尖部向内、向下走行至肺门上方，终端呈一倒置的逗点状，是奇静脉断面的垂直投影。
②肺段：胸片上不能显示其界限。在病理情况下，单独肺段受累，可见肺段的轮廓。肺段的名称与相应的支气管一致。MRI设备尚未普及，因此进行检查优选的时候，要因地制宜，根据本地区、本单位的实际情况出发，进行优选。
因时而异：疾病的发生发展是有其过程和规律的，比方说大叶性肺炎的充血期，如用X线检查多无异常所见，但应用高分辨力CT多能发现异常。如胸部严重创伤的患者，时间性很强，那么应首选X线检查。对于肺内小结节转移灶的显示，CT有优势。
因病而异：什么疾病选用什么检查这一问题非常重要。比如MRI不能观察慢性支气管炎、肺气肿、气胸、肺粟粒性病变等。CT观察肋骨骨折还不如X线胸片。疑肺门淋巴结肿大可直接选用MRI。行胸腔穿刺引流时，可首选超声检查。对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示，MRI和超声不如X线和CT。MRI在显示纵隔病变与血管性病变，鉴别横膈上、下病变时有明显优势。
因人而异：一般来说，影像学检查的选择原则应该先简单后复杂，先经济后昂贵。由于患者间的经济状况有很大的不同，患者的需求也不一样，各种影像学检查的费用差别也较大，所以在进行检查优选的时候，必须同时考虑患者的经济承受能力。同时，也可在向患者充分说明各种影像成像技术的优势与限度的基础上，让患者选择检查方法。
§§§第二节支气管扩张和肺不张
支气管扩张和肺不张均是由于呼吸道结构受到破坏所致。支气管扩张症患者，其支气管（气管远端的气道）受到破坏。肺不张患者，由于肺内含气量减少，出现部分肺组织收缩。
一、支气管扩张
支气管扩张是指支气管壁受损后发生的不可逆性增粗（扩张）。支气管扩张症不是一种独立的疾病，多种直接或间接影响支气管壁防御功能的疾病均可导致支气管扩张症。支气管扩张症可以呈弥散性，也可仅有一两处病灶。通常情况下，支气管扩张发生于中等大小的支气管，其下更小的支气管则形成瘢痕而闭塞。有时较大的支气管亦可受累，见于过敏性支气管肺曲霉病，后者为机体对曲霉菌产生的过敏反应所致。
正常情况下，支气管壁可分为数层，在气道不同的部位，各层的厚度和成分均有差异。最内层（黏膜）及其下的组织（黏膜下层）所含的细胞，可保护气道和肺组织免受有害物质的损伤。这些细胞包括黏液分泌细胞、纤毛细胞（其表面的纤毛可清除气道内的颗粒物质和黏液），以及其他细胞（参与免疫反应及其他防御机制的细胞）。弹力和肌肉纤维及软骨层等气道结构，具有调节气道口径的作用。血管和淋巴样组织具有气道营养和防御作用。
支气管扩张部位的支气管壁存在慢性炎症而遭到破坏，纤毛细胞受损或消失，黏液分泌增多。此外，支气管壁的正常张力丧失，受累支气管变得更大而松弛，向外突出或形成囊状。黏液分泌增多有利于细菌滋生，常可阻塞支气管，导致感染性分泌物积聚而进一步损害支气管壁。炎症亦可扩展至肺泡，引起支气管肺炎，瘢痕形成，而且具有功能的肺组织减少。严重患者，肺内瘢痕形成和血管减少最终可加重心脏负担。此外，支气管壁的炎症和血管增多又可引起咯血。受累的气道闭塞将导致血氧含量异常降低。
许多病因可导致支气管扩张。最常见的原因为感染（慢性或反复发生的感染）。免疫功能异常可引起支气管结构或纤毛清除黏液功能受损，以及支气管阻塞等机械因素，易致患者感染而发生支气管扩张。少数患者可因吸入有毒物质损害支气管壁而发病。
（一）症状和诊断
