在临床上通常根据5P征作出骨筋膜室综合征的诊断，5P征包括疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulseless-ness）、感觉缺失（paresthesias）和麻搏（palalysis）。骨筋膜室测压可确定骨筋膜室压力増加，有助于决定实施前臂骨筋膜室切开松解。Mubarak-Carroll提出临床上有骨筋膜室综合征的体征，骨筋膜室的压力>30mmHg，是前臂深筋膜切开减压的手术指征。如果骨筋膜室压力不高，却有骨筋膜室的临床体征时，也应该实施骨筋膜室切开减压。有人发现患者有骨筋膜室综合征的临床体征，但因骨筋膜室的压力正常，而未实施切开减压手术，却导致前臂Volkmann缺血性寧缩。
前臂深筋膜切开减压的操作：通常需要切开前臂两个骨筋膜室的深筋膜，即浅层肌群和深层肌群。切开所有肌群的深筋膜才能实现彻底的减压。对前臂深层肌群的骨筋膜室未能彻底切开减压是产生骨筋膜室综合征后遗症的主要原因。但需要切开松解前臂背侧或伸肌骨筋膜室非常少见。
经尺侧的手术入路是许多推崇的手术入路，因为切口瘢痕在外观上不明显。切口起自肘横纹的上方、肱二头肌腱的外侧，越过肘横纹后，沿前臂的尺侧向远端延长，至腕部后再沿鱼际皮纹延长，止于掌横纹（图11-47a）。继之，切开尺侧屈腕肌表面的深筋膜，再沿着肘腱膜辨认、分离尺侧屈腕肌与指浅屈肌间隙，寻找尺神经、尺动脉，并把它们牵开保护。此时，可显露深层骨筋膜室，并将深筋膜切开。由于尺神经可能在腕部受压，所以腕管也需要松解。
如果正中神经受累，需要完全显露，可采取Henry掌侧切口。起自肘窝肱二头肌腱的内侧，跨越肘横纹后，沿肱桡肌的内侧缘向远端延长，止于鱼际纹的远端。沿着切口线切开覆盖在浅层肌群的深桡昀肌，桡神妤筋膜，其切开范围包括肘关节至腕管远端。为了显露深层骨筋膜室，将桡浅神经、肱桡肌拉向桡侧，再将桡侧屈腕肌、桡动脉拉向尺侧。沿着指长屈肌与拇长屈肌切开深筋膜，再沿着近端的旋前圆肌和远端的旋前方肌切开深筋膜。通常也需要切开腕横韧带。
背侧入路是背侧深筋膜切开的常规手术入路，但儿童需要切开背侧骨筋膜室非常少见。如果出现背侧肌肉、神经缺血的症状与体征，也是深筋膜切开减压的手术指征。通常在前臂旋前的位置上采取Thompson入路，起自肱骨外上髁，纵向向远端延长，止于腕背侧中线。在桡侧伸腕短肌与伸指总肌之间切开深筋膜。
术后保持切口开放，用大量纱布覆盖。在术后36M8小时后，进行再次手术清创，并用凡士林油纱或盐水纱布外敷暴露的肌肉。一般在术后7-10天，延迟缝合切口，或者用断层皮片覆盖创面。
即使明确诊断为缺血性挛缩，晚期实施手术松解慢性纤维化，切除神经周围的瘢痕组织，也有一定的益处。
对肱动脉阻塞是否需要手术治疗，主要考虑的问题是预测以后是否出现间歇性缺血的症状。来自加拿大的一篇报道指出，如果肱动脉仍然阻塞，在寒冷的季节可发生间歇性缺血的症状，并对寒冷的耐受性减弱。即使对正常的肌肉活动能提供满意的供血，只要出现间歇性缺血的症状，则有手术治疗的指征。
5.肘关节僵硬
伸展型髁上骨折引起的肘关节活动范围减少并非是一个问题。一些作者在随访观察时发现，闭合复位治疗的骨折，肘关节活动范围平均屈曲减少4°并伴有4°的屈曲挛缩，或出现平均3°的过度伸展畸形。而手术治疗的骨折平均屈曲减少6.5°并伴有5°的屈曲挛缩，或者12°的过度伸展畸形。采取后侧劈开肱三头肌的手术入路切开复位者，容易出现肘关节功能活动减少。
屈曲活动减少通常是骨折畸形愈合所致，包括骨折远端向后侧成角、向后侧横向移位，或者骨折近端内侧骨突向前旋转移位。年幼儿童具有很大的生长潜力，对这些向前突起的骨突也有很强的塑型潜力。如果髁上骨折实现解剖复位，很少发生肘关节活动减少，但是，
骨折远端在矢状面上向后成角的塑型潜力小，容易产生明显的屈曲活动减少。
6.骨化性肌炎
骨化性肌炎往往被视为潜在的并发症，但比较少见，通常为切开复位治疗的骨折。反复的用力手法整复，康复训练中的物理治疗是产生骨化性肌炎的最常见原因。根据Lal-Bhan的临床研究报道，延迟切开复位的肱骨髁上骨折，85%病例发生了骨化性肌炎。Aitken曾报道2例在闭合复位之后，所发生的骨化性肌炎和关节活动受限，在2年以后完全消失。
7.骨折不愈合
肱骨远端血管丰富，通常将迅速和坚固的愈合。真正的骨折不愈合，尚未见文献报道。有作者报道1例骨折不愈合，经过骨外电刺激治疗而愈合。
8.缺血性坏死
滑车骨化中心的血液供应比较脆弱，主要有两个相互分离的血管供血。其中外侧血管从肱骨远端后面横行穿入骺板周围，终止于滑车骺核内。在经骺板或肱骨远端干骺端的远端部分的骨折，特别容易损伤，将产生滑车骨骺缺血性坏死，从而导致典型的鱼尾状畸形（图11-49）。
一般在骨折愈合、恢复了正常的肘关节活动之后，因为滑车骨化中心坏死，逐渐出现滑车塌陷，患者才出现症状，并且有活动范围减少。这个过程通常需要6个月至3年的时间。在此期间随着滑车萎缩，在X线片上表现为鱼尾状畸形。
儿童肱骨非常远端的骨折具有发生滑车坏死的潜在并发症，一旦出现滑车骨化中心坏死，还没有有效的治疗。因此，如果肱骨髁上骨折的骨折线非常低时，在治疗之前必须告知家长，儿童存在发生这种并发症的危险，并且在1年内定期进行X线检查。
9.肘内翻畸形
在过去的文献中，闭合复位和石膏固定治疗的肱骨髁上骨折中，肘内翻的发生率介于9%48%。自从采取闭合复位和经皮穿针治疗肱骨髁上骨折后，肘内翻的发生率却明显减低。加拿大多伦多儿童医院的Pirone等于1988年进行的一项比较研究表明，闭合复位和石膏固定治疗的肱骨髁上骨折中，肘内翻的发生率介于14%，而闭合复位和经皮穿针治疗肱骨髁上骨折，肘内翻的发生率减少到3%。
肘内翻是骨折远端在冠状面遗留成角畸形的结果，并且是一种静止性畸形，这个概念已被广泛接受。以往一些学者认为是肱骨远端非相等生长的结果，因为儿童肱骨远端骺板的生长潜力只占肱骨长度的20%，例如5岁儿童的肱骨远端每年2mm生长，不可能在骨折后6-12个月内产生明显的内翻畸形。在近年发表的文献中，尚未有明确的证据，证明生长异常是发生这种畸形的重要因素。多数有力的证据支持骨折复位不良是产生肘内翻畸形的重要因素。一旦肘关节完全恢复了伸展功能，才能对肘内翻畸形的严重程度做出准确的评价，并且也没有证据表明畸形会继续加重。但是，肱骨滑车、骨折远端的内侧部分发生缺血性坏死，却可以引起进行性的肘内翻畸形。Voss在一组36例肘内翻畸形中，发现4例为肱骨远端坏死和内侧生长紊乱，导致进行性肘内翻畸形。
骨折远端在水平位向内侧旋转被认为容易导致在冠状面上成角畸形；另一种理论认为骨折远端向内侧旋转，使肱二头肌的位置异常，导致骨折远端产生内翻倾斜。Chess等进行的实验研究就具有很强的说服力。他们通过建立的解剖模型，产生内翻、水平旋转、后侧成角和屈曲挛缩的联合畸形，并对256例肘内翻畸形做出了评价，发现骨折远端在冠状面上存在真正的内翻成角是产生内翻畸形的主要因素，水平旋转只起着加重临床外观畸形的作用。在临床研究中，在实施肱骨远端截骨时，去除斜形骨块后，再测量截骨远端的真正旋转角度，证明截骨远端内旋的角度与肘内翻的严重程度缺乏相关性。因此，尽管水平面上的旋转可加重临床外观畸形，在冠状面上内翻成角的大小是决定肘内翻的严重程度的主要因素。解剖学改变包括青枝样塌陷、外侧张开和三个平面的畸形，都可发生冠状面上的倾斜。在肱骨髁上内侧柱产生青枝样塌陷，将导致骨折远端转移为内翻的位置（图11-50）。在初期X线片上，往往看不到这种青枝样塌陷。骨折线的外侧张开，使骨折远端向内翻倾斜。可能是肘内翻最为少见的类型。多数肘内翻畸形，实际上存在两个或三个平面上的联合畸形。继发性旋转畸形，可加重原发性内翻成角在冠状面上的内翻角度。骨折远端向内侧水平旋转，使肱骨外髁隆起在临床上更为明显。肘关节过度伸展也加重了内翻成角畸形。
肘内翻畸形对上肢的影响包括：（1）影响外观；（2）对上肢的某些动作，如向侧方投掷曲线球，在做前推的动作也有一定的困难；（3）产生迟发性尺神经麻痹，在日本的发生率很高。在早期的文献报道中，作者们注意到肘内翻时，鹰嘴移位至鹰嘴窝的尺侧，肱三头肌也向尺侧移位。肘内翻出现的这两种改变，使尺神经受到鹰嘴和肱三头肌的挤压，从而产生明显损伤；（4）増加了发生肱骨外髁骨折的危险。对肘内翻儿童肱骨远端的生物力学分析，表明在上肢伸展时跌倒，増加了跨越外髁的牵拉和剪式应力。
（1）肘内翻的治疗原则：通常没有非手术治疗的有效方法。当患者完全恢复了肘关节的伸展活动，而且多数存在肘关节过度伸展，几乎100%的病例变成为固定的畸形，在临床上既没有明显的改善，有时肘关节过度伸展可能有所改善，也不会进行性加重。手术截骨矫形是治疗这种畸形的唯一有效的方法。
肘内翻的矫形手术，尽管截骨手术可明显改善外观，但对上肢关节功能几乎没有改善。随着经验的积累，成功率有明显的増高。最近一组在1979-1989年所做的28例截骨矫形手术，其不满意的发生率为14%。与其他以前报道比较，其不满意的发生率为20%-30%，手术结果有明显的改善。在一项将手术治疗的结果与单纯观察者的比较研究，发现在功能上却没有明显的区别。
（2）截骨矫形的技术操作：矫正肘内翻的矫形手术主要有3种方法，主要目的是矫正内翻成角畸形，而矫正矢状面上的成角畸形，以及矫正水平面上的旋转畸形则是次要问题。3种最常用的方法，包括单纯的外侧楔形闭合截骨、杵臼状旋转截骨和阶梯状外侧楔形截骨。
外侧楔形闭合截骨可能是最为简单的手术方法，主要原理在髁上部位的外侧去除楔形骨块，并闭合截骨间隙，使用内固定实现截骨的稳定，包括交叉克氏针、U形钉、螺丝钉以及用两个螺丝钉与张力钢丝固定。尽可能保持内侧骨皮质的折页作用，对截骨的稳定非常重要。Oppenheim等强调截骨水平在比较高的部位，允许截骨远端的宽度基本相等。去除楔形骨块的基底，等于肘内翻畸形的角度加上对侧的提携角（图11-51）。通常采取后侧纵切口或外侧直切口实施髁上截骨。而斜形的楔形截骨，容易使截骨的旋转中心转移至畸形的部位，从而有防止或减少截骨远端的横向移位。
杵臼状截骨是由日本和荷兰矫形外科医生推广的截骨方法，主要操作是在肱骨髁上作杵臼状截骨，同时矫正肱骨远端在冠状面和水平面上的畸形。因为允许截骨远端两个平面旋转有助于与矫正外髁遗留的突起畸形。虽然杵臼状截骨在剪纸上看似简单，往往在冠状面上旋转却很困难，因为内侧软组织有明显的挛缩，特别是外侧肌间隔的挛缩。当采取杵臼和外侧楔形联合截骨，在手术中作两个半环形截骨，可以解决这个问题。在杵臼状截骨的外侧，去除楔形骨块的优点，是容易使截骨远端的某些旋转，并允许在直视下观察肢体的位置，直到获得满意的提携角。用两根斯氏钉固定，可维持截骨的稳定。
阶梯状截骨是DeRosa-Gmsziano介绍一种相互交锁的阶梯状截骨方法，仅用1根外侧置入的螺丝钉固定，通常能够维持截骨的稳定。这种截骨方法，允许截骨远端在水平面上旋转，因此，也能矫正水平面上的畸形。
不同类型的截骨并非没有技术上的困难。首先，选择髁上截骨的部位应高于原来骨折的部位，避免克氏针在截骨处交叉产生困难。其次，必须使用内外侧交叉克氏针才能提供比较坚强的固定。而只用外侧2根克氏针固定，不足以使截骨两端稳定，往往容易发生移位。再次，尽管矫正了成角畸形，向外髁突出的倾向可损害外观的矫形结果。通常随着时间所发生的塑型，最终产生可接受的结果。对于是否需要同时矫正向内侧旋转畸形，还存在争论。Oppenheim等的经验表明，试图同时矫正旋转畸形，可増加并发症的发生率。
10.肘外翻畸形
肘外翻畸形比较少见，骨折远端向后外侧移位，特别是伴有外旋移位时，肱二头肌、肱三头肌的止点位于肱骨长轴的外侧容易产生这种并发症。肘外翻也可能是屈曲型髁上骨折的并发症，因为屈曲型髁上骨折的远端有向前外侧旋转的倾向，可能发生肘外翻并伴有肘关节屈曲挛缩（图11-54）。Langen-skiold-Kivilaakso在14例肘关节畸形的临床研究中，只有3例肘外翻畸形，这3例均有肘关节25°40°的伸展功能受限，其中1例在骨折后5年，出现迟发性尺神经麻痹。
如果肘外翻畸形有更多的功能丧失，包括肘关节伸展受限，或者发生迟发性尺神经麻痹，应该实施矫形手术。如果只是提携角増大，在外观上却无明显的畸形，一般不需要治疗。
11.伴发同侧桡尺骨骨折
桡尺骨骨折是肱骨髁上骨折最常见的伴发骨折，通常累及桡尺骨远端干骺端和骺板，偶见骨干骨折。从文献收集7212例的髁上骨折中，伴发桡尺骨骨折的发生率为1%。Reis报道一组56例肱骨髁上骨折，同侧骨折的发生率为5%。因此，伸展型髁上骨折伴发桡尺骨骨折的真正发生率介于5%-10%。发现多数的伴发同侧桡尺骨骨折是高能量创伤所致，其中20%的髁上骨折需要切开复位。Smyth早期的病例报道，5例有肱动脉完全撕裂，3例伴有同侧前臂骨折。
肱骨髁上骨折伴发桡骨骨折，在临床上前臂也有明显的畸形，因此，在上臂远端和前臂出现两个畸形。如果桡骨骨折只有轻度的移位，肿胀往往也比较严重，但髁上骨折所产生的严重症状可掩盖桡骨骨折，从而导致桡骨骨折的漏诊。因此，在开始治疗髁上骨折之前，应该仔细检查桡骨远端。避免在骨折复位之后再告知家长儿童还有其他骨折所造成的尴尬。
