（2）牵引是骨折闭合复位的基本操作，但在儿童手部骨折的治疗中，皮肤和骨骼牵引的作用很小。外固定装置如指套，儿童也很难耐受。在治疗儿童上肢远端骨折时，骨骼牵引很少产生有益的效果。
（3）采取轻柔、迅速的手法整复，因为反复、剧烈的手法整复可増加医源性骺板损伤的可能性。对于骺板周围的骨折，应该避免在伤后5-7天进行延迟的手法整复。一般需要对骨折、脱位进行迅速的手法复位，因为在骨折、脱位的急性期，肿胀最为轻微，容易实施闭合复位，能够有效的应用外固定。肿胀本身不是推迟处理骨折的指征，因为将骨折复位是控制肿胀、纠正畸形最好的方法。
一般在麻醉作用尚未消失情况下实施适当的外固定，注意适当使用石膏衬垫，因为衬垫太厚影响石膏控制骨折的作用，而太薄可产生皮肤压迫疮。骨折急性复位后通常用石膏夹板固定，避免用管型石膏固定，防止发生骨筋膜室综合征。对于手指、掌骨骨折的固定，允许将损伤的手指，至少与邻近一个手指一并固定。如果儿童能充分合作，可接受前臂石膏固定，但年幼儿童通常需要用上肢石膏固定。注意避免使用硬质材料固定，如压舌板、铝板代替石膏固定，也不要用胶布、纱布包裹等。
儿童手部骨折复位后的固定位置如同成人一样也有准确的固定位置问题，即所谓的安全的位置。MCP关节在最大的屈曲位、指间关节在伸展的位置上固定，使侧副韧带处于最长的位置，可以避免发生侧副韧带挛缩，从而防止发生关节屈曲畸形。
在骨折处理后的7-14天期间，应该进行密切的随访，以便及时发现骨折再移位。如果儿童手部骨折发生了再移位，由于骨折愈合比较迅速，往往丧失有效治疗的机会。基于儿童的年龄骨折部位及严重程度，一般在5-7天内复查X线片，通常用石膏固定4周。
手术治疗，一般需要精细的处理软组织，正像所有手外科的手术操作一样，软组织的处理是最重要的操作。在骨折复位后，利用骨膜形成骨膜组织瓣进行仔细的原位缝合，不仅可促进骨折愈合和塑型，还为内固定物提供良好的覆盖，由此创造的光滑表面允许伸肌腱自由的滑动。
尽可能保留骨骼生长的潜力，要求采取轻柔的操作处理骺板周围的骨折，避免过多的组织剥离尽可能减少骺板的显露，避免内固定跨越和穿过骺板。直径最细的钢丝可有效的固定骨折，避免使用穿过骺板的克氏针固定。钢丝只需保留3-4周，因此，也应该保留钢丝尾端有适当的突起，以便容易取出。
选择适当的内固定方法，一般根据儿童的年龄、骨折类型，尽可能使内固定的选择个体化。光滑的钢丝、张力带或者小直径的螺丝钉优于直径较大的内固定物。
五、并发症及其处理
儿童很少需要为恢复关节活动増强手部力量方面的康复治疗。一般去除外固定后，只需要向儿童、家长指出注意事项，避免发生新的损伤。
尽管儿童骨骼有很强的塑型潜力，临床医生却不应该依赖儿童骨骼塑型、容易恢复关节活动的潜力而放松对并发症的警惕性，充分认识存在着潜在的危险以及可能发生的并发症是骨科医生的责任。这些常见的并发症包括：
（1）因摄取的X线片质量问题导致对损伤严重程度估计不足。摄取正常侧X线片作为对比，熟知常见的解剖变异有助于防止误诊和漏诊的错误。
（2）及时发现复位后的力线异常，寻找是否存在轻微的力线异常或伴随损伤。在手指的半屈曲的位置上观察指甲的平面，确定指骨骨折复位后是否存在旋转力线异常。恢复骨折后的骨骼长度，尤其是掌骨的长度，最好在X线片上给予评价。但是，临床检查发现指尖短缩可提供复位不良的线索。治疗初期是纠正错误的最好时机。
（3）避免依赖儿童的塑型潜力。因为儿童骨骼的塑型能力不能代替适当的治疗。在矢状位上的力线异常具有可预测性，特别是年幼儿童邻近骺板的骨折。然而，在冠状位上力线异常的塑型能力却非常有限，但不包括MCP和腕掌关节（CMC）。这两个关节存在多平面的运动。旋转力线异常几乎不发生塑型。
（4）在处理儿童手部骨折前后应该详细解释损伤程度，告知可能出现生长紊乱、活动功能受限等并发症，向家长逐渐告知实际的期望值，使家长确信无论医生多么努力的提供最好的治疗，总会产生一些不满意的结果。
（第二节）儿童指骨骨折
一、远节指骨骨折
远节指骨骨折是儿童最常见的骨折部位之一。远节指骨及周围软组织缺乏相对的保护，也是好奇儿童与周围环境最先接触的部位，因而容易发生损伤。
1.应用解剖
远节指骨的皮肤、指甲、软组织及骨骼，相互联系紧密。远端指骨背侧骨膜对无増殖能力的甲基质、指甲有营养和支持作用。由指甲背侧和中间部分（intermediatenail）组成的生发层基质担负着甲板的生长功能。在远节指骨的掌侧有坚韧的纤维隔将指垫固定，起着稳定皮肤和对抗剪式应力的作用。伸肌腱止于远节指骨骨骺，而指屈深肌腱却跨越骺板止于远节指骨干骺端。
2.损伤机制
碾压伤和使手指过度屈曲是产生远节指骨损伤的主要机制。指尖的碾压性损伤包括软组织损伤和骨折。与其相反，远节指骨在伸展时受到屈曲外力的作用是产生远节指骨骨骺骨折的常见机制。这两种机制所产生损伤在程度有很大的差异。许多碾压性损伤很少产生软组织破裂，通常只需要简单的处理，而有些碾压性损伤可能需要采取骨折固定、甲床修复和软组织覆盖等治疗。“锤状指”样损伤是远端指间关节伸展时受到轴向外力或屈曲外力作用的结果。尽管病理基础可能有所不同，临床表现远端指间关节（DIP）屈曲畸形，患者不能主动伸展远端指间关节。
3.分类
一般将远节指骨骨折分为骺板外骨折和累及骺板的骨折。骺板外骨折可发生在指骨末端或指骨干骨折，也可看到掌侧的干骺端骨折。典型的累及骺板的骨折在临床上相似于成人的锤状指畸形，但后者通常累及远端指间关节。
一般把骺板外骨折分成3种类型：
A型：为指骨远端或骨干的横行骨折。指骨远端骨折是指骨最远端部分与骨干发生分离，也可为多个向远端延伸的放射状骨折。通过骨干的横行骨折几乎总是伴有甲床的明显损伤，并且为不稳定骨折。此型骨折通常位于骨干中部，或者位于干骺端与骨干移行的部位。
B型：为指骨和指甲组织纵向劈裂性骨折，此型非常少见。远节指骨受到碾压性损伤，过大的缩窄外力可产生此型骨折。骨折以分趾蹄（clovenhoof）样外观为其特征。骨折可完全局限在骨干内，也可延伸至骺板，甚至进入关节内。
C型：为远节指骨末端粉碎性骨折，通常为多处横行或半月状分离的形式，或者骨干的粉碎性骨折，通常伴有指尖周围软组织、掌侧指垫和甲床损伤。
一般将骺板骨折分为5种类型
A型：为12岁以下儿童远节指骨的Salter-HarrisI型或n型骶板骨折，骨折远端因指屈深肌腱的作用，出现屈曲畸形。
B型：是青少年（13-19岁）有移位Salter-Harrism型或IV型骺板骨折。
C型为Salter-HarrisI型或n型骺板骨折，但伴有远侧指间关节（DIP）脱位。
D型：为远节指骨的骨骺分离或骨折伴有指伸肌腱从止点上撕脱，也有DIP脱位。
E型：为年长儿童所发生的一种特殊骨折，是屈指深肌腱牵拉所产生的撕脱性骨折，又称为泽西指（JerseyFinger）因指屈深肌腱有干骺端的掌侧骨片附着，可被牵拉到滑车的A4区远端。
前4种骺板骨折的临床外观，相似于成人的“锤状指”，因此，在文献上一般称为锤状指相似损伤（MalletEquivalents）。后两种类型非常少见。在次级骨化中心出现之前发生这种骨折很容易漏诊。
第5种损伤是指屈深肌腱的牵拉作用引起干骺端掌侧的撕脱性骨折，远端指间关节处于中立位或背伸位，有学者称为“反锤状指”样骨折，这种骨折可累及骺板，但并非是典型的病例。
4.临床表现
甲下血肿是远节指骨骨折的重要体征，约50%的甲床损伤病例有远节指骨骨折。开放性甲床损伤或甲下血肿更可能发生指骨骨折（图13-13）。如果甲下血肿大于甲板的50%，提示有远端指骨骨折。即使很小的甲基质撕裂也可产生较多的出血，并因甲板压力増高而产生疼痛。
甲床的状态也有助于指骨骨折的诊断，对远端指骨骨折伴有甲床撕裂性损伤做出评价是非常重要的问题。这是一种开放性骨折，需要采取处理其他类型开放性损伤的相同原则进行及时的处理。
患者因碾压机制和指背侧开放性损伤可能伴有指骨末端或干部骨折。如果手指的姿势表现异常，例如远端指间关节屈曲，并且不能主动伸展，应该怀疑骺板周围骨折。虽然不能从远端指间关节的姿势直接推断骨折类型，但可提供损伤范围的线索。
5. X线诊断
在普通X线片上一般能够显示远节指骨骨折部位、移位方向以及指骨与远侧指间关节解剖关系的异常，从而做出诊断与分型。通常不需要特殊的影像学检查，如CT、MRI或骨骼核素扫描。
6.治疗
如果指骨远端骨折处理得不恰当，特别是伴有掌侧软组织或甲床损伤时可产生明显的功能障碍。伴有甲床撕裂损伤的骨折是真正的开放性骨折，需要按照开放性骨折处理。一般都需要进行机械性清创和冲洗，并使用抗生素。应该仔细评价骨折的稳定性，如果不能为甲床修复提供稳定的作用，还应该对骨折进行内固定。
（1）骺板外骨折的治疗：一般根据骨折是否稳定选择治疗方法。稳定性骺板外骨折的治疗包括贴切的夹板固定、经皮穿针固定和切开复位。如果骨折比较稳定，只需要用夹板固定。然而，也应考虑使用无螺纹的克氏针经皮纵向穿针固定，或者经远端指间关节插入交叉克氏针，对粉碎性骨折或更近端的骨折进行内固定。注射针头是无螺纹克氏针的良好代用品。
当指甲下有明显的血肿时，需要作减压处理。通常在麻醉下应用细小钻头、注射针头或加热的回形钉在指甲上钻孔排空血肿而实现减压的目的。如果因甲板下压力増高引起疼痛，则需要拔除指甲或作甲板穿刺。使用加热的回形钉、电烧器的尖端可有效的排除指甲下血肿，但必须有安全的界限，避免加重组织损伤。DaCmz发现指甲下血肿没有及时减压，晚期产生指甲畸形的发生率很高。
如果需要修复甲床，采取钝性分离的方法拔除指甲或者简单的游离和翘起指甲。一般不做指甲部分切除，因受视野的限制，不能对甲床损伤范围做出准确的评价。切开甲皱上皮可显露指甲近端部分，包括生发基质、背侧或中间指甲。在放大镜下，用6-0可吸收缝线间断缝合甲床。经过这种手术处理后，则减少了发生指甲变形的可能性。将甲床仔细缝合后，再将甲床用切口膜固定，避免产生影响指甲生长的瘢痕。如果选择指甲作为压模材料，必须仔细的清除所有的软组织，在放置前进行清创和塑型。有时需要缝合放置的指甲，防止从下方的甲皱上移位，但可能发生背侧指甲和中间指甲（intermediatenail）的损伤。
（2）骺板骨折的治疗
1.非手术治疗：多数儿童锤状指适用于非手术治疗，特别是闭合性A型、B型指骨骺板骨折很少需要手术治疗。甚至骨骺发生某些移位用夹板治疗也能获得良好的结果。在进行闭合复位操作时，先将骨折断端徐缓的屈曲，増加局部畸形，然后将骨折远端伸展，
可恢复解剖力线，再用夹板维持复位。通常在夹板固定后需要摄取正侧位X线片，评价在固定状态下骨折复位后的稳定性问题。一般用夹板固定4周，并根据骨折接触情况对固定时间进行调整。对于能够合作的儿童，可使用掌侧和背侧双夹板固定。在夹板固定期间，存在发生远端指间关节屈曲畸形的危险，需要调整夹板并延长骨折的固定时间。应用双侧夹板固定可消除只用背侧夹板所引起的皮肤问题，也可防止只用掌侧夹板固定产生的暂时性感觉神经功能紊乱。关于夹板固定的位置可从中立位到伸展15°，避免过伸位固定。因为过伸位固定可引起皮肤血液灌注不足和组织坏死，而且长时间的过伸位固定还可导致关节屈曲功能丧失。
由于这种损伤的严重程度在临床上有很大的差异，可能只有轻度的甲床撕裂，表现为指甲下血肿，也可能是严重的甲床撕裂，并有不稳定的骺板周围骨折。Campbel推荐米取侵入性方法治疗开放性A型损伤，即使骨折移位较轻者，也主张采用侵入性方法。即使相对较轻的损伤，晚期也可能出现肌腱不平衡、指甲生长紊乱或瘢痕形成、骺板提早闭合、慢性骨髓炎等并发症。
应该根据清创结果作出是否需要拔除指甲的决定。在适当的局部麻醉下，轻柔的将骨折远端屈曲，
使指甲从骨折处解脱。有时需要在甲皱上皮处做减张切口才能解脱指甲和骨折复位。继之，进行彻底的清创。同时，需要作出是否拔除指甲的决定。虽然直接置入指甲有许多优点，但Pollen认为留置指甲容易发生感染。Seymour-的经验证明，拔除指甲可引起骨折移位，因为甲板具有保持指骨稳定的作用。与此相似，将甲板重新置入，也可促进骨折的稳定，以至于不再需要用克氏针固定。
2.手术治疗：B型骨折有明显的移位者，手法整复不能获得满意的复位，因此，可考虑切开复位和内固定。虽然多数B型骨折可尝试非手术治疗，但对于有较大的背侧骨折片，或者指骨明显的向掌侧下垂则是手术治疗的适应证。有学者观察到，有明显移位的骨折也能获得适当的愈合。C型、D型骨折需要手术治疗，目的是恢复关节的匹配，重建伸肌装置的连续性。
采取指背侧手术入路才能满意的显露背侧骨折。为了使骨折容易复位，有时需要切断侧副韧带。但有学者推荐，直接用克氏针固定骨折而避免切断侧副韧带。如果骨骺完全移位，失去了与关节的接触，以及与骨折远端的连接（如C型、D型骨折），可以选择背侧H形、S形或延长的Y形皮肤切口（图13-16）。显露远端指间关节后，首先寻找附着于肌腱的骨折片，或者辨认C型骨折的游离骨折片和撕脱的肌腱。然后，采取无螺纹的克氏针、拉出钢丝、张力带或较粗钢丝等方法处理骨折与肌腱，但远端指间关节需要穿针固定。
