当各种创伤如烧伤、冻伤、暴力作用于人体皮肤造成深度皮肤损害，大部分皮肤生发层丧失，创面的愈合需依赖肉芽组织增生，其转归即形成瘢痕。肉芽组织早期的主要成分为成纤维细胞，可合成胶原纤维。研究发现增生瘢痕，瘢痕疙瘩中成纤维细胞增殖，合成活性明显升高，生成大量排列混乱的胶原纤维。
肉芽组织具有活跃的收缩特性。常导致创面挛缩，形成挛缩性瘢痕，可破坏容貌和妨碍运动功能。
影响瘢痕增生的常见因素有如下几种：
1.感染：皮肤创面若反复感染，长期处于炎症状态，常刺激肉芽组织增生，形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。
2.皮肤色素：瘢痕疙瘩在黑人中的发病率为白人的9倍，而人体色素集中的部位易发生瘢痕疙瘩，说明色素与肉芽增生有一定关系。
3.伤口张力：伤口张力大时可刺激纤维增生，下颏、胸骨前、三角肌、上背部，各关节等处因皮肤张力大、活动多，成为增生性瘢痕好发部位。张力较大的皮肤缝合伤口也易发生。
4.年龄：青少年因为组织生长旺盛，创伤反应较老年人强，有瘢痕增生倾向。
【临床表现】
瘢痕在临床上可分为以下几种情况：
1.增生性瘢痕：多见于深II。皮肤损害自行愈合后，早期瘢痕表面毛细血管扩张，潮红色，逐形成“蟹足”样浸润。呈粉红色或紫红色，无弹性，早期有痒痛症状，后期形成厚硬的结节肿块。
2.瘢痕疙瘩：由于手术后复发率高，瘢痕疙瘩治疗存在一定的困难，需结合其他治疗如术后浅层放疗、注射去炎松类药物和压力疗法方可取得较好的疗效。
3.挛缩性瘢痕：多见于深度皮肤损害自行愈合者。由于瘢痕收缩牵拉周围组织，导致睑外翻、唇外翻、颏胸粘连及各关节屈曲畸形。时间长后可影响肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼发育，尤其在青少年可影响其正常生长发育。
【治疗】
瘢痕的治疗分手术治疗与非手术治疗两种。
1.手术治疗可根据不同情况而采用手术治疗。
（1）增生性瘢痕：适用于有功能障碍或损害容貌者，手术时机须待瘢痕软化稳定后，切除瘢痕，充分松解，不能直接缝合者可选用全厚植皮或皮瓣修复创面，或术前应用皮肤扩张术。当瘢痕范围广、皮源缺乏时，可只切开或切除部分瘢痕，一般情况下当张力减小后，其余瘢痕可逐渐软化。
（2）瘢痕疙瘩：由于手术后复发率高，瘢痕疙瘩治疗存在一定的困难，需结合其他治疗，如术后浅层放疗、注射去炎松类药物和压力疗法方可取得较好的疗效。
（3）挛缩性瘢痕：手术要彻底解除挛缩，术后还可行牵引辅助。对于挛缩松解后形成的创面可用中厚皮片或皮瓣覆盖。
2.非手术治疗主要有以下几种方法：
（1）压力疗法：是一种古老而有效的方法。在压力的持续作用下，受压瘢痕组织血循环减少，组织缺氧，成纤维细胞减少，胶原纤维排列规则，瘢痕变薄，生长得到抑制。压力疗法应在创面愈合时即实施，需坚持数月到1年。
（2）瘢痕内注射曲安西龙（去炎松，triamcinolone）：它是一种强有力的糖皮质类激素，为目前使用广泛而较为有效的一种药物。作用机制尚不完全清楚，对瘢痕增生、瘢痕疙瘩有预防、治疗的作用。
（3）放射疗法：X线及放射性核素，由于能破坏瘢痕细胞，使其停止增殖、退变，合成胶原纤维功能受损，可抑制瘢痕的生长。
【审美评价】
由于凹凸不平、厚硬、色泽潮红或暗红又痛又痒的瘢痕取代了正常的皮肤，无论是患者本身，还是周围人群从心理上都会产生一种不悦的审美感受。尤其面部瘢痕的患者可能产生性情压抑、自卑，甚至厌世的不良心理，且瘢痕挛缩常导致畸形和功能障碍，多表现出迫切的求治愿望。皮肤美容医师应给予深切的同情，帮助其解除心理障碍，向其解释清楚治疗方案，要求积极配合，以取得最佳的治疗效果。
（第六节）皮肤美容外科常用手术
一、皮肤赘生物切除术
所谓皮肤赘生物，是指高出皮面的各种异常的新生物，如各种皮肤肿瘤及有关皮肤疾患，也常被称之为皮肤新生物。
对各种皮肤赘生物进行手术切除，并利用各种方法修补其创面，使之恢复局部正常形态和功能的操作技术叫做皮肤赘生物切除术，也称皮肤新生物切除术。对于人体表面，尤其对头面部以及其他暴露部位的赘生物进行手术切除后，不仅可根治病灶，而且具有美容效果。
（一）皮肤赘生物的分类及其不同手术方法
根据国内学者杨希惠的临床分析，可按皮肤赘生物的不同性质和大小分类。
1.按皮肤赘生物的不同性质分类可分为良性和恶性两类。
1）良性：仅切除赘生物或刮除皮损。
2）恶性：除切除赘生物外，周围要多切5-10mm的皮肤（有条件做冰冻切片的医院，可在切片指导下决定切除的范围）。
2.按皮肤赞生物的大小分类可分以下几类：
1）赘生物直径在0.5cm以内为小赘生物，切除后一般可直接缝合。
2）赘生物直径在0.6-1.0cm为中赘生物，切除后经过周围皮瓣剥离，减张缝合等技术处理，缝合并不难。
3）赘生物直径在1.1-3.0cm为大赘生物，切除后单靠周围皮瓣剥离减张，往往仍有较大张力，因此一般还要在肿块切口边缘加一些辅助切口，以较灵活的随意皮瓣（又称旋转皮瓣）来覆盖切除肿块后的创面。
4）肿块的直径超过5cm以上者为巨大赘生物，此种赘生物切除后，单靠以上方法有时难以修复创面，必须依靠岛状皮瓣或游离植皮才能完全覆盖创面。但随之带来的植皮后色素改变往往令人不够满意。近年来广泛应用的软组织扩张器被用在切除巨大赘生物的创面的手术中，较好地解决了因植皮后不同的皮肤色泽所致的局部丑陋感。
（二）不同部位皮肤赘生物的手术切除
1.头皮赘生物切除术皮损直径在1-2cm以下的头皮损害，一般可以切除后直接缝合，不会影响患者的容貌美。当皮损直径为3cm以上时，仍可通过旋转皮瓣来修复局部头皮。当头皮损害直径大于5cm时，切除巨大皮损后难以直接关闭创面，但为了考虑美容的需要，一般不能用游离皮肤移植，因为普通皮肤不能长出头发。为此必须事先在皮损周围埋置一定体积的皮肤扩张器，使正常的头皮扩张到足以修复皮损创面的大小后，便可以一举切除全部赘生物。但是，对于怀疑有恶性赘生物的皮损，无论其大小，都应先切除皮损。如皮损较大，则先用普通皮片移植覆盖创面。半年后，肿瘤无复发才可采用埋置头皮扩张器的方法来切除无毛发生长的皮肤，以改善头面部的容貌。
2.眼周赘生物切除术手术治疗时，应力求保持眼睛及其周围组织的正常关系，力求维护其天然的眼部美。对于可能改变眼睛正常解剖位置的各种手术方法应尽量避免，并在切口选择及创面修复方法等几个方面努力注意以下各项原则：
1）切口的选择：鉴于眼周皮肤的自然纹路与眼裂呈同心圆分布，以及眼外眦部皮肤皱纹又呈鱼尾样分布的特点，因而眼睛周围的切口也应力求与上述皮纹分布的方向相一致，即符合langer线原则。若予梭形切除皮损，则梭形的长轴应与这些天然皱纹相一致，这样，伤口愈合瘢痕较细而平整，半年后甚至不易察觉，符合美容要求。
2）创面的修复方式：对于直径小于5cm的皮损，可在切除皮损后直接缝合。对直径较大，又近于眼睛边缘的皮损，则应考虑皮肤移植修补（皮片移植或皮瓣转移均可），以免强行拉拢后造成脸外翻而损容。但移植皮片后，仍可因皮片的后期收缩造成睑外翻，或色素沉着造成容貌不佳等并发症，这一点应引起高度重视。
3.鼻部及其周围皮肤赘生物切除术对于长在鼻部及其周围的赘生物作手术切除时，应努力使切除后创面的长轴与鼻唇沟方向一致。这样缝合后，也因缝合线与Langer线一致而瘢痕不明显。对于发生在鼻翼皮肤的赘生物，因其下方为富有弹性的鼻翼软骨所支撑，一般不能在切除后直接缝合，通常采用鼻唇沟皮瓣旋转修复之。如果怀疑鼻翼皮肤的新生物是恶性肿瘤或者肿块已向深部侵蚀造成洞穿性鼻翼缺损，则手术治疗时，必须将可能累及的鼻翼软骨切除一部分。在修补这种洞穿性鼻翼缺损时，除修补鼻翼表面皮肤外，务必同时修复鼻腔黏膜的缺损。常用的手术方法有：
1）采用过长的鼻唇沟皮瓣折叠皮瓣远端，使之成为一个双层皮瓣的鼻唇沟皮瓣。
2）用一块游离皮片与鼻沟皮瓣组成“瓦合式皮瓣”来修复鼻翼的洞穿性创口。
如果疏忽了鼻黏膜“衬里”的修补，必将造成鼻翼皮瓣继发感染而坏死，最后导致皮肤移植术的失败，更加重了容貌的丑陋感。
4.口腔周围赘生物切除术对于发生在口腔周围的各种赘生物作手术切除时，应力求保持唇弓、唇红缘、口角等口周解剖的正常位置，力求避免因手术切除了口腔周围皮肤赘生物后，唇弓消失、唇红缘不整齐、口角歪斜等口形不美的结果。口周皮肤赘生物的切口线应符合口轮匝肌的同心圆分布方向，如果赘生物骑跨在皮肤和唇黏膜交界处，则切除后分别缝合皮肤和黏膜时，应努力对齐，使唇红缘恢复弓形的美姿。
5.耳前、颊部的皮肤赘生物切除术由于解剖位置的特殊性，在耳前、颊部皮肤赘生物手术切除时，应尽量避免损及深部的面神经颊支纤维，否则将发生损伤侧面神经而瘫痪的严重后果。作耳前、面颊部手术时，尽量不要深入到面颊浅筋膜层以下，以保护面神经。
（三）审美评价
皮肤赘生物，无论是良性还是恶性，都会给人带来不安甚至恐惧感。它既是一种病损，也不同程度地破坏了皮肤的光滑和均衡的和谐美感。而我们美容皮肤外科医生，不仅要完全切除患者的局部皮损，而且还要考虑到自然解剖位置的保护、瘢痕减到最低程度和色素影响等美容问题。
二、皮肤切割术
皮肤切割术是应用一种特制的五刃或三刃刀在皮损处作一定规律的切割，从而达到治疗某种皮肤病并获得一定美容效果的手术方法。
（一）适应证
1.酒渣鼻是主要发生颜面中部的一种慢性充血性皮肤病，鼻尖最易受累。其基本损害为弥漫性潮红、丘疹、脓疱，常伴有毛孔扩大及毛细血管扩张。少数男性中老年患者鼻尖部皮肤肥厚、粗糙，呈结节状，外形呈赘形，最大若小孩拳头，称谓鼻赘（rhinophvma）。无论是潮红、丘疹型酒渣鼻，还是巨大鼻赘型都严重地破坏了容貌美。
2.玫瑰痤疮又称酒渣性痤疮，以两颊部及眉间额部和颏部为多发，长期潮红、丘疹、脓疱不退，女性患者病情往往与月经周期有关。若长期潮红不退，近半个月内局部无脓疱，可考虑用切割法治疗。
（二）术前准备
手术器械是特制的五刃或三刃刀，经清洗后用器械消毒浸泡半小时以上备用。手术前还应做好以下准备。
1.查出血、凝血时间，血小板计数，排除血液系统疾病。
2.查肝功能、肾功能、乙肝表面抗原（或两对半）。
3.全身检查，排除心肺功能不全或严重血管疾病，以防术后带来严重后果。
（三）操作方法
1.常规消毒、铺巾，仅暴露鼻部。
2.以0.5%利多卡因100ml加入0.1%肾上腺素0.1ml的比例浓度在鼻部作局部浸润麻醉，注完麻醉液后用左手垫以消毒纱布轻度按柔鼻部1min，使麻药均匀扩散。
3.调整五刃刀刀锋长度，一般刀刃外露为0.8-1.2mm，根据皮损的表面粗糙程度来决定，若仅为毛细血管扩张而无明显粗糙增生，刀刃只需外露0.8mm即可；若表面粗糙明显，可外露1.2mm，平均为1mm。
4.左手持纱布，右手持五刃刀在鼻部作“十”字形交叉反复划痕，划几次，止一次血，直到创面有点状出血，表皮呈杨梅状浅糜面为止。
5.用纱布压迫1-2min，移去纱布，不再有渗血。便可包扎。
6.术后用氯霉素凡士林纱布敷盖创面，外包干纱布。第二天揭去结有浆液的外敷料，仅剩下紧贴创面的一层油纱布，让其暴露7-10d，可见创面自然愈合，脱痂后为淡粉红色新生上皮。大约经1-2个月皮肤色素会逐渐，接近正常皮色。
（四）手术注意事项
1.严格选择手术对象，此手术仅限于有明显毛细血管扩张，表皮粗糙、增生，甚至形成鼻赘而用各种保守治疗无效者。
2.3个月来无明显脓疱等炎症反应者才能手术。否则，由于手术使炎性丘疹、脓疱周围大块腐烂组织被清除，创面愈合后会留下明显的凹陷性瘢痕，这有悖于美容手术的原则。
3.严格控制五刃刀进刀深度。宁可一次稍浅点，若一次手术不彻底，可半年后再做。也不要一次过深，以免造成瘢痕，给病人带来终身痛苦。
4.术后创面必须保持干燥、清洁，以保证创面皮肤自然愈合。
5.对新形成的鲜嫩皮肤一般不用任何药物，以免药物刺激幼嫩的皮肤细胞。
（五）审美评价
酒渣鼻的表面色泽偏红，改变了正常的肤色形式。加之增生后的鼻赘，凹凸不平的病理性雕刻，严重破坏了面部皮肤光滑、细腻的和谐美。且多数人有自卑、缺乏自信心，甚至不愿见人等心理失衡表现。皮肤切割术能治疗酒渣鼻，并可达到一定的美容效果，从而不同程度地减轻患者的痛苦。
三、皮肤磨削术
皮肤磨削术又称“磨皮术”、“擦皮术”，是近年来发展较快的一项美容手术。痤疮、天花、水痘等后遗的瘢痕，是用常规的药物和外科手术难以治疗的疾患，给以磨削术便可达到改善面部缺陷，收到良好的美容效果。
（一）皮肤磨削术工具和方法
有砂纸摩擦法、线刷摩擦法、碳化硅磨头法、不锈钢橄榄型磨头法等四种。目前常用不锈钢橄榄型磨头法。国内学者对橄榄型磨头加以改进，使磨头螺旋刀刃上密布细刺状刀锋，使用时同时起到了松解作用，刃口快、省力，明显缩短了手术时间，提高手术效果。
（二）适应证与禁忌证
磨削术可治疗30余种疾病所致的面部缺陷，若适应证选择适当，掌握好深浅度，操作细致，一般都能取得满意的效果。
1.首选适应证痤疮、天花、水痘、带状疱疹、湿疹、外伤或手术后遗留的浅表瘢痕，以及虫蚀状皮肤萎缩。
2.相对适应证雀斑样痣、咖啡斑、色素失禁症、粉尘染色、太田痣、结节性硬化症、汗管瘤、疣状痣、毛发上皮瘤、胶样粟丘疹、面部毛细血管扩张症、酒渣鼻、鼻红粒病、汗孔角化症、脂溢性角化病（老年疣）以及面部皱纹或口角放射纹等。
3.禁忌证患有血液疾病者；乙肝表面抗原阳性者；因术中血液四溅而易引起交叉感染。
（三）麻醉与磨削
1.麻醉在国内面部磨削术中，多用局部浸润麻醉加神经阻滞麻醉联合应用，其方法简便、安全，止痛效果肯定。
2.磨削的深度磨削的深浅是否恰当，对其治疗效果有密切的关系。磨浅了效果不明显，深了则易留瘢痕使治疗失败。一般磨削至真皮浅层，创面出现点状出血。此深度类似浅II度烧伤及供薄层皮片区的深度。
（四）术前准备
1.主要器械
（1）台式牙钻两台，或磨皮机两台，附带直车头两只。
