IE型和IV型相似的损伤：Bado认为没有IE型和IV型相似的损伤，但是，Ravessoud曾报道1例13岁儿童发生尺骨斜形骨折伴有内翻畸形，还伴发肱骨外髁移位型骨折，提示为肘关节过度伸展合并内翻应力的作用所致。当考虑Wright所描述的IE型Monteggia骨折与脱位的损伤机制，应该定义为HI型相似损伤。Bhaandari描述的IV型相似损伤，包括桡骨干中1/3骨折，尺骨近端骨折向前外侧成角移位和桡骨头向后外侧脱位。1997年Givon也报道了相似的病例。
混合性损伤（HybridLessions）Speed-Boyd所描述的相似于IE型Monte婴ia骨折与脱位的混合性损伤，主要为桡骨头前脱位，尺骨干骺端骨折延伸至尺骨鹰嘴。Hume和其他学者也曾对这种混合性损伤做了深入的讨论。
Hume报道3例桡骨头前脱位合并的尺骨干骨折延伸至鹰嘴。在其后的研究中，发现桡骨头可向各个方向脱位。主要根据桡骨头脱位的方向，结合尺骨骨折的类型确定治疗方法，以及可能出现的不良结果。
其他分类方法：几组病例报道复习了依照Bado分类，只累及儿童的Monte幽a骨折与脱位。Dormans-Rang扩大了Bado的分类，根据烧骨头脱位方向和尺骨骨折类型将儿童Monteggia骨折分成5型，又把BadoI型骨折分成3种亚型；将桡肱关节和近端桡尺关节间歇性和习惯性脱位作为V型Monteggia骨折与脱位。其他学者将BadoI型相似损伤从其他类型中分离出来，确定为IV型Monteggia骨折与脱位。LettsA型为烧骨头前脱位和尺骨向前塑型变形，B型为尺骨青枝型骨折，C型为尺骨完全性骨折，而D型和E型则相当于Ba-don型和m型骨折。
多数作者主张在评价和治疗Monteia骨折与脱位时应用Bado的分类方法。一般认为，最好根据桡骨头脱位方向，而不是尺骨骨折类型确定治疗原则。同时，不要将IV型从Bado的分类分离出去，也是一个重要的问题，因为认识和适当处理桡骨骨折是成功治疗的关键。
由于每一类型骨折与脱位的发生机制、临床及X线表现，以及治疗方法都有明显的不同，因此，对这种复杂性损伤，依照每一类型介绍和讨论其临床表现、X线诊断和治疗问题。
三、儿童Monteggia骨折与脱位的基本处理原则
儿童Monte婴ia骨折与脱位是一种复杂损伤，熟悉诊断与治疗的重点，掌握处理Monteggia骨折与脱位的重要原则，有助于临床医生对Monteggia骨折与脱位的处理，这些原则包括：
（1）如果在前臂X线片上某骨骼有重叠或成角畸形，应考虑近端或远端桡尺关节半脱位；
（2）评价桡骨头的位置需要摄取标准的前臂近端和肘部正侧位X线片；
（3）在正侧位X线片上桡骨头与肱骨小头的线性关系必须完整；
（4）不管采取闭合复位还是切开复位，实现桡骨头中心复位、匹配的近端桡尺关节是最重要的目标；
（5）对于IV型损伤，在桡骨头复位之前，首先使桡骨骨折获得稳定；
（6）尺骨骨折的稳定有助于桡骨头复位后的稳定。尺骨的稳定与骨折类型有关，或者使用内固定以实现骨折的稳定；
（7）桡骨头复位后，有时需要増加稳定性，通过环状韧带重建可实现这个目标；
（8）在有利于维持桡骨头和尺骨骨折稳定的位置上用长臂管型石膏固定；
（9）早期活动，特别是前臂的旋转活动是避免发生关节僵硬的重要手段；
（10）需要定期复查X线片，监视桡骨头与尺骨骨折的位置。
桡骨头向前脱位合并尺骨干骨折的I型损伤在儿童中最常见，约占儿童Monteggia骨折与脱位的70%。
1.损伤机制
一般认为有3种可引起I型Monte幽a骨折与脱位的损伤机制，在某些特殊的情况下，每种损伤机制均可发生I型Monte婴ia骨折与脱位。
直接打击是最早提出的I型Monte婴ia骨折与脱位的损伤机制。Speed-Boyd最早提出直接打击可引起I型Monteggia骨折与脱位。实际上是Monte婴ia提出的理论。当前臂的后方遭受直接打击，首先产生尺骨骨折，然后继续发生变形，或者受到直接的压力作用，桡骨头被迫至肱骨小头的前方，从而导致桡骨头前脱位。Monteggia解释到，有时抬举前臂保护头部免受拐杖或木棒的打击，也可发生此型骨折与脱位。因此，在文献上也曾被称为“回避性骨折（parryfracture）。
前臂过度内旋的损伤机制是Evans基于尸体研究提出的一种学说。在前臂过度内旋时，可造成尺骨骨折，继而出现桡骨头脱位。从高处坠落过程中，如起初为前臂内旋、手部伸展触地的瞬间，而身体和上臂发生扭转，迫使前臂继续内旋，引起桡骨与尺骨干1/3相交叉，导致桡骨头前脱位或桡骨近端1/3骨折伴有尺骨骨折。尺骨骨折的类型是前方的张力或剪力，或者纵向压力所致。Evans对尸体研究显示尺骨骨折总是螺旋形骨折，这个理论也得到Bado的支持。但是，在临床上尺骨骨折通常为斜形骨折。Evans对尸体研究是在前臂被解剖的条件下完成，没有考虑活体在高处坠落、手部伸展触地过程中肌肉的动力作用。
儿童跌倒时，躯干外旋所产生外力迫使前臂内旋，首先引起尺骨骨折，继续旋转导致桡骨头脱位。
上肢过度伸展理论是Tompkins于1971年提出的I型Monteggia骨折与脱位的损伤机制，包括上肢过度伸展、桡骨头脱位和尺骨骨折等3个阶段。在儿童从高处坠落，其上肢伸展的瞬间迫使肘关节处于过伸的位置（图12-149a）。由于肱二头肌反射性剧烈的收缩，首先发生桡骨头前脱位，迫使桡骨头与肱骨小头完全分离。一旦桡骨头脱位，体重将转移到尺骨上。桡骨是前臂传导应力的主要骨骼，而尺骨则不能承受纵向的应力，结果在张力性的作用下导致尺骨骨折。张应力往往产生尺骨干或干骺端的斜形骨折，有时为蝶形骨折或青枝型骨折。除了损伤的应力作用外，还有完整骨间膜对骨折远端的牵拉引起尺骨向前成角畸形。肱肌的牵拉作用使尺骨近端在肘关节发生屈曲。
一般认为后者是I型Monte婴ia骨折与脱位最常见的损伤机制。由于高处坠落时，前臂伸展迫使肘关节过度伸展，使尺骨鹰嘴与肱骨远端发生绞锁，前臂可处于旋转中立位或轻度内旋。尺骨鹰嘴与肱骨远端的铰锁，则使桡尺关节则受到弯曲应力作用。由于前臂处于相对内旋的位置，限制性韧带比较松弛，只能为桡骨头提供很弱的稳定作用。在向前弯曲的应力与肱二头肌反射性收缩的联合作用下迫使桡骨头向前脱位。
由于韧带松弛和前臂内旋减少了桡尺骨近端的接触面积，削弱了近端桡尺关节和韧带复合结构的稳定。在前臂旋转中立位时，卵圆形的桡骨头的短轴与尺骨相垂直，导致环状韧带和方形韧带致密的前缘松弛，又因桡骨头的形状使桡尺关节接触面积减少，导致桡尺关节的稳定性进一步减低。此时，尺骨成为前臂主要的承受体重的骨骼，在弯曲应力的继续作用下，在尺骨的前侧骨皮质产生张力引起前侧骨皮质断裂，骨皮质断裂后产生的剪式应力以与尺骨长轴45°的方向向前延伸，从而产生尺骨向前弯曲的塑型变形、青枝型骨折，或者斜形骨折。所有这些类型的骨折在临床上均可见到。因为向前弯曲的运动持续存在，肱二头肌矢量的改变起着拴系作用，对抗向桡骨近端延伸。沿尺骨骨折远端继续向前扩展的应力使尺骨的骨折远端起着对抗桡骨干的支点作用。尺骨骨折远端的向前的应力以及肱二头肌拮抗作用的减弱，可产生桡骨干骨折或者IV型Monte婴ia骨折与脱位。
2.临床表现
主要表现肘部梭形肿胀、疼痛和拒绝肘关节的屈伸活动及内外旋活动。在患者的前臂可见顶端位于掌侧的成角畸形，前臂的掌侧面皮肤紧张或出现瘀斑。即使肿胀消退后，肘窝的前方仍然饱满。如果为陈旧性Monteggia骨折与脱位，而尺骨只是发生了塑型变形，但有桡骨头脱位，在肘部的前方可见持续性的突起，而且肘关节也不能充分屈曲。有时可发现患者不能伸展掌指关节和拇指的指间关节，这是骨间背侧神经持续麻痹的表现。
3. X线诊断
应该摄取包括肘、腕关节的前臂正侧位X线片，才能对I型Monte婴ia骨折与脱位做出正确诊断。如果有尺骨骨折，特别是弓状变形，医生应该仔细观察是否有近端及远端桡尺关节损伤，此型骨折主要为近端桡尺关节脱位。
确定桡骨头与肱骨小头的解剖关系非常重要，在标准的侧位X线片上能够更好的界定。I型Monte@ia骨折与脱位尽管在侧位X片上有明显的骨折，但在正位X线片上却显示完全正常。关于桡骨头与肱骨小头的解剖关系存有疑问应该摄取正常侧的真正侧位X片以资比较。沿桡骨头颈中轴线的延长线，应该通过肱骨小头的中心，不管肘关节屈曲还是伸展，这种力线关系均保持不变。在某些正常的情况下，桡骨头与肱骨小头的这种解剖关系可能出现中断。但是，Miles-Finlay指出，只有在真正的侧位X片上桡骨头颈中轴线的延长线才通过肱骨小头的中心。他们曾报道5例肘关节正常，但在X线片上却显示桡骨头与肱骨小头的中轴线中断。仔细分析这些X线片后，发现是斜位或前臂内旋时所摄取的侧位X线片，并非标准的侧位X线片。对于儿童急性损伤，在X线片上有桡骨头颈与肱骨小头的中轴线明显中断，临床医生有责任确定是否有临床意义。路振清等曾报道12例儿童Monteggia骨折，分别误诊为软组织损伤、单纯性尺骨骨折和桡尺骨骨折。
与先天性脱位的鉴别是诊断陈旧性Monteia骨折与脱位所面临的主要困难。当桡骨头与肱骨小头解剖关系发生了的改变，应该在X线片上仔细评价桡骨头颈的形状则有助于确定病因，特别是没有创伤的病史，或者创伤病史有疑问者更有实际意义。Bucknil曾在讨论创伤性与先天性桡骨头脱位的区别时，指出符合McFarland的经典描述，即桡骨头有非典型的畸形、肱骨小头发育不良、尺骨近端的后缘凹陷伴有关节旁骨化，可能代表陈旧的创伤性脱位。先天性桡骨头脱位确实罕见，即使真正的先天性桡骨头脱位通常也是双侧病变和后脱位，往往见于某些综合征，例如Ehlers-Danols综合征、nail-Patella综合征和Silver综合征。因此，对于独立性桡骨头前脱位或前外侧脱位不管是否有临床症状都应该考虑为创伤所致。在治疗上与以前漏诊的陈旧的创伤性脱位相同。
4.治疗
（1）非手术治疗：许多临床研究表明，采取闭合复位治疗儿童I型Monteggia骨折与脱位，一般都能获得满意的结果。通常包括矫正尺骨畸形、将桡骨头获得稳定的复位以及削弱引起畸形的肌肉作用，防止桡骨头脱位和尺骨成角畸形的复发。卫爱林等闭合复位治疗29例儿童Monteggia骨折，其中22例为I型。
1.闭合复位的技术操作：首先于前臂置于外旋的位置上进行纵向牵引恢复尺骨的长度，再于成角畸形的顶端直接加压，矫正成角畸形。对于青枝型骨折和塑性变形也必须予以矫正，或者将其折断，防止成角畸形、桡骨头脱位的复发。对于完全性骨折可接受10°的成角畸形，但必须维持桡骨头中心性复位（图12-154）。在恢复了尺骨的长度和力线之后，可将脱位的桡骨头复位。将肘关节屈曲90°或更多通常可使桡骨头自行复位。有时需要在桡骨头的前方直接向后推压桡骨头才能使桡骨头复位。在肘关节屈曲110°-120°，可保持桡骨头复位后的稳定。需要经X线电视透视，在各个体位上证实实现了桡骨头中心性复位。对于I型Monte婴ia骨折与脱位，于肘关节屈曲90°、前臂充分外旋，在真正的侧位上进行X线透视是最佳的X线体位。桡骨的中轴线的延长线应该通过肱骨小头的中心。经X线透视证明，实现了桡骨头的中心复位应将肘关节屈曲110°-120°，削弱肱二头肌可引起桡骨头再脱位的作用，并使前臂处于轻度外旋或旋转中立位，削弱肘肌、旋后肌及前臂屈肌的作用，后者有导致尺骨向桡侧成角畸形的倾向。
2.石膏固定：将骨折复位和建立适当的位置后，用较高的前臂管型石膏、Muenster石膏或石膏托固定，并对石膏做3点塑型，防止尺骨成角畸形的复发。再包裹上臂石膏，并与前臂石膏结合在一起保持肘关节屈曲110°-120°。然后，摄取X线片，证实桡骨头的中心性复位并恢复了尺骨的正常力线。
3.复位后处理：7-10天后复查X线片，确定是否维持了桡骨头及尺骨的复位。3-4周去除石膏的上臂部分，保留或更换前臂石膏，允许进行前臂的旋转活动。通常在复位后64周去除石膏固定，开始正常范围的。
（2）手术治疗：尺骨骨折的移位未能矫正，桡骨头脱位闭合复位失败者，可视为手术治疗的指征。尺骨骨折的复位质量直接影响烧骨头的复位，因此，使尺骨骨折的复位非常重要。Watson-Singer发现1例因正中神经的嵌压造成6岁儿童I型Monte婴ia骨折与脱位的青枝型骨折闭合复位失败。如果尺骨骨折能够复位，但不能维持斜形骨折的稳定，也需要切开复位和内固定。使用髓内钉而不是加压钢板固定是治疗儿童型Monteggia骨折与脱位的标准方法。桡骨头脱位闭合复位失败，通常因为断裂的环状韧带、关节囊、完整的环状韧带嵌入关节间隙所致。在桡肱关节和尺骨的桡骨切迹内有软骨片和骨软骨片也可妨碍桡骨头的完全复位。Morris曾报道1例因为桡神经嵌入桡骨头与尺骨之间造成闭合复位失败。
