急性髌骨脱位多为外侧脱位，髌骨关节内脱位则非常罕见。关节内髌骨脱位通常见于成人存在慢性软组织松弛，或因严重的股四头肌肌腱退行性改变。尽管还没有儿童髌骨脱位的特殊分类，但是，应将急性髌骨脱位与慢性髌骨半脱位、脱位相鉴别。15%的儿童急性髌骨脱位将发展为复发性髌骨脱位。Cash和Hughston发现髌骨再脱位的患者中，60%为11—14岁儿童，30%为15—18岁的青少年，只有1例患者的年龄>28岁。
四、临床表现
由于急性髌骨脱位通常在膝关节主动或被动伸屈活动时可使髌骨自行复位。因此，矫形外科医生很少有机主要临床表现包括髌骨旁有广泛的疼痛和肿胀，向脱位方向被动推挤髌骨可诱发疼痛。如果髌骨旁内侧支持带完全端裂，在股内侧肌斜头至髌骨内上缘之间可触及软组织缺损。髌骨内侧的压痛比外侧更为严重。尽管出血流入关节腔可产生关节内血肿，但是，如果关节内血肿很严重，提示可能有骨软骨骨折。Ni-etosvaara，Aalto和Kallio等在一组72例急性髌骨脱位的患者治疗中，发现28例（39%）伴有骨软骨骨折，其中包括15例内侧关节囊撕裂引起髌骨内侧缘骨折，15例有来源于髌骨、股骨髁的关节内游离体。由于髌骨脱位可伴有韧带损伤，因此，应该仔细检查和评价膝关节的所有韧带。
五、X线诊断
急性髌骨脱位后摄取X线片主要目的是证实是否有骨软骨骨折。偶有在正位X线片上仍可见到髌骨脱位。在正侧位X线上有时可看到来自股骨外髁或髌骨内侧缘的骨软骨骨折片，但是在儿童急性髌骨脱位后，很难获取髌骨轴位X线片，因为在摄取X片时需要膝关节屈曲将引起儿童不能耐受的严重疼痛。对怀疑有骨骺、韧带损伤时，还需要摄取应力位X线片，或者做CT扫描。
六、治疗
儿童急性髌骨脱位多可自行复位。如果没有自行复位，通常也很容易闭合复位。在闭合复位时，将髋关节屈曲，使股股四头肌松弛，再将膝关节逐渐伸展，并轻柔的把髌骨向内侧推挤，使髌骨复位至正常的位置。通常用长腿管型石膏固定3—4周。
儿童急性髌骨脱位很少需要手术治疗。如果发生股内侧肌斜头完全从髌骨内侧撕脱，出现可触及的比较大的软组织缺损则有手术修复的指征。对于伴有关节内骨软骨骨折者，可经关节镜取出小的骨软骨片。但对于较大的骨软骨片则需要切开复位和内固定。
股四头肌腱从髌骨上撕脱是引起髌骨关节内脱位的常见原因。闭合复位往往不能成功，因此，需要切开复位和修复股四头肌腱。更为少见的关节内髌骨脱位，甚至出现髌腱从胫骨结节处撕脱也需要手术修复。同时还应探查是否有前十字韧带损伤，并作相应的处理。
术后用长腿管型石膏固定34周，然后开始进行物理治疗，开始增强股四头肌肌力的功能训练，逐渐增加膝关节功能活动。经关节镜清创或取出骨软骨片者，需要用石膏固定4—6周，然后开始与上述相同的康复训练。
如果是手术修复股内侧肌斜头的软组织缺损者，应该将石膏固定持续至4—6周。
七、并发症及其处理
儿童急性髌骨脱位的预后良好，约有1/6急性髌骨脱位的儿童，将转变为复发性髌骨脱位。Cash和Hugh-ston在选择性治疗的患者，75%经非手术治疗获得满意的结果。但是，如果正常一侧存在先天性伸膝装置异常的病例，急性髌骨脱位非手术治疗只有52%的优良率。
除了复发性髌骨脱位外，另一种并发症是未能及时做出骨软骨骨折的诊断导致晚期才发现关节内游离体。
因此，应该仔细阅读损伤初期的X线片，特别要注意是否有骨软骨骨折。偶有伴有内侧副韧带、前十字韧带损伤而产生膝关节不稳定的并发症。
（第十三节）慢性髌骨半脱位或脱位
慢性髌骨半脱位或脱位常见于女性青少年。一般认为，慢性髌骨半脱位的易发因素包括年龄<16岁，髌骨高位，髌骨或股骨外髁发育不良，股内侧肌斜头严重萎缩，髌骨过度活动，以及有多次髌骨脱位病史者。
普通X线片、CT扫描和超声检查都有助于慢性髌骨脱位的诊断。侧位X线片可显示髌骨高位。在膝关节屈曲30°摄取切线位X线片通常能够显示髌骨外移或向外侧倾斜。Stanciu发现在膝关节屈曲15°做CT扫描，比普通X线片更能清楚显示髌骨半脱位。
青少年慢性髌骨半脱位或脱位的治疗，起初用管型石膏固定，继之开始物理治疗，包括增强股内侧肌斜头、股四头肌功能的康复训练。但是，对于有危险因素，而且非手术治疗后反应不好，仍然有半脱位或脱位者则有手术治疗的指征。Micheli和Stannitski复习了曾经松解髌骨外侧支持带的33例儿童，发现没有持续改变伸膝装置的力线。
对物理治疗反应不好的儿童是髌骨外侧支持带松解的手术指征。
如果髌骨外侧支持带适当松解后仍存在髌骨持续性半脱位或脱位，应该矫正股内侧肌缺陷，通常需要髌骨内侧支持带、肌肉前置和股内侧肌紧缩缝合。如果股内侧肌斜头存在严重的缺陷，在髌骨外侧支持带松解的同时，将髌骨内侧支持带、肌肉前置和股内侧肌紧缩缝合。对骨骼尚未发育成熟的儿童也可以采取半腱肌移位至髌骨下极的手术。髌骨外侧松解和恢复股内侧肌力线的手术后，青少年的髌骨可能仍然不稳定。青少年骨骼发育成熟者，存在Q-角的严重异常，有学者报道实施Elmslie-Trillat手术，80%的患者获得了满意的结果。这种手术主要将胫骨结节内移而使Q-角减少。但是，骺板仍然开放的儿童是Elmslie-Trillat手术的禁忌证，因为可引起胫骨近端生长紊乱并导致膝关节反屈畸形。对年幼儿童的髌骨半脱位，允许采取髌腱内移，重建其胫骨胫骨的止点，或者使用半腱肌远端移位。
（第十四节）上胫腓关节脱位
儿童上胫腓关节脱位少见，还容易误诊或漏诊。多数发生于体育活动，特别是需要扭转动作的体育活动。
上胫腓关节脱位或半脱位可伴有其他骨折，以胫骨近端骨折最多见。
一、应用解剖
上胫腓关节可分成两种类型，一型为水平状关节，腓骨的关节面为环形，并在一个平面上与胫骨相匹配的关节面形成关节，通常位于胫骨上缘下方的后外侧；另一型是斜形关节，其关节面与股骨-胫骨关节形成>20°的倾斜角。与水平状关节相比较，斜形关节的接触面积小，因此，容易发生脱位。上胫腓的韧带联合为关节提供稳定作用，止于腓骨头的外侧副韧带和股二头肌腱，也具有增加上胫腓关节稳定的作用。
二、损伤机制
体育运动和机动车事故是上胫腓关节脱位的常见原因。突然使儿童的足内翻、跖屈导致腓骨肌、趾长伸肌剧烈收缩，将腓骨头拉向前方。与此同时，膝关节屈曲使股二头肌、外侧副韧带松弛，躯干旋转导致胫骨外旋，从而产生腓骨头向前外侧脱位。后外侧脱位多因直接外力所致。
三、分类
上胫腓关节脱位可分为半脱位、前外脱位、后内脱位或上脱位。半脱位约占25%，腓骨前后及内外方向的活动度都明显增大。前外脱位最为多见，约占67%，主要表现腓骨向前外侧移位。而后内侧脱位和上脱位非常少见，分别占5%和2%。
四、临床表现
膝关节和小腿外侧疼痛是上胫腓关节伴脱位最常见的症状。单纯性上胫腓关节前外侧脱位可在胫骨外侧触及肿块。因股二头肌受到牵拉，在腘窝的外侧有明显的疼痛。损伤侧足背伸和外翻，可加重疼痛。有时在腓总神经分布区出现麻木或痛觉消失。除了局部压痛、肿胀外，腓骨头突出是明显的体征。患者膝关节活动范围正常，或者只有轻微的伸膝受限。
患者多有全身性韧带松弛，或者有Ehlers-Danlos综合征等潜在的疾病，注意寻找有关体征和X线检查的相关影像。
常规摄取包括膝关节的正侧位X线片，而斜位X线片能够更好的显示上胫腓关节脱位。据Ogden的经验，约有37%病例（16例/43例）伴有骨折，因此，应该仔细阅读X线片，特别是不能只关注骨折而遗漏上胫腓关节脱位的诊断。
五、治疗
半脱位引起的症状通常在休息后可明显缓解，但需要用管型石膏固定。多数上胫腓关节脱位，特别是急性脱位可进行闭合复位，首先将足背伸和外翻，使腓骨头外旋。继之，屈曲膝关节使股二头肌和侧副韧带松弛，再将腓骨头推向后侧而复位。复位后用长腿管型石膏固定2—3周。
上胫腓关节后内脱位通常为严重的创伤所致，通常伴有关节囊严重撕裂和外侧副韧带断裂以及股二头肌腱损伤，一般需要手术缝合关节囊、修复外侧副韧带。上胫腓关节上脱位很少见，因为常伴有胫骨近端骨折，需要切开复位和内固定。复发性上胫腓关节脱位或半脱位可引起进行性腓总神经慢性损伤，需要作腓骨头切除或上胫腓关节融合手术。青少年虽可作腓骨头切除手术，但应推迟到骨骼发育成熟后实施。
采取韧带重建手术，而不做腓骨头切除或上胫腓关节融合手术，或许是更好的选择。Shapiro介绍使用髂胫束的重建技术具有维持膝关节正常活动，保持踝关节正常的生物力学性能。上胫腓关节融合引起腓骨旋转功能丧失，从而产生膝关节、踝关节疼痛等问题。腓骨头切除不仅产生外观畸形，而且可引起腓总神经麻痹、慢性踝关节疼痛以及膝关节外侧不稳定。只有韧带重建手术失败或不适于韧带重建者再考虑选择这些手术方法。
六、并发症及其处理
复发性脱位多见韧带松弛的儿童，随着骨骼发育成熟通常能够自行消失。如果有持续的症状，可考虑利用股二头肌腱或髂胫束进行韧带重建、稳定上胫腓关节的手术。
慢性上胫腓关节半脱位因为有持续性的疼痛，应该在骨骼发育成熟时进行腓骨头切除手术。避免实施上胫腓关节融合术，因为此种融合术后往往产生踝关节疼痛。
