早期的文献认为，上肢伸展时跌倒，外力沿着上臂传导，引起肱骨近端干骺端骨折并向前外侧移位是最常见的损伤机制。然而，根据Dameron-Reibe、Smith等学者的观察，肩部后侧的直接打击是产生肱骨近端干骶端骨折的常见原因。其次为交通事故、体育运动。反复的投掷活动，可引起肱骨近端骺板的应力性损伤。
骨折部位与年龄有关，Dameron-Reibe发现5-12岁儿童的肱骨近端骨折，通常不累及骶板，而13-16岁却往往累及骺板。只所以存在这种差别，他们推测在骨骼迅速生长期，骺板、干骺端的强度减弱。年幼儿童的骶板骨折，通常为Salter-HarrisI型骶板骨折，而年长儿童的骶板骨折，多为Salter-Harrisn型骶板骨折，并伴有位于内后侧的干骶端骨片。
移位方向受到肌肉的影响，如果为肱骨近端骺板骨折，由于小圆肌、闪上肌、闪下肌都止于骨骺的后上方，而肩胛下肌止于骨骺的小结节区，引起肱骨头骨骺屈曲、外展和轻度外旋移位。骨折远端受到胸大肌的牵拉，向前内侧移位，而且后侧厚韧的骨膜位于后内侧的骺板顶点，也増加了干骺端向前移位的倾向。在胸大肌止点上方的干骺端骨折，骨折近端因受到肩胛旋转袖肌的作用，往往发生明显的外展、外旋移位，而骨折远端受到三角肌、胸大肌的作用，向近端移位。在胸大肌与三角肌止点之间的骨折，骨折近端受到胸大肌的牵拉，出现内收移位，而骨折远端因三角肌的作用，发生短缩畸形。如果骨折位于三角肌腱止点的远端，长节段的骨折近端受到三角肌的作用，发生外展移位，而骨折远端受到肱三头肌、肱二头肌的牵拉，出现短缩和向内侧移位。
三、分类
一般根据骨折的部位、骨折类型、移位方向，对肱骨近端骨折进行综合性分类（表10-1）。
儿童肱骨近端骨折可能为骺板骨折或者为干骺端骨折。通常对前者依照Salter-Harris骶板骨折的分类方法进行分类，年幼儿童主要为Salter-HarrisI型骶板骨折，年长儿童往往为Salter-Harrisn型骶板骨折。随着年龄的増加，骨折的类型也发生改变，多数为Salter-HarrisH型骺板骨折，通常在前外侧还有另一个骨折块。Salter-Harrism型骺板骨折可伴有肩关节脱位，但Salter-HarrisIV型骶板骨折尚未见报道。Damer-on-Reibe主张根据儿童年龄、Salter-Harris分类方法对骶板骨折进行分类，
再根据骨折移位、与周围肌肉的解剖关系对干骺端骨折作出分类。肱骨近端骨折可能为累及骨干、颈部的多节段骨折，或者伴有同侧前臂或肘部骨折，也可能是开放性或闭合性骨折。
Neer-Horowitz基于骨折的移位程度，将肱骨近端骶板骨折分为4度：1度，移位为5mm；2度，移位为肱骨干直径的1/3；3度，移位为肱骨干直径的2/3；4度，移位大于肱骨干直径的2/3或完全性移位。
肱骨近端骨折还可分为内翻成角或者外翻成角畸形。
反复的投掷活动可造成骺板的应力性损伤，暂时中止此种活动可逆转这种损伤。
需要肱骨负重的体操运动、放射治疗、垂体性巨人症可引起肱骨头骨骺滑脱，通常产生内翻畸形，但对非手术治疗反应良好。
肩关节下脱位可伴有肩关节下脱位可伴有大结节骨折或小结节骨折；肩关节前脱位可伴有Salter-HarrisI、n、m型骺板骨折，或者为肩关节后脱位及下脱位。成人可发生肱骨头胸腔内脱位，但未见儿童发生此型脱位的报道。
四、临床表现
儿童肱骨近端骨折，局部有明显的疼痛和肿胀，其上臂通常处于内旋的位置，伴有明显的局部畸形；肩关节后脱位伴有肱骨近端骨折时，不仅肩关节活动受限及上臂外旋畸形，还有严重的疼痛；肩关节下脱位伴有大结节骨折，主要表现肩关节外展、肘关节屈曲，手放在头上，并在肩部有明显的皱褶；肩关节下脱位并有小结节骨折，在肩部前方有明显的压痛，内收时内旋受限，外旋时外展受限。
五、X线诊断
1.产伤性骨折
由于新生儿的肱骨头骨骺尚未骨化，往往容易遗漏诊断，肩胛骨与肱骨近端关系异常为主要X线表现。关节造影有助于肱骨近端骨骺分离的诊断，但超声检查可确定诊断，并且为非侵入的方法。在新生儿仰臣卜上肢外展时，使用7.5和10兆赫的超声传感器实施超声检查。Scaglietti，Kleinman-Akins曾对Salter-HarrisI型骨骶分离的正位X片上与对侧比较，描述一种骨骶消失征（vanishingepiphysissign）。产伤骨折往往在10天时有骨痂形成，也有助于作出回顾性诊断。
2.幼儿与年长儿童的骨折
一般需要摄取标准的肩部正侧位X线片才能确定肱骨头与盂缘的解剖关系。X线球管平行于肱盂关节，并垂直于肩胛冈，所摄取的真正的正位X线片对诊断肱骨近端骨折最有意义（图10-23）。从腋部摄取的X线片也有助于诊断，但对急性骨折很难摄取这种位置的X线片。CT扫描则可确定所有的肩部损伤。有时需要超声检查才能确定年幼儿童Salter-HarrisI型骨骺分离。MRI检查可显示大结节骨折、肩盂骨折，有助于隐匿性骨折的诊断。
（一）非手术治疗
产伤性骨折的预后良好，即使不用全身麻醉，轻柔的手法整复通常可获得满意的复位。即使未能实现复位，其预后仍然很好。继之，用绷带将上臂与胸壁固定3周。而稳定性骨折，则只需要固定数日。
对于肱骨头骨骺慢性滑脱、应力性骺板损伤，暂时性固定通常能获得良好的愈合。
5岁以下儿童的肱骨近端骺板骨折，通常为Salter-HarrisI型骨骺骨折，并非需要解剖复位。在纵向牵引时，采取外展、屈曲的手法整复，使骨折复位。年长儿童无移位的骨折，通常可采取颈腕带悬吊处理。
妨碍骨折复位的潜在因素包括骨膜、关节囊、肱骨干突入关节囊的钮扣状移位，以及骨膜袖和肱二头肌腱嵌入骨折断端。采取Neer-Horowitz闭合复位方法：先将上臂前屈90°矫正肱骨骨干向前移位，再逐渐外展矫正内收移位，然后轻度外旋，可使骨折复位。另一闭合复位方法，是在肩关节外展135°、前屈30°、旋转中立位时进行纵向牵引，然后将肱骨干向后推挤。通常只需要实现部分对位性复位。
对于10岁以下儿童有移位的肱骨近端骺板骨折或干骺端骨折，在选择治疗方法时，医生很难果断的作出决定，因为这些骨折有明显的移位，在X线片上往往预示着可能产生不良的结果。实际上却具有惊人的塑型能力，即使不作任何治疗，通常的结果也会令人满意。Neer-Horowitz建议对I、n度移位的骨折，只需要用颈腕带悬吊，或者用绷带包扎。如果m、IV度移位有严重的成角畸形，需要进行手法整复，并用肩人字石膏固定。Dameron-Reibel发现<20°的成角畸形，能获得满意的塑型。
闭合复位技术操作：在肘关节屈曲的位置，握持上臂进行纵向牵引，继之逐渐将肩关节外展和屈曲，通常能够使骨折复位。假若还没有获得满意的复位，在肩关节中度外展时，将肩关节屈曲90°，并适当外旋上臂，或者在肩关节外展135°、前屈30°时进行纵向牵引，再对骨折远端施加适当的手法整复，通常实现满意的复位。然后，米取悬垂石骨或肩人字石骨固定4-6周。
年龄大于11岁儿童的骨折，往往需要进行闭合复位。Dameron-Reibel对11岁以上儿童的Salter-HarrisI型骺板骨折，采取手法整复后，用肩人字石膏或者胸臂绷带固定3周；对有移位Salter-Harrisn型骺板骨折，也需要手法整复和胸臂绷带固定；如果不能复位，则在外展、屈曲和轻度外旋的位置上用肩人字石膏固定44周。
Larsen等复习了非手术治疗的64例肱骨近端骺板骨折，发现随着年龄増加，都产生了良好的塑型，因此，推荐非手术治疗，包括颈腕带悬吊或绷带包扎、悬垂上臂石膏、肩人字石膏或者牵引治疗。
（二）手术治疗
多数学者主张下列情形是手术治疗的适应证：年长儿童的骨折，闭合复位失败或不能维持复位时，应该采取经皮穿针固定（图10-25），或者切开复位和内固定（图10-26）；13岁以上儿童的骨折，往往存在持续性畸形和关节功能活动受限，应该采取手术治疗。
多发性骨折是手术治疗的指征，有利于患者早期活动；需要清创的开放性骨折，为了促进软组织的愈合，也是切开复位和内固定的适应证。如果骨膜受到严重的损害，相当的塑型潜力也受到损害，因此，必须实施内目前还没有关于哪种骨折将发生或不能发生充分塑型的可靠原则。在临床上最好应用生长潜力图表确定儿童肱骨近端的塑型能力。如果只有很少的生长潜力，不可能对有明显移位的骨折发生塑型。
Beaty根据儿童的年龄，界定了肱骨近端骨折可接受的移位轴线。
1.闭合复位和经皮穿针固定
BdMer曾介绍经皮穿针固定的操作技术，某些作者还做了改进。患者采取仰卧位，在X线电视透视监视下，先实施闭合复位，继之，将克氏针放置在肩关节前方，确定穿针的正确方向，再从骨折的远端（图10-27）或近端（图10-28）穿针固定。如果从骨折远端穿针，注意补偿肱骨头相对于骨干的后倾。在使克氏针进入肱骨头之前，用骨锤将克氏针驱入肱骨头内。如果从骨折近端穿针，在与肱骨干形成30°的角度，将克氏针穿入骨折远端。尽管用2根或多针固定更好，有时用1根克氏针固定，足以维持儿童骨折的稳定。另一方法是从肩峰经皮穿针固定，但有増加克氏针断裂的危险。完成穿针操作后，将克氏针的尾端折弯，并且留在皮肤之外。为了防止针尾对皮肤刺激和压迫，在克氏针与皮肤之间用纱布隔离。
2.切开复位和穿针固定
对于肱骨近端骨折伴有严重移位，或者Salter-Har-risIE、IV型骺板骨折伴有肩关节脱位者，闭合复位通常不能获得满意的复位，因此，是切开复位和内固定的指征。
选择三角肌、胸大肌间沟的手术入路，有皮肤増生性瘢痕之虞，尽可能位于腋窝的远端选择切口。切开皮肤后，将头静脉和三角肌拉向外侧，显露三角肌、胸大肌间沟，并注意识别、保护腋神经和旋肱前动脉。如果不能满意的显露骨折，可以分层切开肩胛下肌的肌腱及关节囊，在直视下将骨折复位，并用克氏针或螺丝钉固定。最后缝合肩胛下肌腱、关节囊和皮肤。术后用绷带作胸臂固定，或者使用定制的肩部支具固定。
塑型能力，甚至Salter-Harrism、IV型骺板骨折，采取非手术治疗也能获得良好的复位，因此，只有少数病例需要切开复位。Salter-Harrism型骺板骨折伴有肩关节脱位，通常为前脱位。在肩关节脱位过程中，关节盂起着支点作用，引起经骺板的肱骨近端骨折，盂唇也可能发生撕裂。不仅需要将肩关节切开复位，还需要用克氏针或螺丝钉对骨折固定。
对于陈旧性肱骨小结节骨折也可采取非手术治疗。由于肩胛下肌止于小结节，往往将包括小结节的骨折块拉向内侧。如果为运动员并有疼痛等症状，通常需要切除小结节，并修复前侧关节囊，重建肩胛下肌的止点。但是，对急性小结节骨折，应该切开复位和内固定。
肱骨大结节骨折的治疗，除非伴有肩关节前脱位，均可采取非手术治疗。伴有肩关节下脱位的大结节骨折，也能成功的实现闭合复位。如果年长儿童的大结节骨折并有明显的移位，则需要切开复位和内固定，同时修复肩胛袖的撕裂性损伤。
3.术后处理
肱骨近端骺板骨折通常需要固定2-3周，肱骨近端干骺端骨折比骺板骨折需要更长的愈合时间，需要固定3-4周才能实现骨折的稳定。如果为稳定性骨折，可以早期开始肩关节摆动性康复训练。反之，应该在骨折后3周开始康复训练。当骨折完全愈合后，开始被动的进行前屈、伸展和内外旋功能活动，继之，加强肩袖旋转肌、斜方肌、三角肌肌力的训练。
七、并发症
1.肱内翻
肱内翻是儿童肱骨近端骨折的罕见并发症，几乎没有证据表明产伤性骨折可产生肱内翻。根据Ellefsen等的经验，多在骨折后的第1年出现此种并发症，也有在5岁时发生迟发性肱内翻。其中2例因儿童受虐所造成的肱骨近端骺板损伤。肱骨头-颈角可减少至90°，并有明显的短缩畸形，但往往只有轻度到中度的肩关节外展活动受限，因此，多数病例不需要作矫形手术。Ellefsen等建议实施45°而不是90°的外展截骨。Solonen-Vas-tamaki对7例外展、前屈活动受限进行了截骨手术，5例获得了满意的结果。
2.増生性瘢痕
采取前侧胸大肌、三角肌间沟的前侧入路，往往产生増生性瘢痕，因此，Fraser强烈反对对女性儿童肱骨近端实施手术治疗，因为手术所获得的益处不足以抵消増生性瘢痕所产生的后果。与前侧入路比较，腋部手术入路在外观上更好。
3.肩关节下脱位
文献上曾有2例Salter-Harrisn型骺板骨折，伴有肩关节下脱位的报道，可能继发于三角肌、肩旋转袖肌的张力丧失。应该采取颈腕带悬吊，早期开始物理治疗，通常预后良好。
4.肱骨头骨骺坏死
在文献上只有I例发生肱骨头骨骺坏死的报道，因为肱骨近端骨折伴有肩关节后脱位，并在2周后才开始治疗。在手术治疗的操作过程中，应该避免损伤旋肱前动脉及外侧升支。
5.神经损伤
肱骨近端骨折伴有脱位者，可发生腋神经损伤。腋神经损伤通常需要44个月的恢复时间。此时作肌电图检查，仍没有恢复的征象，可能需要作神经探查和神经移植。在神经损伤后的I年内进行外科治疗，可获得最好结果。如果成功的实施了神经移植手术，通常在手术后8-12个月出现神经功能恢复的征象。
6.血管损伤
Linson曾报道成人病例发生腋动脉断裂、栓塞，以及肱骨颈外科治疗发生骨筋膜室综合征，但都不是儿童病例。第1肋骨骨折意味着锁骨下动脉断裂，往往伴有动脉供血不足的体征。
7.克氏针迁移
这是一种对生命构成威胁的问题，因此，必须将外露于皮肤的针尾折弯，并在骨折愈合后及时拔除。对于留置在皮肤内的克氏针，应该定期复查X线片。
8.生长障碍
延迟手术治疗有移位的肱骨近端骺板骨折、单纯性骨囊肿，都可发生肱骨近端生长阻滞。
