儿童开放性骨折与骨骼发育成熟程度有密切的关系，但动能是决定损伤严重程度和骨折类型的最重要因素。儿童上肢和手部开放性骨折比较多见，多因高处坠落所致。下肢开放性骨折以胫骨多见，通常为行走或骑自行车时，被机动车撞击，是最常见的发生机制。尽管儿童开放性骨折可以累及骺板或骨端，多数为骨干部位的骨折。
儿童开放性骨折多见于学龄后儿童，因为学龄前儿童身材相对矮小，受到丰富的皮下脂肪的保护，以及参加具有危险性活动机会少，所以很少发生开放性骨折。儿童开放性骨折为高能量损伤，因此，通常伴有其他系统或器官损伤。
（第一节）儿童开放性骨折的分类
一般根据软组织损伤性质、范围及严重程度，对开放性骨折进行分类，旨在明确损伤的严重程度，指导制定治疗方案，并有助于判断预后。
1976年Gustilo-Anderson依照软组织的损伤程度，将开放性骨折分出3种类型，是目前普遍接受的分类方法。1984年Gustilo-Anderson又对IE型开放性骨折进一步细化，増加了IEA和IEC两个类型，更有助于制定治疗计划。
I型开放性骨折的伤口不足1cm，通常为骨折端产生的皮肤穿通性损伤，因此，局部比较清洁，不具有碾扎性损伤成分。一般为横行或短斜形骨折。
n型开放性骨折的软组织损伤，通常为撕裂性损伤，其创口大于lcm，但没有广泛的软组织损伤，或者只有轻微或中等程度的碾压性损伤，还可能有轻度粉碎性骨干骨折。创口有中等程度的污染。
m型开放性骨折通常伴有广泛的皮肤、肌肉，以及神经血管的损伤，并存在严重的污染。根据软组织、骨骼损伤的严重程度，又将m型开放性骨折分出3个亚型。mA型损伤虽有广泛的软组织损伤，骨折断端还有适当的软组织覆盖。由于为高能量所致的损伤，通常为多节段或严重的粉碎性骨折（图5-2）。mB型损伤不仅有严重的软组织碾压性损伤或缺失、骨膜广泛剥离和骨折断端的外露，还有严重的污染。通常是严重粉碎性骨折。me型损伤是开放性骨折，伴有需要修复的血管损伤，一般不考虑软组织损伤的范围。
开放性骨折的并发症，包括感染、延迟愈合、不愈合、截肢，以及遗留肢体残疾等，都与软组织损伤的类型密切相关，软组织损伤越严重，也越容易产生上述并发症。
农用机械所致的儿童开放性骨折，是农村常见的损伤。此种损伤是高能量所致损伤，通常有广泛的软组织损伤、粉碎性骨折或多节段骨折，而且还有严重的创口污染，容易发生感染、不愈合等并发症。由于创口内有混合性细菌，在治疗上需要使用广谱抗生素和反复清创手术。
（第二节）肢体毁损程度的评价
随着医院前救治水平的提高，游离皮瓣和显微重建外科技术的不断进展，许多累及神经血管的开放性骨折、创伤所致的部分截肢病例，保留了肢体及肢体功能，特别是儿童具有强大的愈合能力。然而，在处理严重的开放性骨折时，还需要考虑截肢问题，因为某些严重、毁损性开放性骨折，即使经过多次重建性手术，往往只能保留很少的肢体功能，并且有丑陋的外观畸形。为了权衡重建手术与截肢手术的利弊，1990年Johansen等提出肢体毁损指数的概念，根据患者年龄、骨骼、软组织损伤严重程度、肢体的供血状态，以及休克的严重程度，建立了下肢毁损性损伤的评分标准，为了临床选择治疗方法提供指导作用。一般将MESS评分7分，定义为肢体毁损性损伤，通常不能保留或不适合重建肢体。
（第三节）闭合性骨折伴有软组织损伤
剧烈的暴力可产生小腿脱套样的软组织损伤，也可能伴发闭合性骨折，在临床上以皮肤挫伤、深部擦伤，或者皮肤从深筋膜上剥脱为特征。儿童发生这种损伤，容易产生部分或全层皮肤缺损，从而导致继发性骨折断端感染。为了避免产生不良结果，应该采取开放性骨折的治疗方法，尽可能减少并发症。Tscherne和Oestern对这种特殊损伤分为4种类型，有助于选择不同的治疗方法。
（第四节）治疗原则
儿童开放性骨折的治疗目标、原则，与成人开放性骨折基本相同，其主要目标包括：（1）尽可能恢复或保留肢体功能；（2）防止伤口及骨骼感染；（3）促进软组织损伤的愈合；（4）恢复骨骼的解剖轴线，并使骨折顺利愈合；（5）尽最大可能恢复生理及心理功能。
为了实现上述目标，在治疗上应该遵循下列原则及程序：（1）尽快的实施初期急救和复苏措施，保持生命体征的稳定；（2）迅速对威胁生命的损伤做出全面、彻底的评价，继之，对开放性骨折的肢体做出评价；（3）根据创口污染状况，适当应用广谱抗生素；（4）注射精制破伤风抗毒素；（5）实施彻底、反复的清创手术，尽可能消灭创口或创面，使骨折断端获得适当的软组织覆盖；（6）对骨折进行适当固定；（7）根据需要实施自体骨移植，克服骨骼缺损，从而恢复骨骼的连续性；（8）采取综合、全面的康复训练，尽最大可能恢复肢体功能，消除心理顾虑及不安。上述处理原则和程序，有时相互重叠，有时还需要根据患者年龄、损伤类型和伴发损伤情况，对治疗顺序和处理方法，进行某种修订或改良。例如，需要依照软组织损伤的类型和修复时间，选择骨折固定的方法。
儿童开放性骨折是一种需要急诊手术的损伤，在迅速、积极的外科治疗之后，还进行综合的康复训练，因为物理、教育和心理治疗的综合康复训练，以及家庭的经济支持，也是影响最终结果的重要因素。
一、初期处理
应该从损伤现场开始实施初期处理，使用无菌敷料包扎创口或创面，局部加压控制明显的出血，将骨折断端简单整复，再用石膏夹板暂时性固定，以利于患者的转运。
当患者被送到急诊室后，立即对生命指征做出评价，进行脉搏、心电图、血压和呼吸监测，迅速建立一个或两个静脉通道，实施初期急救处理。与此同时，实施全面、系统的各个器官系统的检查，初步做出评价。接着，骨科医生需要仔细、全面的检视肢体创口或创面，对骨折和软组织损伤严重程度做出初步的估计。
在完成询问病史、全面的体格检查，以及创伤肢体和创面的检视之后，应该开始进行实验室检查，包括摄取胸部、肢体x线片、抽血作血型鉴定、配血，以及血常规、血清学检查。根据创口的污染状况，采取静脉输入广谱抗生素，皮下注射精制破伤风抗毒素。如果患者肢体出现缺血的体征，应该迅速转送手术室，实施血管探查和清创手术，不必常规进行血管造影，以及其他检查，以免延长热缺血的时间。
二、创口污染的评价与抗生素治疗
一般认为，所有的开放性骨折、脱位，闭合性骨折由失活的软组织覆盖，都有细菌污染。只有失活的组织仍然保留在创口内，才容易引起确定性感染。尽管使用抗生素治疗，Dellinger等发现成人的开放性骨折感染率为16%，其中I型开放性骨折的感染率为7%，而m型开放性骨折的感染率却高达56%。虽然儿童开放性骨折的感染率，尚缺乏文献资料，但估计比成人低。1989年Patzakis-Wilkins报道一组55例儿童开放性骨折，只有1例发生感染（1.8%），而同一时期的1049例成人开放性骨折，其感染率为7.2%。软组织损伤较轻的开放性骨折，通常为金黄色葡萄球菌或兼性革兰阴性杆菌感染，而m型B和m型C损伤，因为有严重的软组织损伤，一般为混合性致病菌感染。Patzakis-Wilkins发现腔骨开放性骨折的感染率最高，有2组儿童腔骨开放性骨折，其感染率分别为10%和11%，其中I型损伤无感染，n型损伤的感染率为12%，m型感染率分别为21%和33%。
（一）梭状芽胞杆菌感染（Clostridialinfections）
破伤风（Tetanus）是一种非常少见的疾病，梭状芽胞杆菌即破伤风杆菌为致病菌，是一种革兰阳性杆菌，在厌氧的环境和坏死组织内容易繁殖。我国尚没有准确发病率的资料，美国每年有200例发生破伤风，其死亡率高达10%-40%。破伤风杆菌产生的神经毒素，作用于肌肉、周围神经和脊髓，从而产生临床症状与体征。通常从创口周围的肌肉开始，出现肌肉痉挛、颈部强直和反屈，以及面部表情肌痉挛。继之，全身肌肉痉挛，导致角弓反张和急性呼吸衰竭。
破伤风是一种可以预防的疾病，采取甲醛处理的破伤风痉挛毒素，也被称为破伤风类毒素（tetanustox成骨不全d），与白喉类毒素（diphtheriatox成骨不全d）和百日咳类毒素（pertussis）联合使用，对儿童注射白百破疫苗进行主动免疫，能够预防破伤风，目前已经常规的用于婴幼儿和儿童的保健。如果完成初期系列免疫注射，其免疫作用通常可持续10年以上。对于儿童和青春期儿童开放性骨折，假若患者没有完成10岁时的强化剂量的疫苗注射，应该接受0.5mL破伤风抗毒素的肌内注射。对于严重的软组织损伤，Howell建议给予人类破伤风免疫球蛋白（HTIG），通常能够保持4周的被动免疫作用。根据儿童年龄，确定注射剂量，5岁儿童注射HTIG75U，5-10岁注射125U，10岁以上儿童注射250U。虽然破伤风免疫球蛋白与破伤风抗毒素不能同时注射，但允许同一天注射。
一般认为，被污泥、唾液和粪便的创口，或者穿通性创口，例如未消毒的注射、火器伤、烧伤、冻伤，碾压性损伤，以及延迟清创，都容易发生破伤风。因此，反复、彻底的外科清创，切除坏死或失活组织，也是预防破伤风的重要组成部分。
（二）气性坏痕（gasgangrene）
气性坏疽是由产气荚膜梭状芽胞杆菌和败血梭状芽胞杆菌引起的感染性疾病。这些致病菌是兼性革兰阳性杆菌，并有芽胞形成，可以产生多种外毒素。开放性碾压性损伤一期闭合创口，或者被肠内容物、粪便污染的创口，容易感染气性坏疽。这些细菌产生的外毒素，主要引起局部水肿、肌肉及脂肪组织坏死，以及局部血管栓塞。梭状芽胞杆菌还能产生多种气体，进入周围组织，从而加速了感染扩散。在梭状芽胞杆菌感染的晚期，通常因溶血、肾小管坏死和肾衰竭而死亡。
在气性坏死早期，开始表现创口局部剧烈疼痛，继之，出现高热、寒战、心动过速等毒血症的表现。初期局部皮肤有明显的水肿、皮温低，但没有捻发音。到了晚期，皮肤变成棕色或棕铜色，出现捻发音，并流出稀薄、恶臭的棕色液体。此时在X线片上，可见肌肉筋膜间隙有大量气体。渗出液涂片检查，证明为革兰阳性杆菌，并有芽胞形成。
值得强调的是，并非创伤后出现的捻发音，都是气性坏疽所致，因为创伤、外科手术或化学药物灌注，都可能使组织内出现气体，特别是在创伤后的12小时内。与此相反，气性坏疽产生的捻发音，通常在创伤后12-60小时，并具有进行性増多或加重的特征。
早期治疗气性坏疽的关键，是彻底清创，切除骨筋膜室内所有坏死的肌肉和筋膜组织，从而解除水肿造成的组织压増高，促进或改善局部的血液循环。为了实现上述目标，有时需要反复清创。与此同时，静脉输入大剂量的青霉素。如果对青霉素过敏，可以使用克林霉素或甲硝唑（灭滴灵），作为青霉素的替代品。由于气性坏疽的创口内有多种细菌，通常还需要使用先锋霉素、氨基苷类抗生素。多价气性坏疽血清的作用尚不肯定，但可引起变态（过敏）反应。正压给氧通气有助于提高组织的氧张力，从而抑制梭状芽胞杆菌的生长，减少外毒素的释放。但是，这些措施都不能替代彻底、细致的清创手术。
（三）抗生素治疗
由于70%的开放性骨折，在创伤时有细菌污染。革兰阴性或兼性革兰阳性细菌，是开放性骨折的主要致病菌。软组织损伤的严重程度、污染的范围、细菌的毒力，以及清创手术的质量，是确定感染与否的危险因素。
由于开放性骨折的创口有多种细菌污染，目前主张多种抗生素联合使用，其中先锋霉素是基本的药物。例如，对I型开放性骨折，一般使用先锋霉素静脉输入，持续24小时至72小时。Dellinger从事的一项随机、前瞻性临床研究，对1445岁的开放性骨折，分别使用1天和5天先锋霉素预防感染。结果证明两组的感染率没有明显的区别。对n型和m型开放性骨折，使用先锋霉素和氨基糖苷两种抗生素，也持续24小时至72小时，主要针对革兰阳性和革兰阴性两类细菌。如果存在梭状芽胞杆菌的危险因素，还需要増加青霉素。Patzakins对一组成人开放性骨折的前瞻性研究，证明单一使用先锋霉素，能够有效的防止I型和n型开放性骨折的感染。
一般在患者送到急诊室后，立即开始使用抗生素，并持续24-72小时。其后，如果再实施手术，例如延迟一期闭合创口、二期闭合创口、择期切开复位和内固定，则需要再次开始使用抗生素。临床经验证明，长时间使用抗生素，并不能减少感染的发生率，却可能増加细菌的抗药性。
积极和彻底的切除坏死组织，早期系统的使用抗生素，仍然是防止开放性骨折感染的主要手段。使用含有新霉素、杆菌肽、多黏菌素溶液，对开放性骨折的创口进行持续灌注-冲洗，也证明能够进一步减少感染率。由于碘具有广谱杀菌并能杀死芽胞菌的功能，也有人使用含碘溶液灌注-冲洗创口，偶有使用含抗生素的骨水泥琏珠。应用这些措施的原则，应该根据局部可能存在的致病菌、医院内的细菌感染、是否产生抗药性，以及新开发抗生素等多种因素，选择抗生素和用药途径。
三、创口或创面的处理
（一）冲洗与清创
在完成患者麻醉之后，对肢体进行常规消毒和铺手术单保护。为了避免骨折断端受到污染，在初期清创时，应该使用专用的器械。当完成初期清创手术操作后，医生和护士更换手术衣、手套，再实施骨折切开复位和内固定、包扎伤口的操作。虽然使用冲气止血带安全可靠，除非有大的出血，一般毋需使用止血带。
