颅脑损伤对骨与关节可能产生一些不利的影响，包括一些骨折的愈合速率，痉挛、挛缩，以及异位骨化等问题。颅脑损伤后，无论儿童还是成人，长骨骨折的愈合往往更为迅速，尽管机制尚不清楚，但是，昏迷患者血清降钙素（calcitonin）含量，高于神志清醒的骨折病例。肌肉痉挛，特别是在颅脑损伤后的几天内，患者可能出现肢体肌肉痉挛的体征，如果对肢体骨折使用石膏固定或牵引治疗，也容易导致骨折移位，甚至在管形石膏固定中，也可能发生骨折移位，造成骨折断端与石膏之间的皮肤受到压迫，从而产生皮肤压迫疮或皮肤坏死。如果采取牵引治疗的股骨干骨折，也可能因痉挛产生骨折移位，此时増加牵引重量，通常也不能克服肌肉痉挛对骨折牵引的不良影响。对此，采用外固定器固定或内固定，可实现维持肢体长度，恢复肢体轴线的目标。一旦肌肉痉挛引起骨折移位，应该尽早实施手术治疗，因为颅脑损伤通常加速骨折愈合。
软组织挛缩，尤其是肢体肌肉长时间的痉挛，通常可导致软组织挛缩，因此，在重症监护室内，应该开始采取被动关节活动，防止发生软组织挛缩，并根据需要使用夹板固定。由于下肢肌肉痉挛，具有产生膝关节伸展，伴有髋关节伸展、内收，足跖屈的倾向，因此，将下肢置于膝关节、髋关节屈曲的位置，有助于促进足背伸活动，防止足跖屈挛缩畸形。当软组织已经发生挛缩，妨碍功能康复的训练，则是挛缩的肌腱延长手术的指征。
异位骨化是昏迷患者的特殊问题，在几周内就有可能发生异位骨化，通常位于髋关节和肘关节的周围。外科手术切口往往刺激新骨形成，例如对颅脑损伤的青少年患者，采取闭合性顺行穿针固定股骨干骨折，在髓内针进入骨骼的部位，容易产生异位骨化，导致某种程度的髋关节活动受。对昏迷儿童，每周测定血清碱性磷酸酶含量，有助于早期诊断异位骨化。虽然骨折愈合也使血清碱性磷酸（AKP）酶升高，但突然升高，通常意味异位骨化的开始，应该有次序的对肢体进行检查。如果昏迷儿童的肢体出现新的肿胀，核素扫描有助于发现异位骨化。但是，还需要考虑新的长骨骨折、深静脉血栓形成的诊断。
通常采取两种方式处理异位骨化，即观察和切除。只要儿童仍然处于昏迷状态，一般不需要治疗。虽然还没有可靠的证据，支持早期药物治疗，但是，一旦确定异位骨化的诊断，早期服用水杨酸钠或其他非留体抗炎药物，有助于阻断异位骨化的形成。如果儿童从颅脑外伤昏迷中苏醒，而且异位骨化影响肢体功能康复训练，则需要治疗。如果对关节活动产生明显的限制，应该考虑手术切除异位骨。关于手术切除的时机尚有争论，目前倾向于早期切除异位骨化，消除对关节功能活动的影响，而不必观察12-18个月后，等待异位骨化成熟才切除异位骨。手术后立即开始服用水扬酸钠或其他非甾体抗炎药物，并持续数周，阻断手术部位形成新的异位骨化。Mital等报道术后每日40mg/kg水杨酸钠，分次服用，有效的阻断异位骨化的形成。为了获得满意的预防结果，通常需要服用6周以上。
二、腹部损伤
多发性骨骼损伤，往往伴有腹部实质脏器或中空器官的损伤。腹部肿胀、压痛或腹壁瘀斑，是常见的腹部损伤体征。正如前面所述，应用CT扫描或B型超声检查，已经替代了剖腹探查或经腹腔镜探查。即使儿童乘车时使用安全带，也可发生腹部脏器损伤。Bond等报道多发性骨盆骨折，与腹部脏器、生殖泌尿系统损伤密切相关（80%），但与儿童年龄、损伤机制无明显的关系。目前，通常采取非手术治疗肝、脾损伤，包括密切观察腹部情况，连续测定血红细胞比容，以及定期腹部CT扫描和B型超声检查。儿童伴有内脏损伤，只要病情稳定，并允许麻醉时，则不应延迟骨关节损伤的处理。
三、泌尿生殖系损伤
泌尿生殖系损伤是骨盆骨折最常见的伴发损伤，骨盆环前部骨折多引起膀胱和尿道损伤。这些损伤通常位于尿道球部，但也可发生膀胱、前列腺部及尿道其他部位的损伤，严重者还可发生肾脏损伤。骨盆骨折伴发的尿道损伤，多数位于输尿管的远端。
移位型骨盆环环前部骨折，可伴发阴道撕裂，产生阴道-直肠瘘。如果是髂骨翼移位，或者骨盆环形状的改变，重要的问题是使骨折复位，重建女性患者的产道，因为曾有骨盆骨折的年轻孕妇，比无骨盆骨折者，需要剖宫产的比率明显増加。
四、周围神经损伤
随着颅脑损伤儿童康复训练的进展，应该对神经系统再次仔细评价，以便确定神经系统的功能缺陷，是否为颅脑损伤的唯一表现。一组儿童颅脑损伤中，7%伴有周围神经损伤，并经肌电诊断所证实。周围神经损伤通常伴有邻近骨骼骨折，或者伴有肢体牵拉性损伤。如果周围神经损伤未能自行恢复，采取手术修复或神经移植，可为儿童周围神经功能恢复提供极好的机会，因此，早期作出周围神经损伤的诊断是非常重要的问题。
五、脂肪栓塞
成人多发性长骨骨折，并发脂肪栓塞、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）比较常见，但在年幼儿童和学龄儿童中却很少见。当儿童多发性长骨骨折伴有脂肪栓塞时，其临床症状、体征与成人相似。根据长骨骨折后数小时内，出现腋部瘀斑、低氧血症和X线片显示有肺部浸润，通常可做出脂肪栓塞的诊断。儿童多发性骨折可产生轻度的低氧血症，但很少出现脂肪栓塞的临床表现。如果儿童多发性骨折，而没有颅脑损伤时，患者出现神志和定向障碍，通常为低氧血症所致，应该进行动脉血气测定。控制疼痛的麻醉药物过量，是造成骨折后神志改变的另一原因。
如果根据低动脉血氧含量作出脂肪栓塞的诊断，应该采取治疗成人脂肪栓塞的方法处理，包括气管插管、正压机械通气以及静脉输液水化。早期固定骨折、静脉大剂量应用类固醇以及乙醇的使用，对治疗儿童多发性创伤伴有脂肪栓塞综合征的作用，尚缺乏足够的资料和临床研究。
六、营养问题
多发性损伤増加了身体对热量的需要。如果儿童需要数日的机械通气，经鼻饲或中央静脉等肠道外供应足够的热量，可促进组织愈合，防止并发症。根据患者的年龄和体重，确定基础的需要量。提供热量对于蛋白质合成极为重要，只有在热量供应充分的情况下，才会有正常的蛋白质合成。正常机体的蛋白质需要量为0.8-1.0g/（kg-d），相当于氮量0.15g/（kg-d）o在急性损伤阶段，蛋白质需要量増加，可达1.2-1.5g/（kg-d），为氮量0.2-0.25g/（kg-d）。
（第四节）儿童多发性损伤的矫形外科处理
一、骨折治疗的时机问题
多发性损伤儿童的骨折，对生命不构成威胁，通常在初期采取夹板固定，足以维持骨折的稳定。骨折的确定性治疗的最佳时机，骨折的最好治疗方法，以及是否手术治疗所有的骨折，以便早期下床活动等问题，还有不同意见。一般可以借鉴成人多发性骨折的处理方法，采取手术治疗与非手术治疗相结合的方法，目标是尽可能实现解剖复位和复位后的稳定，以利于其他损伤的处理。
二、骨盆骨折
儿童多发性损伤通常有骨盆骨折，脊柱和骨盆复合性骨折更需要重症监护，而且死亡率比较高。控制骨折引起的腹膜后出血或内脏损伤引起腹腔内出血，是需要急诊处理的重要问题。但是，骨盆伴有颅脑损伤是导致死亡的常见原因，而不是骨盆伴发内脏损伤或血管损伤。
骨盆环的前环骨折是尿道损伤的主要原因。双侧骨盆环的前后环骨折更可能发生严重的出血，但儿童因出血造成死亡者并不多见。骨盆环纵向剪式骨折所致的半骨盆移位，可产生坐骨神经、腰骶丛神经的损伤。儿童骨盆骨折伴有其他系统损伤者，长期观察表明，约有30%的病例产生严重残疾或死亡。
多数儿童骨盆骨折可采取非手术治疗。外固定器可用于耻骨联合分离的复位，或者稳定骨盆控制在转运或其他治疗时产生的出血，但外固定器不能使纵向剪式骨折复位。
三、开放性骨折
儿童严重的开放性骨折，通常为机动车辆所致的高速率钝性损伤，少数为低速率钝性损伤引起骨折邻近部位的皮肤穿通性损伤，尤其是有移位的桡骨、尺骨和胫骨骨折。儿童多发性损伤中，估计有10%为开放性骨折。但在开放性骨折中，25%40%有其他系统的损伤，包括颅脑、胸部、腹部和其他肢体损伤。
（一）分类
一般根据Gustilo和Anderson描述的方法，对开放性骨折的软组织创口进行分类。此种分类主要考虑的因素是创口的大小、污染的严重程度以及是否伴有血管损伤。
（1） I型：通常为骨折端穿通其表面的皮肤，创口<lcm，只有轻度的局部软组织损伤及污染。
（2） II型：创口>lcm，往往为横行或斜行骨折，或者为轻度的粉碎性骨折，伴有邻近的软组织损伤，包括皮肤撕裂、邻近软组织中度碾压性损伤。
（3） m型及其亚型：m型为最严重的开放性骨折所引起的软组织损创口明显的污染。（1）m型A开放性骨折：骨折表面仍有软组织覆盖，通常为多节段骨折；（2）m型B开放性骨折：骨折断端外露，治疗时需要采取皮瓣或肌皮瓣覆盖创面；（3）m型c开放性骨折：为最严重的开放性骨折，不仅有广泛的软组织丧失和污染，还有肢体主要的血管损伤。
这种分类已经被广泛的应用，并能预测成人损伤后是否产生后遗症，这些后遗症包括潜在的感染、延迟愈合、不愈合、截肢，以及遗留某种损害，可能因为儿童肢体的血运丰富，m型开放性骨折的最终结果明显的优于成人相似的骨折。
（二）治疗
1.基本治疗原则
儿童开放性骨折的治疗，主要目标是防止创口、骨折断端的感染，允许软组织和骨折愈合，最终尽最大可能恢复肢体功能。一般采取3个阶段的处理方法：初期急诊处理，包括复苏的ABC程序（保持呼吸道通畅，建立有效的通气和维持血液循环的稳定），使用无菌的聚维酮碘（povidone-iodine，betadine）纱布覆盖创口，初步恢复肢体力线和夹板固定，以便患者转运。如果出血严重的出血，采取加压包扎控制出血。在急诊室内，应该戴口罩和手套，对创口进行彻底检查，静脉输入抗生素。对于免疫状态不清楚，或者最后注射免疫剂已过5年者，应该肌内注射0.5mL精制破伤风抗毒素。第二阶段处理，主要采取外科治疗，包括对骨折周围的软组织反复清创，骨折复位和内固定。如果骨折周围缺乏有活性的软组织覆盖，还需要考虑使用皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。第三阶段处理，如果存在骨骼缺损，则需要重建骨骼的完整性，最后进行儿童肢体功能的康复训练。
2.抗生素的使用
细菌培养是使用抗生素的主要依据，但急诊获取标本作的细菌培养，对开放性骨折的将来处理，几乎没有意义，最好在手术室进行清创手术时，获取标本进行细菌培养。
应用抗生素治疗，可明显减少儿童开放性骨折发生感染的危险。Wilkins-Patzakis报道一组79例开放性骨折没有使用抗生素治疗，其感染发生率为13.9%。另一组815例相似的开放性骨折，因为预防性的使用抗生素，其感染发生率只有5.5%。有人注意到70%的儿童开放性骨折，存在革兰阳性或革兰阴性细菌污染，但主要取决于创口污染情况、邻近软组织损伤的严重程度。
对于I型和某些n型开放性骨折，一般使用第一代头孢类抗生素，而m型和某些n型开放性骨折，应该联合使用头孢类和氨基苷类抗生素，如应用头孢塞酚150mg/（kg-d），q8h，和应用庆大霉素。如果为农田中损伤，或者污染严重的开放性骨折，还应该増加青霉素类抗生素。所有的抗生素都应该从静脉途径给药，并持续72小时。此后，如果骨折部位的软组织还有红肿，可继续口服抗生素。
如果出现创口延迟愈合、切开复位和内固定，以及二期重建骨骼完整等的手术时，需要延长抗生素的使用，通常超过48-72小时。
3.清创与冲洗
清创与冲洗是儿童开放性骨折初期处理的最重要步骤。有报道儿童开放性骨折6小时后，才实施清创和冲洗者，其感染率明显増高。但据Ska婴s最近的报道，儿童开放性骨折的总感染率为1%-2%，即使延迟24小时清创，也没有増加感染率。然而，还是应该尽早进行清创手术。
在实施清创手术时，要求仔细系统的切除异物和失活组织，其操作步骤主要包括：（1）切除创缘的坏死组织；（2）适当延长创口，以便显露骨折断端；（3）继续对创缘清创，直至创缘出血；（4）切除坏死的皮肤、脂肪、肌肉和污染的筋膜组织；（5）根据需要作深筋膜切开；（6）对骨折断端和创口，进行彻底的脉冲式冲洗。
由于缺血的肌肉引起继发性感染，是创口处理和影响愈合的主要问题，因此，应该切除所有的缺血性肌肉，不仅要见到切缘出血，而且用止血钳刺激时可见肌肉收缩。在对骨干骨折断端清创和冲洗时，应该将骨折两端置入创口内，在直视下清创，所以，需要将创口适当延长。最好在污染的创口部位，用骨凿或鹰嘴咬骨钳，去除失活的残骨和污染的骨皮质。对于一段可能失活的骨骼，需要对去除这段骨骼还留在原位做出判断。儿童骨骼的再生潜力大、肢体的血运也很丰富，因此，儿童骨骼节段性缺损的重建结果，明显的比成人好。清除所有的污染、坏死和缺血的组织后，使骨折断端清洁、出血，创口及骨折床周围只有活性组织，才考虑完成了清创操作。
