（第一节）儿童颈椎损伤
儿童颈椎损伤非常少见，低于儿童所有骨折的1%；占所有脊柱损伤的2%。Hasue报道一组228例脊柱和脊髓损伤病例，只有10例年龄<15岁的儿童。其中70%为寰枢椎损伤。Henrys在一组631例颈椎损伤，儿童病例占1.9%。虽然儿童颈椎损伤非常少见，却是儿童脊柱损伤的最多见的部位，据Anderson统计的资料，儿童颈椎损伤占儿童脊柱损伤的39%。
儿童颈椎发育成熟之前，有些结构在普通X线片上不能满意的显示，因而儿童颈椎损伤容易误诊和漏诊。Aufdermaur曾对12例儿童死亡病例做尸检研究，儿童年龄介于34岁，发现12例都有颈椎损伤。在临床和放射线检查只有1例诊断有软骨终板从椎体软骨区上撕裂，既没有向椎体蔓延也无椎间盘损伤。
儿童颈椎损伤通常没有神经系统损伤，即使有神经系统损伤也比成人的预后好。一般认为，儿童颈椎比成人的活动度大，致伤的外力容易分散到更多的节段。Toronto儿童医院在15年内，包括各个节段脊椎损伤75例需要住院治疗，其中31例伴有脊髓损伤，19例为颈髓损伤。Bttsburgh儿童医院在10年内，收治84例儿童颈椎损伤，44%有神经系统损害。
儿童颈椎损伤多见10-11岁以下的儿童，多数为机动车事故所致，高处下跳和体育活动也是产生颈椎损伤的原因。颈椎损伤的节段与年龄有关，8岁以下儿童多见于第3颈椎（C3）以上的上颈椎损伤。10岁以上儿童多发生下颈椎损伤，与成人损伤类型也有些相似。据Nitecki统计的227例儿童颈椎损伤，下位颈椎损伤占73%。38例8岁以下儿童中，上位颈椎损伤占87%。19例死亡病例均为第4颈椎（C4）以上的损伤。
一、应用解剖
第1颈椎（Q）和第2颈椎（C2）各自都有特殊的形态，与其他颈椎的解剖结构也有明显的不同。第1颈椎又称寰椎。寰椎由3个骨化中心组成，一个位于椎体前弓，另两个分别位于后方两侧的椎弓，后者在出生时已经骨化。20%的新生儿出现前弓骨化中心，另80%通常在1年内出现。在罕见的情况下，前环缺如，两侧的椎弓在前方融合，偶有前弓分叉。
寰椎后弓通常在第3年闭合。偶见寰椎的发育不完全，或终身完全缺如。寰椎前方椎体与后方两侧椎弓由软骨连接，连接的软骨称为软骨联合，在开口位X线片上可清楚的显示软骨联合。7岁时软骨联合消失。在此之前不要误认为骨折。
4岁儿童寰椎的椎孔达到成人的大小，因此，4岁以后实施颈椎融合，通常不会产生椎管狭窄。
寰椎与颅骨分节失败，或寰椎的枕骨化可导致颅底凹陷，
使枕骨大孔狭窄。通常到20-30岁才出现神经损害的症状和体征。这两种畸形还可能伴有寰枢椎融合、齿状突发育不良等畸形。枕骨畸形可増加儿童因创伤所致脊髓损伤的危险，也増A-新生儿的q椎体尚未骨化，在1岁时开始骨化，并向两侧椎弓方向延伸；C一胚胎第7周椎弓开始骨化；D-3岁时两侧椎弓融合；E-7岁时椎体与椎弓的软骨联合融合；K一椎弓上切迹的韧带加了因脊柱侧凸和颈椎损伤所采取的颅骨牵引，导致椎动脉损害产生脑干缺血的危险。
第2颈椎（C2）又称枢椎。枢椎有四个骨化中心，一个位于椎体，另一个位于齿状突，两侧的椎弓各有一个骨化中心。这些骨化中心在出生时都已出现，3岁相互融合。齿状突在胚胎第5个月从两个纵向初级骨化中心发育而来，出生时两者发生融合。在年幼儿童的开口位X线片显示齿状突像似“三明治”夹在两侧椎弓之间，位于椎体的上方，与椎体有软骨联合相隔离，或似退化的椎间盘间隙。在其下方是椎体与椎弓的两个软骨联合。这些软骨联合结合在一起形成字母“H”形，在相互融合之前，这些软骨联合容易被误认为骨折线。
位于椎体上方的齿状突，与椎体之间有线状软骨联合或骺板线，通常在枢椎上关节突水平的下方。在成人的齿状突基底看不到持续存在的骺板线，而此处也是骨折的好发部位。Catter发现齿状突基底的软骨联合可持续到11岁。这一狭窄、硬化的线很像无移位的骨折。在34岁时齿状突与椎体、椎弓相融合，同时椎体与椎弓也发生融合。因此，在>6岁儿童的开口位X线片不应该看到枢椎的骺板线或软骨联合。在侧位X线片上不能显示位于齿状突和椎弓之间的正常软骨联合，但是在斜位X线片上可很好的显示软骨联合，不要误认为骨折。枢椎下方的骨化中心即环状骨突儿童晚期开始骨化，25岁时与椎体融合。
齿状突的软骨原基来自于两个独立的初级骨化中心，在胚胎第5个月，两个独立的初级骨化中心分别位于齿状突中线的两侧，到胚胎第7个月两者开始在中线融合。如果这个纵向线段持续存在，不要误解为骨折。齿状突顶部在出生时尚未完全骨化，呈V形外观。齿状突顶部有一个小的骨化中心，称为顶部骨化中心，一般在34岁出现，12岁与体部融合。如果顶部骨化中心持续存在，称为终末小骨，不要与齿状突骨混淆。
板软骨联合骨化；G-进入青春期，椎体上下方环状骨骺开始骨化，25岁时与椎体融合；H-3—6岁时齿状突顶端次级骨化中心开始骨化，12岁时与齿状突体部融合；I一齿状突有两个分离的初级骨化中心，在胚胎7个月时融合；J一椎体与椎板的软骨联合，在3—6岁时融合；L一齿状突与椎体的软骨联合，在3-6岁时融合；M-椎体和齿状突的后齿状突的血供主要来源椎动脉和颈内动脉，在03水平每一侧椎动脉发出前后升动脉，分别从C2椎体和齿状突的前后方上升，在齿状突顶部相互吻合，形成顶动脉弓。从动脉弓发出穿通支为c2椎体和齿状突供血。颈内动脉发出裂隙穿通支为齿状突上部供血。这种血管分布，对齿状突的胚胎形成和出生后的继续发育很有必要。因为早期没有血管通过C2椎体与齿状突之间的骺板，而且齿状突前方与寰椎前弓形成寰椎齿状突关节，后方有横韧带，共同形成滑膜关节，使。的血管也不能为齿状突提供血液。
正常CT扫描可显示上段颈椎和枕骨基底的形态。在颈椎过伸的位置做CT扫描，在2岁以下儿童的寰椎椎弓实际上位于枕骨大孔内。在7岁以前齿状突后方骨皮质有很小的缺损可视为正常，这是齿状突左右两个骨化中心最后融合的部分，不应该误认为是碎裂性骨折。
开口正位X线片显示齿状突上方呈V形，其上方有终末小骨第3-7颈椎有共同的解剖学特征，与胸椎、腰椎也有相似的发育过程。每个椎体都有3个骨化中心，一个位于椎体，另两个分别位于左右两侧的椎弓（图14-7）。两侧椎弓在2-3岁时闭合，椎弓与椎体间软骨联合到34岁融合。在侧位X线片上，年幼儿童的椎体骨化部分为楔形外观，直到7岁以后才变成方形。其骨膜附加性生长相似于长骨的骨膜性成骨。在第3-1颈椎的椎体还有5个次级骨化中心，包括1个脊突、2个横突和椎体上下表面2个次级骨化中心。椎体上下面的次级骨化中心称为终板，也称为环状骨突。一般在青春期开始骨化，在25岁左右与椎体融合。
在出生时，椎体上下方的软骨板与椎间盘紧密连接。在椎体与终板的移行界面相似于长骨的骺板，两者之间有明确的间隙，椎体相当于干骺端，终板相当于可纵向生长的骺板。临床和实验研究发现，外力作用致椎体后，可导致软骨终板在生长区细胞柱和钙化软骨处的劈裂，而不是发生在椎间盘、椎体与终板坚强移行的部位。椎体、椎弓和椎弓根因软骨膜、骨膜的附加性生长而迅速増宽，椎体终板的软骨内化骨，使椎体増高。横突前方部分即与肋骨相关节的部分，可源于独立的次级骨化中心。它在胚胎第6个月出现，6岁时与横突初级骨化中心融合。8岁以上儿童的颈椎的解剖特征和大小，除了缺乏Luschka关节和有次级骨化中心外，几乎与成人基本相似。在X线片上，与成人颈椎也有相似的表现，正常的骺线很少给诊断带来问题。Lawson曾报道4例5-17岁的儿童发生颈椎骨突骨折。3例发生在下位颈椎，1例发生在上位颈椎。他们认为，椎体下方终板比上方终板更易骨折，因为勾状突的发育对后者起着机械保护的作用。
寰椎左右侧块上方各有1个斜向内上方肾形关节凹，称为上关节面，与枕骨髁关节面形成寰枕关节。该关节只有前屈和后伸活动，几乎没有任何旋转活动。在寰椎左右侧块下方各有1个斜向内下方圆形关节凹，称为下关节面，与枢椎上关节面形成寰枢关节。寰枢关节除了两侧的关节外，在齿状突前后方各有1个卵圆形关节面，分别与前方寰椎的齿状突关节面、后方的横韧带形成关节。一般认为，横韧带是防止寰椎关节脱位的第一道防线。此外，起自枢椎止于枕骨的翼状韧带、齿突尖韧带和寰椎十字韧带，进一步増强了寰枕关节、寰枢关节的稳定。翼状韧带主要功能是约束齿状突的旋转活动。Steel的生物力学研究，证明一旦横韧带断裂，翼状韧带虽然张力増加，但不足以抵抗进一步外力作用所产生的齿状突易位。
二、损伤机制
儿童颈椎损伤与成人不同，儿童颈椎损伤多数累及C3以上的颈椎，而后者以下位颈椎损伤更为常见。儿童颈椎因韧带松弛、关节突浅和角度小，使颈椎有比成人更大的活动幅度。由于儿童颈椎活动度大和相对比较大的头颅，导致颈椎运动的支点在C2水平，因此，年幼儿童的上位颈椎损伤更为常见。随着儿童的发育成熟，解剖学、生物力学和社会方面也不断发生变化，儿童颈椎损伤机制、解剖部位和类型也发生了改变。枢椎以下的颈椎损伤罕见于婴幼儿，但在年长儿童，特别是骨骼发育接近成熟的儿童，几乎与成年人一样的常见。
儿童颈椎损伤机制与年龄有密切的关系。婴幼儿颈椎损伤可能是产伤或虐婴所致，多发生枕部与c2之间，可发生无X线异常的脊髓损伤（spinalcordinjurywithoutradiographicabnormality，SCIWRA）。高处坠落和机动车辆事故是年幼儿童颈椎损伤的主要原因。随着年龄増加，运动性损伤变得更为常见。在年长儿童的多数颈椎损伤由自行车、机动车辆事故和高处坠落所致。除了子弹伤及相似的穿通伤，直接创伤很难损伤颈椎。颈椎损伤往往伴有其他部位的损伤，这些伴随损伤多是暴力传达至颈部所经过的部位，如头颅、面部的损伤。Bohlman、Davis报道300例多发伤中11例有脊髓损伤或死亡，是因为没有诊断出有颈椎损伤，在急救过程中移动了颈部。严重的颈椎损伤，特别是有多发性损伤时容易漏诊。有明显的头面部创伤，特别是患者昏迷时，医生应该考虑可能有颈椎损伤。
三、临床表现
对儿童有头面部创伤的病史、意识丧失或为高速机动车辆事故受伤，均有需要对颈椎是否损伤做出评价。在有损伤颈椎危险的难产和产伤后，应从临床和放射线两个科室方面对新生儿的颈椎进行评价。无法解释的运动系统延迟发育，应该考虑颈椎损伤是可能的原因。由于儿童颈椎比脊髓更富有柔性，允许发生没有骨骼损伤的脊髓损伤。
与成人比较，儿童颈椎短但头颅较重，活动幅度也大于成人，所以儿童颈椎活动和损伤等问题多发生于上位颈椎。成人颈椎长而头颅相对较小，其活动多发生在下位颈椎（C5H37）。枢椎以下的损伤在儿童非常少见。儿童颈椎的骺板是与成人颈椎的主要区别。10岁以后或骺板闭合后，儿童颈椎的生物力学性质与成人基本相似。
在进行体格检查之前，注意仔细询问有关病史，包括损伤原因，损伤后家长观察到的异常表现。对儿童颈椎损伤做体格检查时，需要更多的时间和耐心，注意疼痛部位、是否有斜颈。因为儿童颈椎的损伤和先天性畸形多累及匕和C2，通常以斜颈为主诉。向肩部放射的颈枕部疼痛、颈部弹响伴有疼痛或没有疼痛都提示有颈椎损伤的可能。儿童很少有肢体肌力减弱的主诉，却是颈椎损伤的重要体征。其他症状包括排便、排尿功能紊乱、头疼、癫痫和眩晕等。当新生儿出现无法解释的呼吸窘迫，也可能是颈椎损伤的体征。
显示c2相对于c3向前半脱位，但是测量Swischuk棘突椎弓线，证明没有C2半脱位，咽后软组织间隙也不增宽，因此，称为假性半脱位沿颈椎棘突椎板移行区的连线，正常时形成一条连续的弧线，称为Swischuk棘突椎弓线。
在颈椎侧位X线片看到的楔形椎体是年幼儿童的正常X线表现，是椎体未完全骨化的结果。实际上儿童颈椎形状与成人完全相同，楔形椎体只是椎体骨化部分而已。8岁以后的椎体形状则与成人基本相似。假性半脱位也是阅读儿童颈椎侧位X线片的常见问题。主要表现一个椎体相对另一椎体有明显的移位，特别是在前屈儿童神经系统检查有一定的困难，特别是年幼儿童，不能准确表达检查所产生的反应，却是不可忽视的重要内容，因为儿童颈椎损伤可能伴有脊髓损伤。儿童神经系统解剖和感觉神经的皮肤分布与成人相似。从颈后方触诊可辨认枕骨基底和隆起的C2和C7的棘突。C3棘突常隐藏在C2之下，触诊时容易遗漏。有时可从颈部前方检查颈椎，特别是检查03和（：7。因从前方检查会给患者带来不适，对儿童不易完成但却有帮助。环状软骨是C5、C6水平的前方标志。神经系统检查包括肌力、感觉、反射和肢体感觉。
颈椎活动范围也是体格检查的主要内容，测定颈椎屈曲、伸展、旋转和侧方屈曲活动幅度，以及是否伴有疼痛。对于有颈椎损伤的病例，只能检查患者的主动活动，避免进行被动活动检查，或者实施徐缓的被动活动。颈部触诊检查包括是否有压痛、肌肉痉挛、畸形和不对称。如果棘间韧带有明显的压痛通常提示有颈椎或韧带。
四、X线与影像学诊断
当儿童有创伤病史，清醒病例有颈部疼痛、颈椎活动受限、有神经系统症状和体征，或者机动车辆事故出现头面部软组织损伤，应该常规摄取颈椎正侧位、斜位X线片。如果有斜颈表现，还应该摄取开口位X线片。当发现某一颈椎损伤时，应仔细检查其他颈椎，因为儿童多部位颈椎损伤的发生率高达24%。如果是昏迷患者，有头面部软组织损伤的体征，也应该常规摄取正侧位和斜位X线片，因为儿童颈椎损伤可伴发颅脑损伤。
