实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫，有核红细胞和网织红细胞明显增高。血红蛋白中几乎全是HbBart"s或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。
【鉴别诊断】
根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时、可作基因诊断。本病须与下列疾病鉴别。
1．缺铁性贫血
轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。
2．传染性肝炎或肝硬化
因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾肿大、黄疸，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疸型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。
二、治疗
本病尚无特效疗法。轻症病例无须治疗。重型病例可采用以下方法。
⒈输血
反复大量输血以维持血红蛋白在120～150g/l左右(称为高量输血)，以后每隔4周1次，每次输血20ml/kg。可改善生长发育，防止骨骼变化，但须防止发生含铁血黄素沉着症，可用去铁敏，每次35～40mg/kg，皮下滴注，每天1次，每周连用6次，长期使用，亦可每次输血时在血中加入500～1ooomg。可同时服用维生素c.
⒉脾切除
可改善贫血，减少输血次数。适应证是：①需输血量日渐增加者；②巨脾引起压迫症状者；③合并脾功能亢进者。
⒊大部脾栓塞疗法
国内有些单位应用大部脾栓塞(pse)治疗重型地中海贫血获得良好效果；脾脏缩小，贫血改善，抗感染能力增强。主要措施是经股动脉插管注入无菌明胶海棉，使50%～80%的脾脏发生栓塞。
⒋基因活化疗法
应用化学药物重新活化y珠蛋白基因，以增加hbf合成，改善β地中海贫血症状。有人应用羟基脲(hydroxyurea)25～50mg/(kg.d)，5～7天为一疗程，也有人用5一氮杂胞苷5-azacyti-dine)2mg/（kg.d)静注共7天。
⒌骨髓移植
有可能根治重型地中海贫血。
⒍其他药物
可适当补充维生素e和叶酸。一般忌用铁剂。
（第三节）小儿再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（简称“再障”），又名全血细胞减少症，是骨髓造血功能衰竭所导致的一种全血减少综合征。在小儿时期比较多见，主要症状是贫血、出血和反复感染；三种血细胞同时减少，无肝脾或淋巴结肿大。根据其临床发病情况、病程、病情、严重程度、血常规、骨髓象和转归等分为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。
一、诊断
再生障碍性贫血根据临床表现和实验室检查对于典型病例诊断并不困难。
1．临床症状
⑴先天性再生障碍性贫血
是一种常染色体隐性遗传疾病，其特点除全血细胞减少外，尚伴有多发性先天畸形。如头小畸形，小眼球，斜视；约3/4的病人有骨骼畸形，以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见，其次为第一掌骨发育不全、尺骨畸形、皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶油斑（café-aulaitspots）耳廓畸形或耳聋。部分病人智力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。家族中有同样患者。
⑵获得性再生障碍性贫血
起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方引起注意。症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气促等。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。
起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起状，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。
2．实验室检查
再生障碍性贫血的实验室检查有如下特点：
⑴血常规：呈全血细胞减少，贫血为正细胞正色素性。急性再生障碍贫血血红蛋白随贫血的进展而降低；网织红细胞计数＜0．01，绝对值＜15×109／升；中性粒细胞绝对值＜0．5×109／升；血小板数＜20×109／升。慢性再生障碍贫血、血红蛋白和红细胞平行下降，多为中度贫血；网织红细胞计数＞O．01，但绝对值低于正常值；白细胞明显减少，淋巴细胞比例上升。
⑵骨髓象：特点为造血细胞减少，脂肪增多。粒红两系细胞均减少，淋巴细胞相对增多；细胞形态大致正常；巨核细胞明显减少。骨髓活检其病理改变为红髓脂肪变，其间可见淋巴细胞、浆细胞、网状细胞。
获得性再生障碍性贫血中对于只有一二种血细胞减少或骨髓中存在残留的生血岛的病例，只凭一次骨髓穿刺很难确诊。相反地若骨髓穿刺不满意，标本中混有较多的血液时，骨髓涂片中细胞也很少，可能误诊为再障，但这种骨髓标本脂肪滴不多，非造血细胞也不增多。以上两种情况都应进行多部位骨髓穿刺，必要时作骨髓活检。
⑶其他：造血细胞培养可见红系祖细胞、粒－单系祖细胞均明显减少；免疫功能检测淋巴细胞值减低；T细胞量减少等。
【辅助检查】
血象变化可出现⒈5～22岁平均约在6～8岁之间，男多于女，常因出血而引起注意。无论有无出血，贫血多为主要表现，红细胞为大细胞正色素性，伴有核细胞和血小板减少。由于病情进展较慢，骨髓的变化与后天性再生障碍性贫血相似。起病时多无骨髓衰竭的改变，甚至可见红系增生和巨幼烃；此后骨髓显示脂肪增多，增生明显低下，仅见分散的生血岛。血红蛋白F多增至5%～15%，也可见G-6PD减低。
染色体检查，数目多无变化，但可见较多的染色体断裂、部分互相易位、环状或多着丝点等畸形。皮肤或纤维细胞培养也有同样变化。约25%患者有肾脏畸形，如马蹄肾或一侧肾缺如。骨髓培养，显示红系与粒系祖细胞增生低下。
【鉴别检查】
主要排除白血病，因小儿白血病常出现全血细胞减少，周围血象若不出现幼稚细胞，则主要靠骨髓穿刺鉴别。对于骨髓增生较好、有脾脏肿大的，应排除恶性淋巴瘤和脾功能亢进，这两类痢疾网织红细胞常增高，多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓。阵发性睡眠性血红蛋白尿症可出现全血减少，反复检尿可出现血红蛋白尿，网织红细胞虽可明显减低，但波动较大。
二、治疗
㈠先天性再生障碍性贫血的治疗：
与一般再障相同。皮质激素与睾丸酮联合应用可使血象好转，骨髓也可出现增生现象。但停药后易复发，必须长期应用小剂量维持。严重贫血时应输浓集的红细胞。根据需要亦可输白细胞或血小板。若有配型相合的供髓者，可做骨髓移植。其5年存活率约50%，较获得性再障高。贫血缓解后，身长、体重、智力也有明显好转。
㈡获得性再生障碍性贫血的治疗：
首先须去除病因，应仔细询问病史，追溯发病前半年内曾服用过何种药物，接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染。立即除去可能引起骨髓损害的病因。
对再障的治疗原则是：①支持疗法，包括输红细胞、血小板和白细胞维持血液功能，发生感染时采用有效的抗生素；②采用雄激素与糖皮质类因醇等刺激骨髓造血功能的药物，促使贫血缓解；③免疫抑制剂；④骨髓移植；⑤冻存胎肝输注法。此外如适应证可考虑作脾切除手术。现将各种疗法简述如下：
⑴支持疗法
要防止外伤引起的出血，适当地进行室外活动。对于粒细胞低于500/mm3的要严格隔离。没有明显感染的病人，切不可用抗生素预防感染，以免发生菌群紊乱和真菌感染。有感染的病人应做血培养，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培养等，以便采用相应的抗生素。杀菌类抗生素优于抑菌性抗生素。
输血应减少到最低限制，因这种病人病程长，多次输血易使病儿对红细胞亚型、白细胞和血小板过敏，而发生严重反应。输血只适用于贫血较重（血红蛋白在6g/dl以下）且有缺氧症状者。最好输浓集的红细胞。出血严重的可考虑输血小板。多次输全血或血小板都可出现抗血小板抗体，使止知的效果减低；此时应做血小板配型，采用组织型相合的血小板。
⑵雄激素
雄激素有刺激红细胞生成的作用，可能是通过刺激肾脏产生更多的红细胞生成素和直接刺激骨髓干细胞使之对红细胞生成素敏感。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。常用的为丙酸睾丸酮（testosteronepropionate）1～2mg/(kg？d)，每天肌注1次，治疗须持续3～6个月。有效率为50～65%。其他如羟甲雄酮1～3mg/(kg？d)，口服；或大力补，每次5mg，每天3次口服；或康力龙，每次1～2mg，每天3次口服。后三种雄激素的优点是男性化的副作用轻，无体液潴留，但疗效稍差，对肝脏的副作用较大，可致肝功能损害，甚至可引起肝细胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干与骨骺的愈合提早，因而使体长的增长受到影响。
治疗有效的病例，先有网织红细胞增高，随这血红蛋白上升，继之白细胞增加，但血小板上升最慢。若服用半年以上仍无上述反应，则可认为无效，应停药.对于轻症病儿疗效最好，但是这类病人有自愈的可能。
⑶肾上腺皮质激素
对骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使症状得到暂时改善。当与雄素合用可减少后者对骨骼生长的副作用，延缓骨骺愈后。小量类固醇可减轻因血小板减少而致的出血症状。强的松10mg/(m2？d)、0.5mg/(kg？d)即可达到以上目的。剂量达大，容易造成免疫抑制，易发生感染。
⑷免疫抑制剂
近年来对急、重症再障应用大剂量甲基强地松龙（HD-MP）、抗胸腺球蛋白（ATG）或抗淋巴球蛋白（ALG）取得可喜成果。①HD-MP即应用甲基强地松龙20mg/kg，一次静脉推注，连续14天后骤然停药；②ATG10mg/kg持续静脉滴注12～18小时，连和5天；③ALG40mg/kg静脉滴注，连用四天。应用ATG或ALG都应与HD-MP合用。
⑸骨髓移植
对于急性、重症病人已成为最有效的方法，对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替髓移植。
⑹环胞霉素A
近年曾报道单独应用此药或与ATG合用对重型难治性再障开辟了新的治疗途径，但应注意其副作用，如对肾功能的损害等，仍需进一步观察。
㈢预后
先天性再生障碍性贫血约有5%～10%的患者最后发展为急性白血病，多为粒单型。伴有明显皮肤改变的多不合并肾脏畸形，但最终可转变为鳞状上皮癌或其他恶性肿瘤。
获得性再生障碍性贫血预后因病因而异。如对氯霉素有特异反应的或由传染性肝炎所致的再障，预后极差，而由氯霉素过量引起的则多能恢复。
高危的指征是发病急，出血严重，血小板＜20000/mm3，粒细胞＜500/mm3，网织红细胞极低或消失；骨髓增生明显低下以淋巴细胞和非造血细胞为主；此类病儿约有50%以上于发病数月内死于葡萄球菌败血症或卡氏肺囊虫等感染或出血。病情进展缓慢，粒细胞与血小板减少不严重，骨髓受累较轻，对雄激素治疗有反应的，预后较好。骨髓移植后长期存活率可达30%～60%。
（第四节）儿童急性淋巴细胞性白血病
急性淋巴细胞性白血病(acutelymphoblasticleukemiaofchildhood，ALL)是最常见的儿童肿瘤性疾病，是指前体B、T或成熟B淋巴细胞发生克隆性异常增殖所致的恶性疾病。白血病细胞起源于骨髓，确诊时骨髓中的正常造血成分通常被白血病细胞所代替，并经血行播散，累及骨髓外组织和器官(如肝脏脾脏、淋巴结等)，引起相应的临床表现。
一、诊断
⒈实验室检查：
⑴外周血象
白细胞的改变是本病的特点白细胞总数可高于100×109/L，约30%在5×109/L以下。低增生性ALL时白细胞数可很低，外周血象类似再生障碍性贫血，三系均降低，也未见幼稚细胞。高增生性时可高至数十万，较多患儿外周血中可见到幼稚细胞未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同多数超过20%，亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。
外周血象红系髓系和巨核系中常有≥2系的异常变化，多数患儿有贫血贫血一般为正细胞正色素性。但严重者其MCV可能增高可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。网织红细胞正常或低下贫血程度轻重不一发病急者贫血程度较轻。血小板大多减少，约25%在正常范围。
少数患儿可因外周血变化不明显或基本正常而被忽略并延误诊断。外周血的异常变化不能作为白血病的诊断依据，当临床怀疑白血病时，需及时作骨髓穿刺涂片以明确诊断。
⑵骨髓象(细胞形态学检查)
骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃、明显活跃或极度活跃，5%～10%的急性白血病骨髓增生低下，称之为低增生性白血病。诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%多超过50%以上，甚至高达90%以上，有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据。此时正常的红系、巨核细胞系粒明显受抑甚至消失。除了白血病细胞明显增生外，有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生，此时抽取骨髓液较为困难，称之为“干抽”现象。ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性，过氧化物酶阴性，非特异性酯酶呈阴性。根据法国美国和英国(FAB)形态学分类，ALL分为L⒈L2L3型90%儿童ALL形态分型为L1细胞形态较小；L3型肿瘤细胞的形态与Burkitt淋巴瘤细胞相似；L2细胞大小不均介于L1和L3之间。仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。
⑶免疫分型
根据单克隆抗体(McAb)对白血病细胞表面分化抗原胞浆免疫球蛋白链的反应，可将ALL分为T、B二大系列。
①T系淋巴细胞型(T-ALL)：约占儿童ALL10%～15%常表达T淋巴细胞分化抗原标志如CD⒈CD⒉CD3、CD4CD5CD7、CD8以及TdT等。临床上可伴有纵隔增宽外周血白细胞计数高。
