（第一节）激光美容治疗技术
在了解激光美容治疗技术之前，我们先了解一下激光的一般原理、治疗作用、医用激光器的种类以及美容治疗的一般范围。
一、激光的一般原理
激光的产生，是由于自然界的某些物质（如二氧化碳分子或红宝石的铬离子等）经一定的方式吸收能量后，大部分原子处于高能状态，当受到适度的光子激发就会迅速产生许多相同的光子而在光学谐振腔内振荡，并在瞬息间不断增强这种作用，最后产生大量的一致性的光子流，这就是激光。
激光在本质上也是一种光线，也具有光波的基本规律，但它又具有方向性好、能量集中、亮度高、颜色单纯和相干性好等特殊的物理性能。
激光的生物学效应主要有热效应、压力效应、光化学效应、电磁效应和细胞生物学效应。目前，对于激光的生物效应还有许多理论问题有待进一步探索。
二、激光的治疗作用
1.热作用
大功率激光具有高能量，可产生高热，对组织有破坏作用，根据其照射剂量的不同，可使组织产生红斑、水泡、凝固、碳化、气化等改变。医学上将聚集的激光制成“光刀”，用于切割组织，具有切口整齐干净，出血量极少，视野清晰，治疗部位精确等优越性能。
激光对人体组织的热作用，主要取决于激光的物理参数和组织的生理特性。一般来说，属于红外光和红光范围的激光，热效应明显；属于蓝光、紫光和紫外光范围的激光，热效应相对较强。组织对激光的吸收能力主要与组织本身的性质、含水量和色素等有关。色素较多的组织对激光的吸收能力强、产热多、易被破坏，色素少的组织则相反。有些组织或物质对某种激光有较强的选择性吸收能力，如眼部的角膜和晶状体，对红外线和紫外线激光比较敏感；黑素对光谱的最大吸收峰值在500-600nm处；血红蛋白对光谱的吸收峰值在420nm、542nm和577nm处；波长与上述相近的氩离子激光和倍频钕玻璃激光，可对黑素性皮肤病和血管性皮肤病进行选择性治疗。
2.消炎、止痛作用
小功率激光可增强机体的防御机能，减轻炎症介质的刺激和降低神经的兴奋性。较大功率的脉冲激光，因有强光辐射和瞬间高温作用，还可杀灭细菌、霉菌和病毒。
3.促进组织、细胞再生
小功率激光（如氦-氖激光）可以促进胶原纤维及毛细血管的再生，增强上述细胞的合成代谢，有加速伤口愈合作用，并很少引起异常组织结构的扩散。
4.对机体的调节作用
小功率的氦一氖激光可影响内分泌功能，调整机体的代谢过程，用低功率激光来会聚成光针，在经络穴位上照射，可以产生类似针灸的效果。
三、医用激光器的种类及美容治疗的一般范围
激光器广泛用于工业、国防、医疗等领域。在医疗上应用的激光器，若按其仪器类别来分，有气体激光器、固体激光器、半导体激光器和染料激光器等；按其能量输出方式来分，有连续波激光器、脉冲激光器（脉冲持续时间以毫秒计）、巨脉冲激光器（即Q开关激光器，其脉冲时间以纳秒计）等。
大约20世纪60年代初期，美国的L.Goldman医生最早将激光治疗器械用于皮肤损害的治疗。近年来，激光器被广泛应用于皮肤的微血管性损害、色素性损害、文饰祛除及多种良性皮损的美容治疗中，如Q-S激光器多用于文身和色素性损害；脉冲染料激光器可用于血管性、色素性和增生疤痕性损害；超脉冲二氧化碳激光器用于毛发移植、腭垂切除术和皮肤磨削术；Nd：YAG激光器或二氧化碳激光器还可用于眼睑成形术、眼袋成形术、面部提拉除皱术等常见的美容手术中。还有一类低功率激光器（也称弱激光器），如氦氖激光在美容治疗中也有应用。弱激光器多用于一些辅助治疗中，如促进皮肤创面的愈合或增加局部的血液循环等。
接下来我们再来了解一下激光美容治疗技术在各方面的应用情况。
（一）激光皮肤磨削术
二氧化碳激光，波长10600nm，可被含水量80%以上的皮肤组织吸收。由于它具有减少出血和渗出，使创面较快愈合，以及术野显露好等优点，而较多地应用于人体血管丰富部位的手术。例如，头面部较小的皮肤良性病变切除术、重睑手术和面部除皱术等。连续波激光器也被用来气化组织，如在肥大性酒渣鼻手术中去除皮赘或在日光性唇炎治疗中去除日光损害的病变组织。但在用于磨削术时，由于它的剩余热量极易使靶组织周围的正常皮肤出现瘢痕和色素改变，从而大大限制了它的使用。
由于生物体对脉冲光辐射有选择性吸收的特性，应用脉冲激光系统，可把对病变周围的正常组织的热损伤减少到最低程度。近年来，已开始使用高峰值能量重复脉冲的技术。这种新式的“超脉冲”（ultrapulsed）可控制激光脉冲产生热损伤作用的时间，即使其短于靶组织中热弛阈时间。也就是说，气化病损组织的作用时间将少于使周围的正常组织也被加热所需要的时间。由于激光磨削的效率与发光方式及能量的密度相关，为了尽量减少热损伤效应，应使能量密度超过一定的临界能量值，以使病变组织气化。一种新型的超脉冲激光器，可以产生更高的峰值能量，并且可以在整个脉冲期间保持高峰值。这种激光器适用于皮肤皱纹、增生性或凹陷性皮肤瘢痕和多种良性皮肤病的磨削治疗中，除了皮肤皱纹等日光性和老年性皮损外，皮肤痤疮瘢痕也是激光磨削术的良好适应证。由于这种新的高能量脉冲激光器可以精确地操作和最大限度地减少热损伤，而且术后并发症（如瘢痕、永久性色素沉着等）较其他激光治疗技术更少，所以它也可用于治疗其他一些较难施治而且对美容影响较大的皮肤损害，例如口周和眶周部位的皮肤皱纹等。
在激光皮肤磨削中，一些光损害性皮损可被物理性地去除，削除的部分为表皮全层和不同厚度的真皮部分。同时，在磨削过程中皮肤组织还会出现明显的收缩，这种收缩在创面的愈合过程中将持续存在。因此，激光皮肤磨削术的术后处理十分重要，若术后处理不当或不及时，将会出现较明显的色素沉着。但这种色素沉着经适当治疗和护理之后，绝大多数会在4-6个月之内消退。术后刨面的处理，习惯使用生物合成半透性可减轻炎性症状的敷料，或局部使用抗生素、复方药物性软膏等。
（二）激光在重睑术、眼袋成形术和面部皮肤提拉术中的应用
在面部皱纹去除术中，用高能量脉冲激光器配以灵活的光导纤维内镜可施行组织内浅层肌纤维切断术，或称纤维内镜小切口拉皮除皱技术。新式高能量脉冲式激光器可用其高能量激光束来进行组织的精细切割，同时其良好的热凝固作用又可进行有效的止血，而只产生很少的焦痂。实际操作中常用一个50mm长的聚焦手柄，0.8mm的光导纤维，8-20W、250MJ/脉冲的能量，进行皱纹肌切割和组织粘连的分离。一般潜行剥离可深入4cm左右，分离的层次及其他步骤与常规皱纹切除术基本相同。由于二氧化碳激光具有波长的特点，故很适于做组织的快速无焦痂切割。其优点是：配上柔软的光导纤维系统在面部拉皮除皱手术时，可在内镜直视下进行切割和分离前额皱纹肌、皱眉肌，手术剥离过程中会大大减少不必要的血管、神经及无关组织的损伤，止血也更彻底。前额部激光内镜除皱术一般仅在发际内做3-5个1.5-2.0cm的皮肤切口即可。
使用激光技术施行此类美容手术的优点是：术中血管暴露更清楚，有利于改善术中的止血效果；可促进术后创伤的愈合（术后的水肿、淤斑和疼痛均减轻）；可使病人术后更快的回到日常工作和生活之中。它的缺点是：手术费用较高；术者和助手要进行一些必要的特殊操作和安全防护训练。
近几年，激光已成功地用于眼睑成形术中。据国外临床经验，二氧化碳激光器，YAG（1064nm波长）和KTP（532nm波长的倍频YAG）激光器也都可以用于这类的手术。如果医生具有较丰富的临床经验，也许会在使用激光器进行重睑术和经睑结膜入路行眼袋成形术中发现许多优点。比如，术中止血更加方便可靠，操作更加灵活细腻，术后美容效果更完善等。但术前要严格选择病例和适应证，尽量全面地考虑病人术后的美容效果，如年龄较大者因皮肤较松弛就不适于做眼袋的内入路手术。一般使用参数为10-15W的功率，通过光导纤维手柄产生一个0.6-0.8mm的聚焦光斑，即可用连续波进行切割，同时凝固止血；也可以用5-8W的较低功率、0.01s的脉冲光波在眼睑上进行更轻柔的操作。术中应注意保护角膜和眼球。
（三）激光祛除皮肤色素性损害和皮肤文饰
20世纪60年代初期，L.Goldman等人最早应用激光器来治疗皮肤血管病变。20多年之后，由于P.R.Anderson提出了选择性光热效应理论嘲，而使闪光灯泵浦染料激光器（FPDL）进入了临床应用，并很快在治疗皮肤血管疾患中为医患所接受。
不同颜色的文饰需要用不同波长的激光器来治疗。几乎所有的Q-S系统激光器，都可以有效地祛除蓝/黑色的文饰和色素性皮损，并且术后发生瘢痕或皮肤结构改变的危险性也较小；QSRL（Q-S红宝石激光器，波长为694nm）是绿色激光，对蓝/黑色文饰和色素性皮损有最佳的祛除效果，但由于这种激光同时也极易为正常黑色素细胞所吸收而导致术后色素沉着，这已成为限制其使用的一个因素；Q-SNd：YAG激光在1064nm波长时可有效地治疗蓝/黑色文饰和真皮内的色素细胞异常增生；YAG激光经KTP晶体的倍频，可产生532nm的绿色激光，它可被红色染料很好的吸收，可有效地治疗红色文饰和表皮的红色色素性损害（如日光性色素斑、老年斑、雀斑、口周黑子病等），但在祛除绿色文饰时不太有效；Q-S紫翠绿宝石激光（755nm）和脉冲染料激光器（PLDL，510nm）相配合可以替代QSRL和KTP激光，可用于蓝/黑色、绿色和红色文饰的祛除术中，尤其是对于表皮和真皮的色素性损害效果更好。
（四）激光治疗鲜红斑痣
虽然激光治疗鲜红斑痣的历史可追溯到20世纪60年代初期，但实际上最合适的激光治疗参数一直没有被确立。从假设模型理论分析，必须认识到从模型所测得的结果在数字表达上与临床的病理结果是不一致的，因此目前只能通过模型理论所推测的最适合的激光治疗鲜红斑痣的参数，诸如：
1.应满足最合适的波长。当治疗激光对表皮色素细胞产生最小损伤的同时，又能对最深部位的病变血管产生破坏作用的条件。按照模型理论来推测，最合适的激光的波长为577nm。由于色素细胞对较长波长光的吸收较弱，因此可以说，从577nm到590nm的波长都是可取的。
2.参考光性质的系数，再考虑到照射的透入力，认为最合适的光斑直径应该大于3mm。
3.光照的时间（曝光时间）应足以长至使热量从加热的红细胞传导至血管壁外层。在这一点上有一个无法解释的问题是毛细血管壁本身的光吸收系数，以及由于管壁直接吸收激光而引起的管壁温度升高量的多少。另外，从临床角度看，激光照射时不应该撕裂毛细血管壁，因为这样对于消除鲜红斑痣的外观形象并无效果，而且易于产生皮肤紫癜。据理论推测，这个光照射时间参数应该在长于0.1ms而短于10ms之间。
鲜红斑痣的激光治疗只是该病的多种疗法之一，其治疗效果仍在不断改善中。目前还不清楚，在各种不同的病变情况下，何种波长为标准参数；还没有一个明确的血液动力学标准来解释，在怎样的物理学参数条件下，毛细血管才会发生栓塞。据笔者体会，在临床上应着重关注四个治疗物理参数：第一个参数是激光的波长或颜色，尤其是氩离子激光（488-515nm），倍频Nd：YAG激光（KTP激光是532nm），脉冲染料激光（通常为577nm或585nm）、连续波染料激光（577nm）和铜蒸汽离子激光（578nm）；第二个参数是光照射时间，这一时间是由激光脉冲的宽度（例如脉冲染料激光和通过某种光扫描系统控制的连续波激光器）和光的速率（指光扫描经过皮肤的速度）所控制的；第三个参数是光密度，即指光在每一单位皮肤部位的照射量，它是指激光能量在光斑所包含部位的平均量；第四个参数是激光光斑直径。同时，还应关注一些特别相关的物理参数，如温度升高对皮肤的生理学作用等。目前从理论上分析，在鲜红斑痣的治疗中较理想的激光参数是577-590nm波长；照射时间应长于0.1ms，但短于10ms；3mm或大于3mm的激光光斑直径。
（五）激光治疗瘢痕
肥大性瘢痕和瘢痕疙瘩，都是由于皮肤结缔组织对刨伤的反应超过正常范围的表现。而这些瘢痕出现色素增多的概率较高，对美容的影响也大。已有多种方法可用来治疗此类瘢痕，如瘢痕内注射疗法、冷冻疗法、放射疗法、压迫疗法、硅胶膜疗法和切除疗法等。但所有这些疗法都有一定的复发率，有时甚至会使瘢痕变得更大。而用普通激光、Ar+激光和Nd：YAG激光对瘢痕进行切削是一种有效的方法，但术后2年内常易复发。最近有人用585nm波长的闪光灯泵浦染料激光（FPPDL），进行瘢痕的治疗取得了较好的远期效果。在用585nmFPPDL（闪光灯泵浦脉冲染料激光器）进行瘢痕治疗中，当设置脉冲宽度为450μs时，可被瘢痕体中富含血红蛋白的组织结构特异性的吸收。
用激光治疗瘢痕，术中不需要麻醉，但应注意几点：
1.使用FPPDL激光疗效较好（585nm波长，450μs脉宽）。
2.能量密度设置为6.0-7.5J/cm2较为合适。
3.光斑直径设置为5-7mm。
4.多用单个、不重复的脉冲波。
5.每次治疗的间隔时间最好为6-8周。
（六）激光治疗毛细血管扩张症
