以前担心手术治疗増加软组织损伤导致肘关节僵硬，所以，主张非手术治疗此种骨折。Maylahn-fahey的早期病例报道，证明手术或非手术治疗的6例患者都有某种程度的肘关节活动范围的丧失。他们指出遗留的关节活动障碍更多的与骨折的类型有关，而不取决于治疗方法。然而，目前的文献上资料，支持和主张手术治疗儿童T型髁部骨折。Beghin等对2例年幼儿童的T型髁部骨折采取手术治疗获得了满意的结果。另3组病例报道，其中31例中29例采取了手术治疗。这些作者认为切开复位和内固定是恢复关节面的完整、产生足够的骨折稳定允许早期活动的最好方法。通常在术后1M周开始活动。经过随访观察，除了1例之外，手术治疗的患者都获得了优良的结果。
2. I型骨折的治疗
此型骨折由于髁上的柱状骨骼没有移位，骨膜往往完整，提供某种内在的稳定作用。即使骨性骨骺被纵向骨折线切断，而儿童关节软骨、骺软骨仍保持完整。因此，有两种治疗方法可供选择。
（1）闭合复位+经皮穿针固定：在全身麻醉下，并在X线电视透视的监视下，实施手法整复，重建肱骨髁上骨柱的连续。如果干骺端的骨柱在矢状面上向前或向后旋转，将克氏针插入骨柱内，利用其橇拨作用，整复骨折至满意的位置。将骨折满意复位后，再将克氏针插入骨折近端固定，通常需要经皮穿入多根克氏针固定，如同多针固定粉碎性髁上骨折。由于骨折愈合迅速，通常在术后3周拔除克氏针，然后，开始肘关节的功能活动。
（2）牵引治疗：如果肱骨远端关节面仍保持完整，牵引后可象折页一样闭合。在肘关节屈曲90°、经鹰嘴穿针牵引悬吊还能削弱前臂肌肉的作用，从而矫正骨折远端的旋转移位。通常牵引2-3周，在骨折周围形成骨痂，可以获得一定的稳定。再用带折页的石膏固定2-3周，允许在保护下开始肘关节功能活动。牵引治疗的主要指征，是伴有广泛的皮肤擦伤的延迟就诊者，因为手术治疗及石膏固定都存在感染的危险。
3. n型骨折的治疗
（1）切开复位和内固定：由于此型骨折髁部广泛分离，并有关节面的明显中断，只有采取切开复位才能重建骨折的稳定、恢复关节面的完整。采取Biyan-Morrey肘后侧劈开肱三头肌的手术入路。患者采取俯卧位，上臂用体位垫支持，前臂悬在手术桌的边缘。此种体位和手术入路能够满意的显露肱骨远端关节。
重建关节面的完整，即将T型骨折转变成为髁上骨折，清除鹰嘴窝及冠状窝内的碎骨片、关节囊组织，防止发生与相应的骨突相撞击。用螺丝钉经旋转轴的中心横向固定髁部，并以能够加压固定的方式置入螺丝钉是稳定髁部的最好方法。为了防止在钻孔和置入螺丝钉时发生骨折旋转移位，在置入螺丝钉部位的近端用克氏针暂时固定。完成螺丝钉固定后可拔除克氏针。
继之，稳定髁上骨柱，一旦完成髁部及关节面的重建，需要将骨折远端与近端髁上骨柱固定，这对于早期开始肘关节功能活动非常重要。如果是年幼的儿童，骨折愈合比较迅速，采取克氏针固定足以维持骨折的稳定，并允许3周拔除克氏针，开始早期肘关节的功能活动。如果为骨骼发育接近成熟的青春期儿童，建议用钢板和螺丝钉固定才可能允许早期开始肘关节的功能活动。在使用钢板和螺丝钉固定之前需要用克氏针对髁上的骨柱暂时固定。
（2）应用钢板螺丝钉固定的原则：钢板必须有一定的强度，比较薄的半月形钢板往往因强度不够而断裂。用于骨盆骨折内固定的强化型重建钢板具有良好的顺应性，用于固定此型骨折同样可提供满意的稳定作用。最近所设计的J形钢板用以稳定外侧柱也能提供坚强的固定。最好将钢板以相互90°的位置上置入，这是一种最好的构筑方式。
此型骨折的多数病例基本上是成人型的骨折，可参见本书第一章，有更详尽的描述各种手术操作技术。
（3）术后处理：术后用石膏后托固定5-7天，使软组织肿胀消失以及有利于切口的愈合。然后，开始肘关节的伸屈活动并用可移除的支具保护。如果在骨折后64周还有明显的肘关节僵硬，建议使用Green-McCoy所设计的带有螺旋扣的支具（tumbucklebrace）固定，以増加肘关节伸展功能。
4. m型骨折的治疗
由于髁上部分粉碎的骨折非常严重，以至于使用内固定也不能获得适当的稳定。因此，建议采取有限的切开复位，重建关节面的完整，用螺丝钉经旋转轴的中心横向固定髁部，提供加压固定。通常作较少的软组织分离就能完成上述操作。然后采取经鹰嘴穿针、过头骨骼牵引，恢复骨折的髁上部分的力线，并直到在髁上区形成大量的骨组织。在牵引期间，开始进行肘关节的功能活动。这种方法也适用于有软组织撕脱、晚期就诊者。
六、并发症
在开始治疗这种复杂骨折之前，告知家长可能出现的并发症，这是非常重要的工作方法。由于存在严重的软组织损伤以及肱骨远端关节面受累，不管采取哪种治疗方法，可预测到将产生肘关节僵硬的并发症。对青春期儿童没有使用坚强的内固定以至于不能早期开始肘关节功能活动，虽然在X线片上显示满意的复位，却有明显的肘关节功能障碍。
尽管在文献上很少有神经损伤的报道，估计神经损伤的发生率相当于髁上骨折。随着儿童骨骼的生长，由于内固定的因素，可能产生部分或完全性骺板早闭，通常没有任何临床意义。出于同样的理由，年长儿童也不存在明显的塑型潜力。骨折不愈合、滑车缺血性坏死以及内固定断裂也是一种少见的并发症。
（第八节）儿童肘部骺板骨折
肱骨远端骺板包括肱骨内、外髁骺板和整个骺板都容易损伤，而不同骺板损伤的发生率，主要受到年龄和损伤机制两种因素的影响。除了桡骨远端骺板，肱骨远端骺板是儿童骺板损伤最常见的解剖部位。一般认为，儿童长骨的骺板在进入青春期之前，因为软骨环最为薄弱，最容易发生损伤，例如内侧髁骺板骨折，高发年龄为11-15岁。因为许多骨骺撕脱性骨折往往伴发肘关节后外侧脱位，也多见于这个年龄段。而有些骺板骨折的高发年龄却比较低，例如肱骨小头骺板骨折，平均年龄在6岁左右。累及肱骨远端整个骺板的骨折，主要见于新生儿和2-3岁以下的儿童。
一、肱骨外髁骺板骨折
在儿童骨骼发育成熟之前，跨越肱骨外侧骺板，或者骨折线沿着骺板短距离延伸后，进入滑车骨骺的骨折，称为累及肱骨外侧骺板的骨折，或者称为肱骨外髁骨折。其发生率约占肱骨远端骺板骨折的16.9%。
肱骨外髁骨折偶有伴发肘部以外的损伤，在肘部伴发的骨折包括肘关节脱位（是肱骨外髁骨折的结果，而不是相互分离性损伤）、桡骨头骨折、鹰嘴骨折。只累及解剖上的肱骨外髁骨折，在儿童时期非常少见。外髁骨折产生肘关节的后外侧不稳定，往往给予外髁骨折伴发于原发性肘关节脱位的错误概念。肘关节脱位伴发外髁骨折非常少见，肘关节后外侧稳定通常是骨折的结果，并非是关节脱位所致。
由于骨折线起于干骺端的后外侧，往往伴有在桡侧伸腕长肌与肱桡肌起点之间的软组织撕裂性损伤。桡侧伸腕长肌及桡侧伸腕短肌，以及外侧侧副韧带仍附着在游离的骨折块上。如果出现明显的移位，肘关节前方和后方关节囊也发生撕裂。
肌肉是否可引起骨折移位，尚有争论。Wilson强调肌肉收缩是产生迟发性移位的主要因素，认为如果腱膜仍保持完整，附着在骨折远端的肌肉收缩，不会产生骨折的明显移位。与此相反，如果腱膜发生撕裂性损伤，使骨折远端与近端完全游离，附着骨折远端的肌肉收缩，可引起骨折远端进一步移位。除了骨折远端在冠状面上发生旋转，在水平面上也可发生旋转，其外侧缘位于后方，内侧面则朝向前方。Kini在尸体研究中，发现骨折线位于桡侧伸腕长、短肌起点的远端，在前臂外旋时，外髁骨折的远端受到韧带的单独作用，引起骨折远端向外侧倾斜。因此，静态和动态的应力都可能引起骨折远端移位。
（一）损伤机制
儿童肱骨远端局部的生物力学与成人有所不同，因为成人极少发生外髁骨折。“推拉”或“挤压”是引起外髁骨折的两种机制。
牵拉或撕脱的理论受到更多推崇。当儿童上肢伸展、前臂外旋跌倒，在上臂产生的内翻外力沿着前臂伸肌群传导至肱骨外髁，从而引起撕脱性骨折。这种机制被Jakob所作的儿童尸体研究证实。在肘关节伸展、前臂外旋的位置上，将前臂内收能够重复产生这种骨折。
Stimson的研究则支持推挤的理论，应用尸体研究时发现，在肘关节屈曲的位置上，在手掌施加突然的打击，也产生了外髁骨折。支持这种理论的其他学者，推测在肘关节伸展时，前臂进入外翻的位置，桡骨头对肱骨外髁产生推挤作用，引起累及外髁骺板骨折。
虽然上述两种机制均能产生肱骨外髁骨折。骨折线延伸至滑车深部的骨折是临床上最为常见的骨折类型，可能是外髁受到撕脱外力作用的结果，鹰嘴锐利的关节面起着改变外力方向，使外力沿着骺板线进入滑车内。当儿童向前跌倒、肘关节屈曲时，用手掌撑地，桡骨头对肱骨小头产生推挤作用，可以产生少见的MilchI型骺板骨折，其骨折线通过肱骨外髁与滑车切迹。
（二）分类
目前有两种常用的分类法其一是根据骨折线的解剖部位所作的分类，另一种是基于骨折远端移位的距离进行分类。熟悉这两种分类方法，有助于指导选择治疗方法。
依照骨折线累及肱骨远端的解剖部位，Milch将累及外髁骨骺骨折分为I型和n型骨折。I型骺板骨折的骨折线起自干骺端，斜形穿过骺板，最后从滑车的外侧进入肱骨小头-滑车切迹，或者进入肱骨外髁的次级骨化中心。因为肱骨滑车仍然完整，对尺骨冠状突-鹰嘴嵴起着扶壁作用，从而防止尺骨近端向外侧移位，保持肘关节的稳定。Milchn型外髁骨折更为多见，其骨折线起自干骺端的后外侧，继之沿着骺板进入滑车次级骨化中心，但不横形穿过外髁骨骺。由于骨折线其自干骺端，并沿着外髁骺板进入尚未骨化的滑车骨骶，因此，具有Salter-Harrisn型和V型骶板骨折的特征。
由于Milchn型骨折的骨折线进入滑车沟的内侧，破坏了肱尺关节的结构，导致桡尺骨近端向外侧移位，产生肘关节的不稳定。骨骺与干骺端骨折床可发生接触，由于产生骨性连接，特别是年幼儿童，从而导致生长阻滞。但肱骨远端骶板的生长潜力，只占肱骨整个长度的20%。Salter-Harris将这些骨折分类为IV型骶板骨折，因为骨折线从干骺端开始，穿通骺板后，进入骨骺内。但Bernstein认为发生此型骨折的儿童，其滑车骨骺尚未骨化，骨折线并未穿通骺板，应该称为n型骺板骨折。由于骨折受累尚未骨化的滑车，明显减少了发生骺板阻滞的危险。
依照骨折的移位程度，Jakob将其分成3种类型，或者将骨折。I型或第一阶段，骨折远端没有明显的移位，关节面仍保持完整，实际上是一种不完全性骨折。因为滑车完整，鹰嘴也没有外移。n型或第二个阶段，骨折线延伸至关节面，允许骨折远端移位向外侧移位和鹰嘴发生外移。m型或第三阶段，肱骨外髁发生旋转并向外侧和近端移位。由于肱骨小头与桡骨头丧失了正常的解剖关系，导致桡骨头及鹰嘴发生横向移位。Badelon等认为，在正侧位X线片上，骨折移位<2mm也属于I型骨折。
（三）临床表现
肱骨外髁骨折除了产生局部血肿，几乎不产生肘关节畸形，与常见的有移位的髁上骨折有明显的区别。临床诊断的关键是肱骨远端周围的软组织肿胀，通常局限于肱骨远端的外侧。JakobI型骨折只在外髁处有压痛，但用力被动屈腕可加重骨折局部的疼痛。而Jakobn型和m型骨折可产生骨擦音伴有外髁的异常活动。手部及烧骨旋转活动产生骨擦音是这两型骨折的特征。因为轻度移位的外髁骨折，往往肘部无明显的畸形是导致家长未能及时寻求治疗的原因。
（四）X线诊断
X线片上的表现，因外髁骨折线的解剖部位，骨折移位的不同阶段，也有明显的不同。在正位X线片上，干骺端的骨折片很小，往往没有明显移位，但在真正的侧位X线片上，能够更好的显示骨折的移位程度。在确定关节软骨是否完整时，观察尺骨与肱骨远端关系的改变，有助于发现外髁骨折向外侧横向移位。摄取肱骨远端斜位X线片，对诊断无移位或轻度移位的骨折也很有帮助。
与肱骨远端全骨骺分离的鉴别是在诊断外髁骨折所遇到最主要的困难。如果为年幼儿童，其肱骨外髁尚未骨化时，采取关节造影对鉴别诊断有很大的帮助（图11-88），也可选择MRI扫描。肱骨远端全骨骺分离，桡尺骨近端通常向后内侧移位，肱骨外髁骨化中心与桡骨近端仍保持正常的关系。但是，只累及外髁骺板骨折，外髁骨化中心与桡骨近端的解剖关系出现明显的异常（图11-89）。此外，由于肱骨远端滑车外侧嵴所提供稳定作用的丧失，桡尺骨近端可能向外侧移位。但是，3岁以下的肱骨外髁骨折却非常少见，也是与肱骨远端全骨骺分离的鉴别要点之一。
（五）治疗
肱骨外髁骺板骨折的治疗一般有三种方法可供选择，即单纯用石膏固定、闭合复位加石膏固定，或者切开复位和内固定。
1.单纯的石膏固定
一般认为无移位和移位<2mm的骨折是石膏固定的适应证。轻度移位的外髁骨折比较稳定，因为有相当多的软组织附着在骨折远端，可防止骨折远端继续移位。40%的外髁骨折无明显的移位，治疗上在肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位上用石膏后托固定。在石膏固定后的34天，取下石膏托并将肘关节逐渐伸展摄取X线片。如果X线片上显示没有骨折移位，再用长臂管型石膏固定3周，或者直到骨折愈合。
Badelon等对非手术治疗的外髁骨折进行了长期随访研究，发现只有I型外髁骨折采取单纯石膏固定，才安全可靠。他们的经验证明，即使存在<2mm的移位，在石膏固定中也可能发生延迟性移位。Beaty和Wood复习57例外髁骨折中，发现在24例I型移位的骨折中有2例（8%）发生晚期移位。如果外髁骨折的骨折线只能在起初的X线片上才能看到，表明骨折移位轻微，继续移位的概率也很低。
