然而，一般体征和典型体征又有辩证的关系，诸如无移位的骺板骨折，甚至在X线片也不能显示这种隐匿性骨折，但在骺板周围有肿胀和环周性压痛，则是诊断骨折的重要依据。一般在2-3周后的X线片上，出现干骺端骨膜反应。此时肿胀和压痛这种一般体征，却是诊断骨折的重要体征，或者是诊断骨折的唯一根据。
由于儿童可发生同侧肢体的多处骨折，需要进行系统的体格检查，及时发现临床一般体征和典型体征，甚至不能遗漏任何可疑的临床体征，才是避免误诊，防止遗漏伴发损伤的重要措施。有时还需要根据这些典型的体征，作为是否急诊手术探查的指征。
尽管儿童骨折伴发神经血管损伤不如成人多见，却不可忽视神经血管功能的检查，特别是在骨折复位前后，应该常规检查骨折所在肢体的神经血管功能，并做好记录。例如肱骨髁上骨折，应该检查桡动脉的搏动强弱，前臂皮肤颜色，毛细血管的充盈反应；正中神经、桡神经和尺神经支配的肌肉收缩功能，皮肤单一分布区的痛觉改变。又如股骨髁上骨折，应该常规检查坐骨神经、胭动脉和胫前动脉的功能。忽视了神经血管功能检查，导致延误处理可产生严重的后果。值得强调的是，在骨折治疗之前，未能做出神经损伤的诊断，而在骨折复位之后，特别是由家长发现的神经损伤，家长可能认为是治疗引起的损伤，因而很难避免发生医疗纠纷，使医生处于尴尬的境地。
每种骨折所产生的典型体征，可能伴发的神经血管损伤，以及临床检查要点，将在有关骨折的章节中详细介绍。
三、X线诊断
X线检查是诊断骨折、脱位的重要手段。X线检查不仅能够确定骨折与脱位的诊断，还可清楚地显示骨折类型和移位的方向，后者还有助于推测骨折的发生机制，从而有利于制定治疗计划。
（一）摄取高质量、多体位的X线片，是X线诊断的前提
骨科医生应该熟知正常儿童骨骼、骨骺、骺板的X线表现，能够识别骨折、脱位和解剖变异的X线征象，还应该熟悉摄取X线片的体位，因为常规正侧位X线片，不能满足特殊或复杂骨折诊断的需要，例如年长儿童的胫骨远端外侧IV型骺板骨折，只有摄取踝穴位X线片，才能显示这种骨折。摄取范围不足和偏离损伤中心，是另一容易忽视的问题，也是导致遗漏骨折诊断的常见原因之一。一张偏离损伤中心的X线片，将产生模棱两可，或是过分夸大的错觉，从而使临床医生在作诊断时犹豫不决，或是在治疗上采取了多余的手段。而一个投照范围不足的X线片，可能漏掉了病变部位，得出阴性的结论。值得强调的是，当患者的伤情不允许做过多的搬动，或者放射科技师对高度肿胀的肢体不敢搬动时，临床医生最好亲自摆正所需要的投照体位，既能避免因过多搬动而加重创伤或増加患者的痛苦，又可防止因不敢搬动而摄出一张不合要求的X线片。
（二）熟悉儿童骨与关节的X线解剖，才能避免误诊和漏诊
X线片是评价发育中骨骼的软骨-骨损伤的主要手段，但儿童骨骼存在骨骺、骺板等特殊结构，特别是年幼儿童有些骨骺尚未骨化，或者不同骨骺处于不同的骨化阶段，因此，阅读儿童骨骼的X线片，必然会遇到阅读成人X线片所没有的一些特殊困难。
为了获得正确的X线诊断，要求临床医生熟悉儿童骨与关节的X线解剖，包括儿童管状骨正常骨骺、骺板的X线征象，了解每一骨骺开始骨化和与干骺端相融合的时间，特别是肘部骨骺不仅数量多，正常的骨化年龄虽有一定的规律，但存在比较宽泛的时间跨度，给阅读X线片带来许多困难。
儿童骨骺处于骨化的不同阶段，其形状与干骺端的距离也有明显的差别。一般将骨骺在开始骨化或次级骨化中心刚出现时，称为骨骺核。此时的骨骺核不仅小，而且多为圆形，与干骺端也有比较宽的距离。随着骨骺的进行性骨化而不断増大，骨骺核也由圆形变成扁圆形，与干骺端的距离也明显缩小。骨骺的轮廓与干骺端的轮廓也相互连续，介于骨骺与干骺端之间可透X线的线状阴影，才真实地代表骨骺板，或者简称为骺板。骺板通常宽3mm左右，两侧均勻一致。骶板増宽和变窄都有重要的临床意义，例如维生素D缺乏病、软骨发育不全，表现为骺板増宽，而维生素D中毒、骺板损伤的早期，可出现骺板变窄，特别是骺板的宽度不一致，对诊断骺板损伤引起骺板部分早闭更有意义。
熟悉儿童骨骺的常见解剖变异，也是避免误诊的必备知识。发育中的儿童骨骺出现解剖变异并非少见，主要包括4个方面：（1）开始骨化的骨骺核有时不规则，内部密度不均匀或边缘不光滑，这是一种常见的现象，多见于髌骨、胫骨结节和桡骨远端骨骺，注意不要误诊为骨折和缺血性坏死。（2）在一个骨骺内出现2个或多个骨骺核，通常见于髌骨、尺骨近端和跟骨，也容易与骨骺骨折相混淆。（3）在没有骨骺的部位出现骨骺，例如正常的手部掌指骨和足部跖趾骨，只有一端存在骨骺，手部指骨和第1掌骨的骨骺位于近端，第24掌骨的骨骺位于远端。与手部骨骺的分布相似，足趾骨和第一跖骨的骨骺也位于近端，而第24跖骨骨骺位于远端。有时在第1掌骨或第1跖骨的远端也出现骨骺，并且还存在骺板。这是一种常见的解剖变异，通常称为双骨骺，通常没有特别的临床意义，但在骨折后可能出现过度生长，注意不要将骺板误认为骨折线。（4）偶有一个骨骺内的两个骨骺核持续存在，主要见于髌骨，因此又称为两分髌骨，也需要与骨折相鉴别。
熟悉这些骨骺变异，显然有助于与骨折相鉴别。如果在临床上遇有鉴别诊断问题，除了仔细检查局部体征外，摄取对侧X线片做比较，也是一种可靠的方法，因为儿童骨骺的解剖变异，具有双侧对称出现的规律。
另一值得注意的是，滋养管进入骨骼的部位，在X线上显示骨皮质的密度减低或皮质缺陷，不要误认为骨折。通常每一骨干有一个滋养血管的入孔，但肱骨和股骨可能有两个滋养血管入孔。通常对滋养管作侧面投照时，其通过骨皮质的斜形管道可清楚显示。若在其他位置投照，特别是在非标准位投照时，则被其周围的骨皮质部分或完全掩盖。
（三）儿童骨折与脱位的X线诊断要点
一般以儿童正常骨骼X线解剖为基础，仔细寻找骨皮质连续性中断，组成关节两侧骨端的位置改变，以及临近骨骼轴线偏移等，作为X线诊断骨折的直接征象，从而为骨骼与关节损伤诊断提供影像学依据。
儿童骨骼皮质骨的厚度，因骨骼发育成熟程度不同而有很大差别，特别在干骺端和骨干的移行部位，骨干松质骨和干骺端初级和二级松质骨显出致密的网状线条影，总是被重叠的皮质骨的较浓影部分遮盖。周围松质骨和干骺端皮质骨在骨端处与中央松质骨融合。沿髓腔边缘的周围松质骨使皮质骨内膜面显得粗糙，或者看不到这种周围松质骨。
由于儿童有一些特殊类型的骨折，包括骺板骨折、隆凸性骨折、青枝性骨折和塑性变形，每种骨折都具有特征性X线表现，熟悉这些X线特征才能做出正确诊断。骺板骨折主要以骨骺与干骺端正常的解剖关系异常为特征。根据Salter-Harris骺板骨折的分类方法，在X线片上可见骨骺与干骺端完全分离、与干骺端分离的骨骺一侧有三角骨块以及骨骺本身发生骨折等。隆凸性骨折是年幼儿童常见的骨干-干骺端移行部位骨折，通常在X线片上见不到骨折线，只是干骺端一侧或两侧皮质的横向线状隆起或増宽，这是相对坚硬的骨干皮质嵌入干骺端骨小梁内的结果。青枝性骨折是一种不完全性骨折，是骨骼发育未成熟儿童的一种特殊骨折类型，在骨折的张力侧有骨皮质断裂，而压力侧则发生塑型变形。塑型变形是指骨骼不能恢复其原来的形状的弯曲变形，实际上有显微骨折，但在普通X线片上却看不到骨折。这种显微性骨折，既不产生血肿，也没有明显的骨膜反应。
如果在X线片上看到完全性骨折，即正侧位X线片都显示骨皮质断裂，或者骨折两端发生明显的移位，容易做出骨折的诊断。一般需要依次描述骨折的部位、骨折线的形状和骨折远端的移位方向，例如干骺端骨折可能是横行、斜形或螺旋形骨折，骨折远端可能发生向前后方向和左右方向的移位，从而出现重叠、成角、嵌插和旋转畸形。
儿童关节脱位相对少见，其中以桡骨头脱位最为多见，也是容易发生误诊的部位。这里以桡骨头脱位为例，介绍儿童关节脱位的X线片诊断。关节脱位的主要创伤解剖的改变，是关节囊、韧带的断裂，引起组成关节的两个骨端发生正常解剖关系的破坏，使远端的骨端向前后或左右方向移位。由于组成儿童关节的骨端为骨骺，骨骺骨化后所发生的脱位，在X线片上容易做出关节脱位的诊断，但在骨骺骨化之前所发生的关节脱位，因为在X线片上不能直接显示组成关节的远端骨骺，因此，给X线诊断带来一定的困难，特别是儿童桡骨头脱位，容易与肱骨远端全骨骺分离相混淆。此时需要从桡骨近端干骺端与肱骨外髁的解剖关系，间接判断是否有桡骨头脱位。尽管桡骨头骨骺尚未骨化，其软骨性骨骺的轮廓或中轴线，总是与桡骨近端干骺端的轮廓或轴线相一致，因此，根据干骺端轴线的延长线是否经过肱骨外髁的中心，一般可做出桡骨头是否脱位的诊断，再从干骺端轴线延长线，位于肱骨外髁中心的前后或左右，做出前脱位还是向外侧脱位的诊断。值得注意的是，在X线片发现的骨折或脱位，还需要结合创伤史和临床体征，进行相互印证，避免做出错误诊断。
软组织的X线征象对骨折的诊断也有一定的价值，特别是无移位的骨折，又称为隐匿性骨折，当临床体征强烈的支持骨折的诊断，在X线片上却没有显示骨折的任何直接征象，通常需要根据正常软组织的X线征象的改变，作为诊断骨折的间接证据。
在X线诊断有重要作用的软组织征象，包括位于关节囊周围的脂肪垫移位、关节内血肿和组织内积气。前两项是骨折处出血引起的改变，而后者多为开放性损伤所致。这些软组织征象是诊断隐匿性骨折比较可靠的间接证据，通常在I-2周后的X线片上，可见到明显的骨膜反应。因此，在阅读X线片上时，需要特别的注意这些软组织征象的改变。每处脂肪垫的正常及异常的X线表现，以及其诊断意义，将在有关骨折的章节中介绍。
四、其他影像学诊断方法
（一）普通CT扫描和螺旋CT扫描
普通CT扫描是计算机体层摄影（computedtomography）的英文缩写，是电子计算机与X线发射系统相结合所产生的影像仪器，将获取人体横断面图像的数据，重组为冠状面和矢状面图像，具有很高的密度分辨率。与普通X线片相比较，其密度分辨率高10-20倍，能够比较准确测出某一平面不同组织之间密度的微小差异，从而使密度接近的软骨、肌肉、韧带和神经血管等组织，形成对比性良好的图像。
螺旋CT扫描（spiralcomputedtomography，SCT）是在普通CT扫描的基础上，増加了高压发生器，并米取环滑技术，允许围绕Z轴及X轴任意旋转的连续扫描。一般经过一次所收集感兴趣区内的全部扫描数据，再经计算机图像重建技术，形成三维的立体图像。
螺旋CT扫描与普通CT扫描相比较具有：（1）扫描速度快，通常在2440秒内完成所需要的扫描数据；（2）允许连续扫描，克服了普通CT扫描容易遗漏某些信息的缺点，因而能够全面的显示骨骼的细节；（3）螺旋CT扫描所形成的三维立体图像，能够更逼真的刻画出骨骼、关节面的轮廓，并能清楚的显示临近结构的解剖关系，从而有助于确定损伤及病变的范围和严重程度。
普通CT扫描和螺旋CT扫描对骨与关节损伤的诊断具有很大价值。普通CT扫描主要用于复杂部位的骨折和复杂骨折的诊断，例如脊柱、骨盆骨折因为骨骼的相互重叠，在普通X线片上不能清楚的显示骨折、骨折移位方向，以及移位的严重程度。又如儿童胫骨远端复杂的三平面骨折，也因为胫腓骨的重叠，或者骨折块之间的重叠，在普通X线片很难确定骨折块的数量和移位方向。再如肩关节、股骨近端等部位，不允许或很难摄取真正的正侧位X线片，可能引起误诊和漏诊。然而，CT扫描不仅容易能够清楚的显示骨折及骨折的移位，还能显示临近的软组织损伤和出血。
螺旋CT扫描则是显示累及关节面骨折、骺板骨折的良好方法，也是确定脊椎骨折是否稳定，是否产生椎管狭牟的可罪手段。
一般根据临床诊断的需要，有针对性选择不同的影像学检查。尽管CT扫描比X线片分辨率高，能够清楚的显示骨折及骨折的移位，但是CT扫描价格比较贵，而且射线辐射量大的缺点，并不能代替X线片。应该坚持常规摄取X线片的原则，然后再考虑做CT扫描，以提高骨折与关节脱位的诊断质量。
（二）B型超声诊断
超声波检查是利用超声仪，向体内器官组织内部发射和接收回声信号进行疾病的诊断。超声诊断具有无损伤、无痛苦和无放射性的优点，也无需借助造影剂作对比观察，在现代医学影像诊断方面有重要地位。超声诊断在儿童骨科已经获得比较广泛的应用，主要用于新生儿及幼儿发育性髋关节脱位的筛查，儿童髋关节暂时性滑膜炎的诊断。
由于B型超声显像不如X线片和CT扫描直观，临床医生通常也不能直接阅读超声检查的图像，主要依靠超声专科医生描述检查结果，因此，在骨科疾病的应用受到一定的限制。
超声检查对骨折的诊断仍有实际意义，通过检测骨皮质回声带是否中断诊断骨折。根据骨折产生的骨皮质不连续回声带是否在同一轴线，确定骨折断端的分离或重叠移位以及产生的成角移位。国内各大医院和本书作者曾应用B型超声检查，指导儿童股骨干骨折牵引治疗的复位，发现B型超声检查图像，能够发现骨折的前后方向及内外侧移位，并能测量移位距离。B型超声图像与X线片所见的复位情况基本一致，但B型超声检查允许短时间内多次重复。
