损伤是这种脊髓损伤的典型机制，患者有SCIWORA综合征伴有脑积液纵隔瘘。Pang曾比较两组儿童脊柱遭致轿车挤压伤，一组是俯卧位受伤，另一组是仰卧时受伤。两组病例都有内脏损伤，但只有俯卧一组的儿童发生脊髓损伤。由此推论，脊柱过伸性损伤是产生SCIWORA的机制。一般认为，儿童韧带松弛、颈椎活动度大、头部相对比较大、颈部肌肉发育比较差以及分布脊髓的血管未发育成熟等，都是脊髓损伤的促发因素。SCIWORA综合征占儿童颈椎损伤的7%-66%，多见于8岁以下的儿童。年幼儿童放射学无异常的脊髓损伤，似乎有累及上位颈椎创伤的倾向，其中50%者为完全性脊髓损伤。而年长儿童通常为不完全的神经损伤，多数累及枢椎以下颈椎。文献资料表明，延迟出现神经症状多达52%。一组55例儿童SCIWORA，22例为完全性脊髓损伤，33例为不完全脊髓损伤；10例累及G-C4，33例累及C5H38）12例累及胸段脊髓；22例完全性脊髓损伤中，21例为8岁以下儿童，其中2/3病例年龄<4岁。Pang还报道8例儿童SCIWORA在损伤后3天至10周，突然出现新的神经损伤症状和体征，又称为神经损伤再次发作，可能颈椎存在潜在的不稳定。
SCIWORA综合征的预后主要取决于初期神经检查的结果，约为25%的患者有晚期神经功能的恶化。为了确定诊断，及时采取治疗措施。首先进行X线、CT扫描或MRI检查，除外隐匿性骨折和脱位，因为颈椎骨折和脱位是不稳定损伤，可能需要采取手术治疗。其次，密切进行临床观察，及时发现脊髓损伤加剧，或者出现新的体征。采取硬性颈部支具固定，防止神经损伤再次发作。
儿童SCIWORA综合征的治疗除了全身支持治疗，伴发损伤的处理外，主要是颈椎和脊髓损伤的治疗。如果脊髓损伤在8小时内，应该使用大剂量甲基强的松龙和神经节苷脂GMl（Ganglioside，GM1）。甲基强的松龙具有减轻脊髓水肿、抑制炎性反应以及清除氧自由基，从而保护细胞膜。神经节苷脂是一种复合酸性醣苷脂，具有保护神经元，促进神经功能恢复的作用。甲基强的松龙的用法，首次剂量30mg/kg，在15分钟内从静脉内输入，以后5.4mg/kg作为维持剂量，23小时内输入。使用硬性支具固定，维持颈椎的稳定，防止发生再次损伤。应该密切观察神经功能的变化。用3个月支具固定之后，对颈椎是否稳定进一步做出评价，主要采取摄取动力性颈椎侧位X线片、伸屈位CT检查，寻找潜在的颈椎不稳定。如果有明显的不稳定可能需要外科治疗。文献资料证明，采取椎板减压手术不仅不能改善脊髓功能，还可产生脊柱后凸或侧凸畸形等并发症。
（第四节）寰枕关节损伤
创伤性分娩和机动车事故可引起寰枕关节脱位，表明有翼膜和翼状韧带断裂（图14-14）。寰枕关节脱位很少有存活的病例（因为颈髓发生横断性损伤）。由于寰枕脱位也可自发复位，所以初期可能发生误诊或漏诊。Bohlman曾报道1例成人和1例14岁的儿童在血管造影之前没发现任何损伤，后来血管造影证明为椎动脉的牵拉性损伤。这种损伤可能因突然减速的机动车事故，惯性使头部向前引起突然寰枕脱位，瞬间又自发的复位，所以，X线检查完全正常。尸检发现寰枕关节脱位、脊髓和椎动脉断裂。Evarts曾报道1例11岁儿童遭致机动车事故，患者主要有呼吸窘迫、频神经功能丧失和左侧偏瘫。Georgopoulos描述3例儿童创伤后寰枕不稳定，其中2例出现急性循环呼吸衰竭和神经功能丧失。1例儿童主诉头痛和暂时发作性头部变轻，
后来经运动系统检查异常而发现寰枕关节损伤。
对于罕见的存活的病例采取适当的体位和轻柔的牵拉使其复位，特别注意不要过度牵拉损伤的部位（图14-15）。颅骨环-躯干背心环牵引后，采取颈枕后融合是确定性的治疗。慢性或迟发性寰枕不稳定的诊断比较困难。仔细控制的屈伸侧位X线片或CT扫描重建，进行计算Powers比值，有助于确定诊断。
枕骨髁部骨折在成人和儿童都很罕见。多层面的CT扫描重建是确定诊断不可缺少的手段。Anaerson和Montesano曾报道6例枕骨髁部骨折，包括1例3岁儿童因碰撞外力所致的压缩性骨折。他们确认有3种类型的骨折，即枕骨髁部压缩性骨折、颅骨基底骨折延伸至枕骨髁部、撕脱性骨折。只有后者为不稳定性骨折。
Rodgers对5例6岁以下儿童实施寰椎融合术，术后产生颈椎后突増加，因此，强调在颈椎轻度屈曲的位置进行融合，防止发生可以预测的颈椎后突畸形。
一、枕骨至第2颈椎融合术（不用内固定）
年幼儿童的寰椎缺乏后侧结构，或在分叉部分存在广泛的剥离。从枕骨至第2颈椎（C2）的后侧融合，一般用髂骨作移植材料，并从枕骨形成骨膜瓣，为移植骨提供一层成骨组织。
手术操作：患者被麻醉后应用颅骨环-躯干背心固定。年幼儿童用64根颅骨钉，采取低扭矩的方式固定至颅骨环上。年长儿童可用4根颅骨钉，应用X线电视透视确定头颅环-躯干塑料背心的固定位置，以及俯卧位时头颅和颈椎的位置。虽然切开皮肤后，可触摸到枕骨和棘突，使用X线电视透视定位有助于确定解剖标志和颈椎的水平。
采取从枕骨（C3）后方纵向切口，注意不要显露C2以下的颈椎，以避免融合扩大到较低的部位。用肾上腺素和利多卡因注射液注射到皮肤和皮下组织以控制出血。沿皮肤切口向深部解剖，显露C2的棘突，一般容易确认Q后侧结构和硬膜。确定匕棘突后，采取骨膜下向近端的Q和枕骨进行钝性分离，避免完全显露硬膜，尽可能保留脂肪、韧带组织的完整，棘突间韧带也应保持完整。
在枕骨后侧形成三角形骨膜瓣，基底位于枕骨大孔上缘，基底宽3Mcm，顶端位于枕骨的近端。用骨膜剥离器将枕骨骨膜从枕骨向G、C2棘突翻转（图14-17a、b）。将三角形骨膜瓣的顶端缝合到C2的棘突上，两侧缝合至C；两侧的椎弓或任何的软组织上。然后，从骨膜下显露Ci未被骨膜瓣覆盖的部分，用动力骨钻去除枕骨和GH32骨骼暴露部分的骨皮质（图14-17c）。将切取自髂嵴的骨条置于骨膜瓣的表面及两侧（图14-17d）。不用任何内固定，采取缝线缝合骨膜。常规闭合切口。将躯干茄克衫支具或头颅环-躯干塑料背心连接。用头颅环-躯干石膏固定，直至X线摄片检查显示已获得良好的融合，通常需要3-4个月。尽管文献资料支持用自体髂骨作植骨材料，但并没有库存异体骨影响融合成功率的证据。
二、枕骨至第2颈椎融合术（使用3根钢丝固定）
对于年长儿童Ci、C2后方结构完整者可米用Wertheim和Bohlman介绍的使用3根钢丝固定的方法，进行枕骨至第2颈椎的后路融合。由于颅内的横窦和矢状窦都位于枕外粗隆的头端，钢丝穿过枕骨粗隆的外板，不会发生危险。
手术操作：手术前用颅骨牵引，使脊柱获得稳定。患者俯卧于带有可转动的支架和头托的手术床上进行侧位X线电视透视，确定颈椎是否获得适当的解剖轴线。皮下注射1500，000的肾上腺素。选择后正中皮肤切口，起自枕外粗隆，向远端纵行延长，止于03的棘突。采取骨膜下剥离椎旁肌，再用骨膜剥离器显露枕骨和颈椎椎板，注意保持在中线操作，可避开椎旁静脉丛。在枕骨大孔上方2cm、枕外粗隆两侧的颅骨外板用高速钻头制作骨槽，使之在中央部位形成一个骨嵴（图14-18a）。利用布巾钳在骨嵴上做一个只通过颅骨外板的骨孔。用20#钢丝从一侧穿入骨嵴上的骨孔，环绕骨嵴后再从同侧穿入骨孔，形成钢丝攀。再用双股20#钢丝环绕（的后弓，形成钢丝攀。第3根钢丝通过C2脊突基底所预制的骨孔，并环绕C2棘突形成钢丝攀（图14-18b）。3根钢丝可从两侧固定植骨块从髂后上嵴切取长宽合适、略有曲度，并含有骨皮质和松质骨的骨块，将骨块分成长宽相同的两块，每块钻3个骨孔（图14-18c）。用电钻磨除枕骨和Q、C2椎板的骨皮质，将骨块置于合适的位置，用两侧的钢丝固定（图14-18d）。再将小片的松质骨放置在植骨块之间及其周围。分层缝合闭合切口。切口内放置负压引流。
术后用硬质颈部支具或颅骨环-躯干背心固定8-10周，然后用软质的颈领再固定6周。
三、枕骨至第2颈椎融合术（使用U形棒和椎板下钢丝固定）
当枕颈部出现其他骨骼畸形时，例如Ci后弓缺如，融合可扩大至枕骨，使用U形棒和椎板下钢丝的方法通常可获得的相对稳定的内固定。
手术操作：采取纵行中线切口显露枕骨基底和上部颈椎棘突，在相对无血管的肌间隔内向深部做锐性分离，采取骨膜下显露整个术野，近端分离至枕外隆突上方，侧方分离至枕外隆突水平的两侧。用适当长度的Lu-que钢丝制作一个理想形状的不锈钢棒的模板。在枕骨大孔上方2.5cm、中线侧方2cm的两侧各钻2个孔。钻孔时注意避开横窦及乙状窦，每侧的两孔之间至少留10mm完整的骨皮质以保证可靠的固定。继之，在中线两侧的两孔之间的硬膜外的平面穿入Luque钢丝，再于上部颈椎的椎板下穿上钢丝。按照模板将U金属棒预弯成理想的角度，通常需要保持135°的头颈角，并有轻度的颈段脊柱前凸，使用折弯器有助于弯曲金属棒，再将钢丝牢固的固定于钢棒上。将寰椎、枢椎椎板及枕骨去除骨皮质后，进行自体松质骨移植。
（3）和（的用倒U形金属棒和节段性钢丝进行颈枕融合；和由颈枕融合术后的X线影像术后处理：戴费城颈领（Philadelphiacollar）或者枕颈支具直到融合稳定。
（第五节）寰椎、枢椎损伤
一、寰椎骨折
寰椎椎弓骨折又称为Jefferson骨折，也是儿童颈椎少见的一种骨折。文献中也只有散在的个案和小组病例报道，约占儿童颈椎损伤的5%。头部遭致轴向的压力负荷，经枕骨髁部传导至寰椎的侧块是寰椎骨折的发生机制，通常引起寰椎弓多处骨折（图14-20）。也有儿童寰椎弓一处骨折的报道，可能与软骨联合的折页样作用有关。因为侧块分离，寰椎横韧带可能断裂，导致寰椎、枢椎不稳定。在寰椎水平将椎管分成3等份，前、中1/3依次为齿状突、脊髓占据，后1/3为脊髓有效空间。
寰椎和枢椎之间的移位，成人>3mm、儿童超过4-5mm，通常提7K寰枢关节的韧带损伤。在儿童颈椎屈曲位X线片上，如果寰齿间隙>5，特别有外伤史者可诊断寰枢关节的韧带损伤。
普通X线片通常能够满意的显示寰椎椎弓骨折，CT扫描对确定寰椎弓急性骨折，随访观察骨折愈合情况都具有良好的作用（图14-21）。在颈椎正位X线片上，寰椎两个侧块増宽，超过枢椎两侧缘7mm，意味着横韧带断裂或从寰椎上撕脱。如果有明显的移位，采取伸屈位X线片确定寰椎、枢椎是否稳定，治疗上只需要外固定3-4个月，通常应用Minerva石膏或头颅环-躯干背心固定。如果出现寰椎、枢椎不稳定，择期实施寰椎、枢椎融合手术，但需要手术稳定骨折者非常少见。
二、创伤性韧带断裂
CT扫描显示q前弓骨折，但没有移位儿童寰枢水平可发生三种重要的损伤，包括创伤性韧带断裂、旋转半脱位和齿状突骨折。寰枢关节的稳定几乎完全依赖韧带的作用，韧带在保持关节稳定的同时，还允许较大范围的活动。以旋转、伸屈为主要活动，也发生垂直滑动和侧方屈曲活动。环绕齿状突发生离心性活动，占颈椎旋转活动的50%。因此，旋转时寰椎外侧壁跨越（32-定范围的椎管，生理性减少了这两个节段间的椎管容积。Steel认为脊髓有效空间是防止脊髓损伤的缓冲区（图14-22）。当前移距离超过齿状突的宽度，有损伤临近节段脊髓的危险。
单纯性寰椎横韧带创伤性断裂及急性寰枢不稳定，正常儿童很少发生这种损伤。慢性寰枢不稳定则常见于罹患某些疾病的儿童，如Lareens综合征、Down综合征、少年型类风湿关节炎；骨骼发育不良，如黏多糖病、多发性骨骶发育不良。寰枢不稳定和脊髓损伤与上位颈椎畸形，如齿状突骨、Klippel-Feil综合征、寰椎枕骨化等有关。某些颅面部发育异常也伴有颈椎畸形，如Apert综合征、半侧面部窄小。在这些疾病中，屈伸位CT扫描通常可发现或证明寰枢不稳定。
儿童G、C2不稳定遭致轻度的创伤就可能导致脊髓损伤。Watson-Jones曾经指出，齿状突完整时，寰枢前移将产生更严重的后果，因为脊髓被齿状突撞击更为严重。应该仔细检查是否有长束征、颅神经损害、括约肌麻痹和生理性耐力的改变。
一般根据颈部创伤病史，临床检查有四肢运动和感觉异常，或者括约肌松弛、病理反射阳性等体征。摄取颈椎侧位、伸屈侧位X线片，测量寰齿间隙>5mm，通常能够确定G-?2不稳定的诊断。
急性横韧带损伤的治疗，一般采取伸展位复位和外固定。如果寰齿间隙8_，或者有神经系统体征，表明寰枢存在明显的不稳定，是实施CpC2融合手术的指征。10岁以下儿童，适应于Gallie和Brooks方法。术后用Minerva石膏或颅骨环-躯干支具固定8-12周。去除外固定后进行伸屈位CT扫描检查，证实已获得了稳定。11岁以上年长儿童通常需要更稳定的内固定，Herring使用直径3.5mm骨皮质螺丝钉，经寰枢关节突固定。术后只需要用软性颈领固定8周。对于慢性不稳定如Down综合征，程度较轻的CpC2不稳定允许临床观察。但是易位>10<10mm伴有神经损害或曾有神经症状者，则有进行稳定手术的指征。对于长时期的不稳定者，需要一期牵引以减少移位的程度。
（一）Gallie寰椎、枢椎融合的手术操作
