（第一节）皮肤内科美容学基础知识
一、美容皮肤内科学的概念
美容皮肤内科学是美容皮肤科学的一个重要组成部分。它着重研究人体皮肤的形态结构、生理功能及病理改变对人体健美的影响，使用传统的皮肤科治疗手段、各种内科治疗手段及一些美容治疗手段，来治疗各种影响人体皮肤健美的常见皮肤疾病，以维护和修复人体皮肤之健美，增进人的身心健康。通常把美容皮肤内科学临床治疗的疾病称之为“损容性皮肤病”。其主要特点为：
1.皮损部位多在面部或暴露部位，直接影响容貌美。
2.皮损常呈多形性。
3.病因复杂，症状易反复。
二、美容皮肤内科疾病的分类
一般地说，在各类皮肤病中都有一些属于损容性皮肤病范围内的疾病。大致可分为色素障碍性皮肤病、皮肤附属器疾病、过敏性或变态反应性疾病、微生物及节肢动物性皮肤病、代谢障碍性皮肤病、遗传性皮肤病、结缔组织病及皮肤老化等八类。
1.色素障碍性皮肤病有雀斑、黄褐斑、瑞尔黑变病、Civatte皮肤异色病、重金属沉着病、颞颧部点状色素斑、白癜风等。
2.皮肤附属器疾病有脂溢性皮炎、寻常性痤疮、酒渣鼻、脱发等。
3.过敏性或变态反应性疾病有：湿疹、接触性皮炎、季节性皮炎、药疹、化妆品皮炎等。
4.微生物及节肢动物性皮肤病有扁平疣、寻常疣、单纯疱疹、带状疱疹、甲真菌病、手（脚）癣、脓疱疮、毛囊炎、毛囊虫病等。
5.代谢障碍性皮肤病有睑黄瘤、褐黄病等。
6.遗传性皮肤病有鱼鳞病、遗传性过敏性皮炎等。
7.结缔组织病有红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。
8.皮肤老化等。
三、美容皮肤内科疾病的美学分析
皮肤是人体最大的感觉器官，同时又是最引人注目的审美器官。健美的皮肤能传递人体的美感信息，使人产生美感。皮肤健美的基本表征应是：肤色微红稍黄，且光泽、平滑、细腻、柔嫩、滋润、充满弹性，以及具有个性特征的体味，从而展示出人体的生命美感。
由于美容皮肤内科疾病使皮肤在形态结构上发生了改变，出现了丘疹、疱疹、结节、脓疱、囊肿、糜烂、溃疡、皲裂、瘢痕等的组织病理学改变，不但不同程度地影响了皮肤正常的防御保护、分泌、吸收、排泄、参与代谢和免疫等生理功能，而且也影响了人体皮肤的审美功能。这无论对患者还是周围社会人群都是一种不良的刺激而破坏其美感。
（一）色素障碍的美学分析
色素障碍是影响皮肤颜色、光泽和滋润等美学表征的重要因素。色素障碍的表现可分为两大类：一类为色素沉着，另一类为色素脱失。前者较正常肤色深，呈黄褐色、褐色、紫色、青灰色或蓝黑色等；后者较正常肤色浅，呈苍白色、黄白色和纯白色。二者均改变了皮肤的明亮度、色相及彩度，与正常皮肤形成了强烈的对比度，在视觉审美过程中破坏了微红稍黄的整体肤色的形式美感。
（二）隆起于皮面的皮损的美学分析
高出皮面的丘疹、结节、脓疱、囊肿等隆起性皮损凸凹不平，形成了病理性的雕刻度，破坏了面部皮肤的光滑、细腻、滋润、柔嫩和均衡匀称的和谐美感。
（三）影响皮肤弹性的皮损的美学分析
皮肤弹性是反映皮肤健美的重要表征之一。富有弹性的皮肤无论是从视觉还是从触觉的角度讲，都能给人一种充满生命活力的无限的美感。它具有动感、质感与起伏度，体现出柔韧、丰满与润泽的丰富内涵。影响皮肤弹性的皮损有各类瘢痕、皮肤硬化症和老化性皮肤等。瘢痕的形成、皮肤的硬化和萎缩都可能使皮肤的弹力纤维发生增生或断裂等改变，使皮肤失去弹性和美感。
（四）皮肤创面的美学分析
各种病因所引起的皮肤糜烂、溃疡、皲裂等创面，不仅导致人们视觉上的恶感，而且传递着人体生命种种病理性信息，破坏人体皮肤的整体美感。
（五）面部和其他暴露部位皮损的美容心理分析
一般来说，各部位皮损的程度与该患者的心理障碍程度之间呈正相关关系，但面部或各暴露部位的皮损程度与心理障碍程度之间却不一定呈正相关。有些患者尽管其面部或暴露部位的皮损比较轻微，也会使该患者产生较大的心理障碍。具有面部或其他暴露部位皮损的女性患者的心理障碍重于男性患者，窗口服务行业及文艺界人士尤为突出，她们往往表现出不同程度的羞愧、自卑、消极、绝望，有的甚至产生精神异常、性格变异、美容心理障碍等，从而直接影响身心健康。
（六）病理性体味的美学分析
当人体皮肤或内在结构与功能发生病理改变时，可释放出不同的体味以传递不同的病理信息。医学审美主体在感知审美对象传递的病理性体味时，可引起大脑边缘系统的嗅觉皮质下中枢的兴奋，并将体味的感觉传递给大脑皮层嗅觉神经进行整合分析，并根据临床审美经验而得出临床审美判断，诸如刺鼻的大蒜味可能是有机磷农药中毒，浓烈的氨味可能是尿毒症的表现等，从而影响嗅觉审美及视觉和触觉的审美偏差。
（第二节）美容皮肤内科的诊断与治疗
在美容皮肤内科临床实践中，正确的诊断及完美的治疗方案是建立在种种美容皮肤内科疾病的病因学、症状学、体征学以及有关实验检查的基础之上的。
一、美容皮肤内科疾病的病因学
由于皮肤组织是人体最外部的一个器官，较内部器官组织而言皮肤承受更多外环境的接触、刺激，同时内部各器官组织生物信息亦在皮肤黏膜表达，所以呈现种种皮肤疾病（包括种种损容性皮肤病）。病因学是诊断学的基础。明确病因，对各种损容性皮肤病的正确诊断以及实现美容治疗特别重要。对美容皮肤内科的病因分析及判断主要来自于医务人员对患者十分详尽的问诊。首先是医务人员对患者爱美心理的要求所持正确态度是理解、诚恳、亲切和热情的帮助，使患者感到诊疗可信赖，愿意告诉医生可能引发美容皮肤病的种种原因。其次问诊病人时，应有系统性，注意患者全身健康状况、既往疾病史及生活史等，还应询问患者有关现症（病）的发生、发展、皮疹如何演变、尤其是化妆及护肤用品情况，以及生活环境、个人嗜好、职业、家族史、经济收入，社会活动等情况。
二、损容性皮肤内科疾病的症状体征学
美容皮肤内科疾病，具有一般皮肤病的常见症状，如瘙痒、疼痛、麻木、感觉异常、皮肤干燥或皮肤油腻等，有的还由于皮肤黏膜形态结构、生理功能或心理功能缺陷所导致的审美心理异常表现。美容皮肤科医生在分析损容性皮肤病患者的症状、体征时，应注意以下关系。
（一）年龄关系
刚出生至幼儿阶段出现的皮肤症状及体征多与先天遗传因素或胚胎发育畸形有关，比如多种色素痣（斑）、各类毛细血管瘤以及毛发、指（趾）甲畸形或缺失。青少年时期，由于第二性征发育和内部性激素水平不平衡，外环境和个人卫生习惯不良，可出现皮脂溢出症、痤疮、毛囊炎、脓疱或结节。青春期是人生最为光辉的年龄段，由于升学、求职、求婚，对形体美有更多的高要求。中年及老年时期，皮肤附件器官开始衰退，始见由于器官功能的不足或皮肤神经营养的障碍而引发的生理及病理改变，如皮肤色泽改变，色素加深或色素减退斑以及皮肤老化、皱纹、老年斑或其他皮肤病。
（二）职业及环境关系
从事某些工种的职业，比如化工、制药、冶炼的人群，身体暴露部位发生各种皮肤病变较从事其他工作人群多。内部器官组织疾病关系，如肝病、肾病、胆囊疾病的患者可以有全身剧烈瘙痒，白癜风患者可伴有甲状腺功能紊乱。内分泌系统对容颜的影响更为明显，如甲状腺功能亢进时引起凸眼、皮肤潮湿、多汗；甲状腺功能低下时皮肤干皱或失去光泽，且常有头发稀疏、干燥和萎黄，肾上腺、胰腺、性腺功能不平衡也引起皮肤诸多症状及体征，这里就不一一赘述了。与遗传过敏素有关的患者总人群的10%-20%对外环境、内环境不适应，无论在人生的任何阶段，他们对各种物质的敏感性增高，发生种种变态反应性皮肤病，且病程反复。
关于美容皮肤内科疾病的体征学，指患者的他觉症状，即各种不同形态的基本损害，包含原发性损害和继发性损害，前者是病变特有的病理过程，如先天性的畸形、缺陷；后者是指瘙抓、感染或治疗、修复后形成的后果。因此，对美容皮肤科医师来说，首先是要从病理学和病理生理学角度对皮损作分析和理解；其次是对种种皮损伤动态观察，比如先天性毛细血管瘤或毛细血管痣，随患儿年龄增长，一部分血管瘤可自愈；外伤后形成瘢痕，经过恰当处理也并非一定要手术或其他治疗。
三、美容皮肤内科疾病的实验室检查
除血、尿常规外，必要时还应作肝肾功能检查。美容皮肤科疾病还应强调以下几种实验室诊断。
1.活体组织检查：活体组织检查的目的是明确诊断或鉴别诊断，对手术或其他物理治疗方案的设计有重要参考意义。
2.皮肤试验：常用的有斑贴试验，皮内试验，对诊断各类型变态反应有一定指导意义。
四、美容皮肤科疾病的心理学诊断
美容心理是指由于皮肤或黏膜形态结构、生理功能或心理有缺陷的患者的心理问题。患者或求美者的心理状态千差万别，多与求医者的性别、年龄、职业、修养、经济状况和社会环境、文化程度等因素有关。一般来说，畸形、缺陷越重，患者精神压力越大，需要医生的热情、坦诚和理解。患者的审美心理有以下诸多类型：
1.单纯美容型
这类病人主要是想在原有基础上增加美感，增加魅力。
2.顺应型
由于从众心理，顺应生活或学习环境而追求时髦。
3.缺陷障碍型
先天或后天的生理缺陷，而产生的自卑感。
4.心理障碍型
自认为病情重、缺陷多，但医生检查无需特殊处理。
5.社会需求型
可能是为谋职、谋出国顺利，为升学，以取得好的第一印象等。
6.婚姻恋爱型
求婚、丧婚、再婚者均可有诸多美容心理需求。
五、美容皮肤科疾病的治疗学
（一）美容皮肤科医师的基本技能要求
美容皮肤科病治疗应建立在正确的临床诊断和必要的实验室检查的基础上，因此，美容皮肤科医师应具备以下方面的知识和技能：
1.美容皮肤科医师首先应是一个有经验的皮肤科医师，能鉴别和正确处理各种常见皮肤病。
2.要树立整体观念。虽然皮肤病的症状、体征只是一个方面的表现，但也常常伴随着躯体的其他病理改变，因此，整体观念对损容性皮肤病的论断和治疗都十分重要。
3.要熟悉和掌握常用药物的性能、剂型、作用。外用药物浓度决定治疗所起不同作用；外用药剂型选择不恰当、可能会加重病情或不愈。比如糜烂、渗出病变以湿敷治疗是最好的选择；相反，涂油膏或水粉剂、糊剂会使病变加剧。
4.要掌握常用护肤品的应用。
5.美容皮肤科医生应是美学医师，应具备一般美学知识和医学美学知识及医学心理学知识。
（二）美容皮肤科的合理用药
1.竞争组织胺受体类药物
经典类的如苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪、赛庚定、去氯羟嗪等，这类制剂对中枢神经系统有不良反应，主要表现为嗜睡、乏力、精力不集中等。20世纪80年代以后相继推出新型制剂，如阿司咪唑为长效H1受体拮抗剂，很少发生嗜睡、口干、头昏等不良反应。以后又有西替利嗪、氯雷他定、曲尼司特等。这类药物使用比较方便，不良反应小。
2.糖皮质激素
这类制剂有较强的抗炎症、抗过敏及免疫抑制作用，应用广泛。长期大剂量使用可致类固醇性肥胖、类固醇性糖尿病、诱发溃疡或溃疡愈合延缓、高血压、电解质紊乱、多毛等不良反应。长期外用高效强效类固醇制剂可致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素改变、皮肤感染等不良反应。口服可供选择的有泼尼松、地塞米松、倍他米松等制剂；局部封闭可选醋酸泼尼松龙、曲安奈德。各种皮质激素对婴幼儿的应用必须严格控制指征，尤其是头面部位。
3.保健类制剂
维生素E、维生素C、维生素A等参与角朊细胞代谢、增强组织氧化还原反应、促成胶原蛋白合成或增强组织抗衰老作用等。维A酸是维生素A的同分异构体，有抑制皮脂分泌、促进上皮分化或抑制角化过程，治疗痤疮及红斑鳞屑类皮肤病有一定疗效。超氧化物歧化酶（SOD）具有抗衰老、抗炎症、抗辐射、预防色素沉着的作用，SOD极易氧化失效，只有在新配霜剂才具治疗活性，微粒缓释可增强SOD的护肤作用。对氨基苯甲酸（PABA）、二氧化钛常配成5%霜剂，有防止紫外线损伤作用；铜、锌微量元素以及甲氧补骨脂素（MOP）参与色素代谢或增强黑素细胞内酪氨酸酶活性，用于治疗色素减退皮肤病；氢醌、壬二酸、曲酸配制为乳霜剂，对色素加深类皮肤病有治疗作用；甘油作为保湿剂对皮肤干燥症有较好的保护作用。
（三）美容皮肤科物理和化学治疗
自20世纪60年代以来，随着高科技的发展各种物理和化学的诊断及治疗技术在美容皮肤科领域里得到迅速的应用，比如应用于皮肤色素性损害、鲜红斑痣、瘢痕、毛细血管扩张症等损容性皮肤病的治疗；冷冻技术用于某皮肤病灶、痣、疣、瘢痕等的治疗；化学脱皮术的应用等。
（第三节）皮肤老化
一、皮肤老化
皮肤和机体其他器官一样，随着年龄不断增加，都逐渐趋向衰老。皮肤老化（skinsenility）的结果，除了使皮肤的生理功能减退外。最重要的是使人的外貌发生了变化。人们往往通过皮肤及头发的一些外在特征，来判断一个人的年龄、身份及地位。“衰老使人体美减色”，因此，衰老的外貌会对人的心理产生负面效应，影响到人的某些社会活动及社会价值。人人都希望保持外貌年轻，青春永驻。预防和延缓皮肤衰老是美容皮肤科学的重要课题。研究延缓皮肤衰老的方法，首先必须探讨皮肤衰老的机制。可以说皮肤是机体的外在屏障，较其他器官更多地受到外源性刺激因素的影响，因此皮肤的衰老是内源性因素和外源性刺激因素共同作用的结果。
二、皮肤的自然老化
随着年龄的增长，皮肤逐渐衰老，不受或较少受到外界刺激因素影响的皮肤主要表现为受内源性因素影响的自然老化，又称自然生理衰老。自然老化的皮肤在外观上表现为皮肤松弛，出现细小的皱纹，同时皮肤干燥、脱屑，脆性增加，修复功能减退，在毛发方面表现为毛发数目减少，形成秃发，且毛发变细，呈灰白色。
在组织学方面，自然老化的皮肤表现为表皮变薄，表皮与真皮结合处变平；角朊细胞增大，一些角朊细胞出现角化不全，细胞轮廓不清；表皮内黑素细胞密度降低。真皮内胶原纤维束变直，交织排列疏松；弹力纤维变细，常断裂，呈碎片状，或纤维细胞皱缩变小；小血管管壁变薄，小动脉弹力纤维变性，垂直毛细血管减少；组织巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞及郎格罕细胞数量减少；皮下脂肪层变薄。
