骨筋膜室综合征的手术指征问题，一般认为在组织缺血6小时，需要切开减压。肌肉缺血3M小时不仅损害肌肉的收缩功能，影响肌肉的存活，而且在重建血供后，还可产生明显的肌肉水肿。组织水肿加剧组织压増高，并与缺血有协同作用，比单纯缺血产生更为严重的细胞损伤。休克、低氧血症和动脉闭塞，均可降低儿童对组织压増高的耐受能力；抬高肢体也可増加骨筋膜室的压力，如果同时存在组织灌注量下降，可加剧组织缺血性损伤；这种联合作用，是儿童股骨干骨折产生缺血性挛缩的机制。肌红蛋白血尿也能加重骨筋膜室综合征，因此，在完成骨筋膜室切开减压手术之后，应该使用脱水和利尿药物。因输液产生的手部骨筋膜室综合征，对受累的骨筋膜室切开减压和腕管松解反应良好；与其相似，足部骨筋膜室综合征，也需要切开相应的骨筋膜室。骨筋膜室综合征似乎并不影响骨折愈合，因此，并发骨筋膜室综合征，很少发生骨折不愈合或延迟愈合。但是，Turen等发现并发骨筋膜室综合征的闭合性胫骨骨折，其愈合时间明显延长，与单纯性闭合性骨折的愈合时间比例为30.217.3周。尽管骨筋膜室综合征使骨折愈合时间延长，却与开放性骨折的愈合时间相似。骨折的固定方法不増加愈合时间，外固定器固定是治疗并发骨筋膜室综合征骨折的理想方法。
在实施减压手术之前，骨筋膜室综合征的持续时间，是确定其结果的最重要因素。在出现骨筋膜室综合征的第一个症状或体征的12小时内，实施减压手术，多数病例可恢复正常功能。延迟手术不仅需要切除失活的肌肉，还容易发生感染，因此，需要反复清创和使用抗生素治疗。Chuang主张对3周内的晚期骨筋膜室综合征，采取手术探查并切除梗死的肌肉，特别是改善手的血运，防止纤维组织对神经的压迫或损害，有助于保留手内在肌的功能和手部感觉。
四、手术入路
（一）前臂掌侧深筋膜切开的入路
适应于掌侧深筋膜切开有两个入路，包括Hemy掌侧入路和尺侧入路，Henry是经典的手术入路，而且能够进行肱动脉和正中神经的松解手术。后者切口比较隐蔽，皮肤的切口瘢痕不产生外观畸形。
（1） Henry掌侧入路：皮肤切口起自肘横纹的上方的尺侧，经肘横纹转向前臂近端的桡侧，继之，转向前臂远端的中线向远端延长，止于鱼际纹的近端。切开皮肤和深筋膜、肱二头肌腱膜、腕横韧带后，分离肱桡肌与桡侧屈腕肌间隙，显露掌侧深层筋膜，解除对拇长屈肌、指屈深肌、旋前方肌，以及骨间掌侧神经的压迫。
（2）前臂尺侧入路：皮肤切口起自肘横纹上方，于肱二头肌腱膜的内侧跨越肘横纹，沿着前臂尺侧缘向远端延长，至腕横纹的上方转向桡侧，止于鱼际纹的近端。切开皮肤和深筋膜、肱二头肌腱膜、腕横韧带后，分离尺侧腕屈肌和指浅屈肌间隙，显露和切开前臂掌侧深层筋膜。
（二）小腿深筋膜切开的入路
一般需要同时切开小腿的四个骨筋膜室，通常采取前外侧和后内侧两个切口，才允许同时切开四个骨筋膜室。
（1）小腿前外侧入路：皮肤切口起自胫骨结节外侧，沿着胫骨外侧向远端延长，止于踝关节上方，允许显露、切开前侧骨筋膜室和外侧骨筋膜室的深筋膜。
（2）小腿后内侧入路：于胫骨的后内侧，作一纵向皮肤切口，可以完成后侧浅层和深层骨筋膜室的显露和切开。
在儿童骨骼发育成熟之前，经腓骨截骨进行深筋膜切开减压，可导致腓骨短缩，从而产生踝外翻畸形，因此应该视为禁忌证。
五、术后处理
根据骨折的稳定手术的性质，确定术后是否需要石膏固定。
通常保持切口敞开，使用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖创面。一般在7246小时后，肌肉水肿消失、创面清洁后，再考虑延迟缝合或断层皮片移植覆盖创面。
（第三节）脂肪栓塞综合征
一、发病机制
长骨骨折可并发脂肪栓塞综合征，导致脂肪栓子进入肺部血管系统，从而产生呼吸衰竭。一般认为，血液中的正常脂肪溶解是产生该综合征的原因，但真正的发生机制尚不清楚，可能脂肪组织进入血液循环中，或者因代谢的改变，允许血液中的正常脂肪变成游离脂肪酸。Mudd曾经对钝性创伤并发脂肪综合征的死亡病例，实施尸检研究，既未发现特殊的脂肪来源，在肺部切片也没有找到骨髓组织或骨髓样组织。虽然许多儿童创伤有脂肪栓子，但发生脂肪栓塞综合征者却非常少见。Drummond曾统计1800例儿童骨盆、股骨干骨折并发脂肪栓塞综合征的发生率为0.5%，而成人相似骨折的脂肪栓塞综合征发生率为5%。Fabian进行了更广泛的实验室检查，发现长骨骨折并发症脂肪栓塞综合征所发生率，至少为10%，多见于年长儿童和青少年，通常在创伤后2-3天开始发病。Mudd发现脂肪栓塞综合征，与骨折数量及严重程度无关，却与软组织损伤的广泛与否有关。肺部改变妨碍肺泡-毛细血管的气体交换，通常将成人病例称为呼吸窘迫综合征。与牵引或延迟复位相比较，对长骨骨折进行急诊内固定，可明显减少脂肪栓塞综合征的发生率。罹患肌肉萎缩的儿童、闭合性股骨短缩截骨，都可并发脂肪栓塞综合征，因此，对于高危儿童，应该密切监侧血氧饱和度。
二、临床表现
儿童脂肪栓塞综合征主要表现呼吸窘迫、呼吸困难、血氧饱和度下降，而且有烦躁不安。如未及时处理，儿童将出现昏睡和昏迷。临床检查可在前胸、腋部和颈根部看到瘀斑，但往往为暂时的现象，容易被遗漏。实验室检查动脉氧张力降低，比尿、痰的脂肪滴检查，更有诊断意义。从气管肺泡灌洗液中找到含有脂滴的细胞，视网膜出现棉絮样斑块或出血点，有助于脂肪栓塞综合征的早期诊断。胸部X线片的典型表现，为肺部间质性水肿和周围血管密度増加。
三、治疗
脂肪栓塞综合征是一种致命的并发症，早期诊断、早期治疗却能挽救患者的生命。一般需要采取支持呼吸的方法，迅速提高血氧饱和度至70mmHg，因此，通常需要采取经气管插管的正压机械通气。与此同时，适当补充血容量，维持水、电解质的平衡。提高血氧含量是治疗最重要的内容，因为呼吸衰竭是引起死亡的主要原因。类固醇激素和肝素的治疗作用仍有争论。
（第四节）骨折固定引起的高钙血症
儿童骨折石膏固定后，多数病例可产生高钙血症。根据Cristofaro-Brink报道，20例中有7例血钙浓度介于10.7-13.2mg%（正常为8.5-10.501§%）。骨折固定后4周，尿钙含量达到峰值，以后逐渐下降并恢复正常水平。一般认为，尿钙排除量増加，是一种修复过程的反应。如果为罹患维生素D缺乏病和甲状旁腺疾病的儿童，石膏固定还可加剧血钙浓度的増高。
一、临床表现
血钙増高通常产生厌食、恶心、呕吐和易怒。严重病例还可产生全身性癫痫、活动肢体疼痛、松弛性麻痹、肌张力降低，以及视力模糊。如果未能及时治疗，可导致肾脏钙化。与甲状旁腺功能亢进不同，其血清碱性磷酸酶含量正常，但是，有时需要测定血清甲状旁腺激素含量，才能做出正确的鉴别诊断。
二、治疗
在治疗上，采取静脉输入液体，使用类固醇激素，能够有效的降低血钙水平。注意摄取低钙食物。抗肿瘤药物光辉霉素能够直接拮抗骨吸收，或者妨碍甲状旁腺激素的合成，从而能够有效的降低血钙水平。降钙素因抑制骨吸收，可迅速降低血钙，对症状严重的病例，允许适当使用这些药物。由于水化和利尿治疗，允许早期负重和运动，因此，有助于高血钙症的治疗。
与此相似的性质，截瘫后可造成急性高血钙症（特别是年轻病例），因此，在发生截瘫的6周内，应该常规检查和评价血钙水平，以及由此产生的症状与体征。
（第五节）异位骨化
一般在髋、肘、膝等大关节周围形成异位骨化，通常见于年长儿童，但任何年龄都有发生异位骨化的危险。典型病例是伴有颅脑损伤、烧伤的骨折，容易发生异位骨化。肩部、股骨远端、肘部。
胫骨近端周围烧伤，通常在4个月内出现骨化性肌炎。根据Mital报道，儿童15%的频脑损伤病例并发异位骨化，痉挛和昏迷是产生异位骨化的常见相关因素。骨盆周围骨折，以及修复骨盆骨折所进行的广泛软组织分离，也能増加发生异位骨化的危险。
一、临床表现
在出现骨化之前，局部发生明显的炎症反应，主要表现关节周围的软组织肿胀和压痛，血清碱性磷酸酶升局。通常在骨折后3-4周，在X线片上才能显示骨化。MRI有助于早期诊断，线状或条索状低信号是常见的影像，但不是特征性表现。在异位骨化的早期，其边缘模糊不清，继之，形成局限性肿块，伴有中央高信号。上述MRI表现多见于肌间型，而少见于骨膜型病变。一般在关节开始功能活动之后，产生某种吸收的现象。
二、治疗
在异位骨化形成早期，避免采取切除手术，通常在创伤后1年左右，异位骨化趋向成熟，再考虑手术切除，可避免术后复发问题。有文献资料证明，某些药物可减少异位骨化的发生率。Mital发现儿童颅脑损伤后，使用阿司匹林能够有效的减少或防止骨化性肌炎，特别是切除手术后，服用阿司匹林能够防止复发。美哚吲辛（消炎痛）也有减少骨化肌炎的功能。虽然双磷制剂也有预防作用，但影响儿童骨骺和骺板的发育及生长，限制了在儿童病例中的使用。由于儿童异位骨化是一个良性过程，通常不产生长期问题，因此，允许临床观察。只有对病史1年以上，其体积没有明显减少，或者影响肢体功能活动，才可考虑实施切除手术。
（第六节）肠系膜上动脉综合征
在临床上以急性胃扩张和呕吐为体征，以往常见于髋人字石膏固定或躯干石膏固定的病例，故称为石膏综合征（castsyndrome）。然而，近年发现没有石膏固定，也可产生肠系膜综合征，例如长时间的肢体牵引、脊柱手术特别是使用Harrington器械治疗儿童Scheumanns病以及严重的频脑损伤。肠系膜上动脉对十二指肠第3段的机械压迫，是产生该综合征的原因，通常因为石膏固定产生脊柱过度前突、体重降低失去脂肪组织对肠系膜上动脉的保护作用，改变了肠系膜上动脉与腹主动脉的角度，从而产生对十二指肠的压迫。体质痩弱、脊柱生理曲线的改变，都容易发生该综合征。
如果未及时治疗，患者出现进行性体重下降、低钾血症，以及水、电解质紊乱，从而威胁患者的生命。在治疗上需要采取胃肠减压、从大静脉提供营养，侧卧位促进十二指肠引流等措施。如果脊柱过度前突位石膏固定，应该改变石膏的固定体位。非手术治疗不能缓解的病例，应该采取外科治疗，包括肠系膜固定和十二指肠、小肠转位手术（Laddprocedure）。
（第七节）畸形愈合
一、儿童上肢骨折畸形愈合
（一）肱骨髁上骨折畸形愈合
儿童肱骨髁上骨折之肘内翻畸形是儿童最常见的畸形愈合，以往将肘内翻归因于肱骨远端生长紊乱，但越来越多的临床及实验研究，证明初期未完全复位或复位丢失，导致骨折畸形愈合，是产生肘内翻的真正原因。髁上骨折的近端在横切面上很窄，除非使骨折远端与近端解剖复位，否则容易使骨折远端发生内旋或向内侧倾斜，从而导致肘内翻畸形和肘关节屈曲受限。又因肱骨远端的生长能力，只占肱骨全长的10%，骨折后的塑型潜力非常有限。近年普遍开展的闭合复位和经皮克氏针固定，治疗儿童髁上骨折，明显的减少了肘内翻的并发症。
儿童肘内翻畸形通常不影响功能，但出现明显的外观异常。如果肘内翻畸形持续6个月至1年以上，并产生某些功能或外观上的问题，可考虑实施截骨矫形手术。目前有数种矫正肘内翻成角畸形的手术方法，但矫正旋转畸形却很困难，只能依靠肩关节的适当代偿。由于肱骨远端形状特殊、而且又比较小，截骨后的内固定也是一个问题，通常不能使用标准的内固定。
（二）Monte婴ia骨折畸形愈合
年幼儿童尺骨骨折伴有桡骨头脱位，即Monteggia骨折，在估计桡骨头与肱骨小头的关系上有一定的困难，特别是尺骨为青枝型骨折或塑型变形，容易发生误诊或漏诊（图6-10）。在骨折闭合复位之后，还可能发生再移位，尤其是尺骨短斜形骨折。Rodgers曾系统复习晚期重建手术的结果和并发症，发现容易产生前臂旋转活动减少、尺神经暂时性麻痹和示指屈曲力量减弱等问题。然而，如果不予以重建手术，慢性Monteggia损伤的患者，通常都有疼痛和上肢无力等症状，多数学者主张采取重建手术治疗。重建手术包括尺骨畸形愈合的截骨、桡骨头复位和环状韧带重建。BellTawse创用肱三头肌腱膜，作为环状韧带重建的材料，成为普遍接受的方法。
（三）前臂骨折畸形愈合
儿童前臂骨折闭合复位后，不仅容易发生再移位，再次复位又很难成功，因此，畸形愈合也很常见。鉴于年幼儿童具有很强的塑型潜力，医生容易产生依赖儿童塑型的倾向，因此，往往接受了不适当的复位。Price认为允许接受10°的成角、45°的旋转移位和完全重叠移位。Roberts认为避免烧骨向烧侧成角，保持桡尺骨间的骨间隙，是防止因畸形愈合而影响功能最重要措施。由于桡尺骨成角畸形的塑型潜力有限，旋转畸形基本不能塑型，而后者可导致前臂旋转功能丧失，因此，闭合复位不能获得适当的复位时，应该采取手术治疗。临床研究证明，桡尺骨远端1/3对成角畸形的塑型潜力，明显的大于中1/3和近端，桡尺骨骨干向桡侧和尺侧成角，通常不可能完全塑型。儿童塑型潜力与年龄有着密切的关系，8岁以下儿童的桡尺骨中1/3成角畸形，几乎能够完全塑型，但10岁以上的儿童，特别是女性儿童，则不能自行矫正明显的成角畸形，而且具有不可预测性。晚期实施截骨矫形，有一定的困难。
桡尺骨不等长、成角畸形和桡尺骨间隙变窄，是影响前臂功能不可预测的因素。骨间膜瘢痕形成或张力増加，可明显的妨碍前臂旋转活动，即使成角畸形完全塑型，也很难恢复正常的功能。骨干成角畸形常产生活动减少，而远端干骺端骨折却能完全塑型，并恢复正常的功能。然而，切开复位和内固定恢复正常的轴线，却不能保证恢复正常范围的活动。Price指出因骨折移位所产生的桡尺骨不等长，松解骨间膜可恢复前臂的旋转功能。如果同时存在桡尺骨近端成角畸形、旋转移位和骨间隙变窄，发生前臂旋转功能丧失的危险性更大。
