三、临床表现
罹患Osgood-Schlatter病的儿童通常为11—15岁的男性青少年儿童，女性儿童比较少见。约有半数的病例有突然跌倒的病史。通常在初次就诊之前已有数月的间歇性膝部疼痛，往往在跑跳、蹲跪以及上下楼梯时膝部疼痛有明显加重，而休息或限制剧烈活动时疼痛症状明显减轻或消失。
体格检查时，可发现髌腱止点处有局限性肿胀和压痛，但膝关节没有积液，令患者抗阻力伸膝时往往加重疼痛，患者通常有某种程度的股四头肌萎缩。
四、X线诊断
并非所有罹患Osgood-Schlatter病的儿童都需要摄取X线片，通常根据临床表现可以做出本病的诊断。X线片有助于除外某些疾病，或者患者为年长儿童，症状持续时间过长者。在胫骨轻度内旋所摄取的侧位X线片能够清楚的显示胫骨结节。采取摄取软组织X线片的条件能够清楚的显示髌腱模糊的边缘，因而有助于确定诊断。有时可见比较小的雪片样次级骨化中心向前上方移位，但是，很难与正常存在的多个次级骨化中心相鉴别。在疾病的晚期阶段，小骨片可能增大，推测是骨片内软骨成分继续骨化的结果，而且移位骨片与胫骨结节的间隙内有新生骨形成。有时移位的骨片不能与胫骨结节愈合，成为位于发育成熟的胫骨结节前面的游离骨块。
在后遗症阶段，胫骨结节表面可能凹凸不平。有时需要摄取正常侧的膝部侧位X线片以资比较。
应用系列MRI检查、CT扫描和核素骨骼扫描对Osgood-Schlatter病所作的前瞻性研究，表明本病最突出的特征是软组织的炎性改变，并非是骨骼的撕脱性骨折。所有的病例都有髌腱增厚，2/3的病例有髌下滑囊扩张，只有在1/3的病例，在疾病的早期或晚期阶段出现小骨块片。核素骨骼扫描的摄入量极少超过正常范围。
五、治疗
医生需要做的最重要工作是对家长及儿童解释本病的自然病程，因为本病在活动时加重，休息时缓解，骨骺发育成熟后往往自行消失的特征。因此，在治疗上通常采取对症处理以及支持性的治疗。治疗的目标是缓解疼痛和肿胀，暂时停止体育运动及剧烈活动足以实现上述目标。在急性期，只允许参加强度比较轻的体育运动，例如走步、游泳等。随着症状缓解，可以参加网球、垒球和滑旱冰等中等强度的活动。Jakob等建议进行股四头肌牵张训练，以缓解作用到胫骨结节的张力，牵张训练也适用于伴有腘绳肌痉挛者。
如果有严重的症状，而且影响了正常活动，可以采取支具和管型石膏固定6周。Turner和Smillie主张对增大、不规则的胫骨结节实施钻孔手术，即将胫骨结节钻多个骨孔。在骨骼发育成熟之后，仍有临床症状，并在X线片上显示撕脱的骨片未愈合的病例，通过髌腱远端的纵行短切口劈开髌腱，剜出游离骨片或骨块。术后用石膏固定6周。
某些作者反对使用类固醇激素做局部注射，因为这种方法不仅影响愈合，还可产生明显影响外观的皮肤瘢痕。
六、预后
Osgood-Schlatter病的预后良好，患者完成自然病程后，通常可以恢复正常的活动，包括参加体育运动。某些病例也可持续存在局部隆起，但极少影响跪蹲等活动。
症状持续的时间超过自然病程，往往与撕脱的骨片未愈合有关。Mital等在118例Osgood-Schlatter病中，发现4例患者在X线片上其撕脱的骨片未愈合，采取单纯切除游离骨片能够成功的解除临床症状。
某些罹患Osgood-Schlatter病的儿童容易发生胫骨结节撕脱性骨折。因此，应该告知家长及患者，如果持续参加娱乐或体育运动，增加了发生胫骨结节撕脱性骨折的危险。
（第五节）髌骨骨折
儿童髌骨骨折非常少见，约占儿童膝部损伤的5%，占各种年龄髌骨骨折的2%左右。Diebold报道1200例髌骨骨折，16岁以下的儿童只有16例。Ray和Hendrix报道185例髌骨骨折，12例为16岁以下的儿童。与成人比较，儿童髌骨周围有一层很厚的软骨，对直接撞击起着缓冲作用；儿童肌肉容积小，股四头肌的力臂比较短，其伸膝装置所产生的张力也很小，都是儿童髌骨骨折少见的因素。
直接撞击和被迫主动伸膝活动，例如需要跳跃的体育运动是儿童髌骨骨折的主要原因。儿童髌骨受到直接撞击虽可避免骨折，却可能发生髌骨的骨软骨骨折，或者髌骨内侧缘撕脱性骨折并伴有髌骨向外侧脱位。
儿童髌骨骨折所面临的最大困难是诊断问题容易与髌骨发育性畸形相混淆。儿童髌骨主要由软骨构成，一般容易低估骨折块的大小，特别是袖套状骨折，容易导致漏诊和延误诊断。
一、应用解剖
髌骨是人体最大的种籽骨，位于股四头肌腱内，主要功能是增加伸膝装置的机械效益。在胚胎第9周出现髌骨软骨原基，出生后的髌骨虽已经定型，但仍为软骨性的结构。在3—5岁时，髌骨开始骨化，通常出现一个以上的次级骨化中心，最多可能有6个骨化中心。这些骨化中心逐渐融合并进行性的向周围扩展，完成其骨骼发育过程。在完全骨化之前，在X线片上，髌骨周围的边缘多不规则，甚至出现副骨化中心。如果副骨化中心位于髌骨外上缘，则称为两分髌骨。通常在10岁以后髌骨完成其骨化过程。
髌骨关节面由几个软骨嵴将关节面分成7个小的关节面。其中主要的是一个纵向软骨嵴将髌骨分成内侧和外侧关节面，与股骨远端关节面相适应。
先天性髌骨缺如或发育不良比较少见。虽然可以独立存在的解剖变异，通常为遗传性甲-骨发育不良（on-ychoosteodysplasia）或甲-髌骨综合征（Nail-patellasyndrome）的一部分。单侧两分髌骨比较少见，但Green报道的病例，单侧两分髌骨占57%。
髌腱是由股四头肌肌腱延续部分，并有三层板状结构的单一肌腱，浅面为股直肌腱，深面为股中间肌腱，股内外侧肌腱位于髌腱的中央。部分股内侧肌腱沿髌腱内侧向远端扩展，止于胫骨近端内侧面，称为髌内侧支持带。来自股外侧肌腱沿髌腱外侧向远端扩展，止于胫骨近端外侧面，称为髌外侧支持带。当发生髌骨骨折时可导致髌内外侧支持带撕裂。
儿童髌骨虽有丰富的血管分布，但并非均匀分布。
Scapinelli曾利于新生儿和老年人的标本，对髌骨的血管分布进行了研究，发现发育中的髌骨与成人髌骨在血管分布上没有任何差别。在髌骨周围有2个环形血管网，主要来自成对的膝上动脉、膝下动脉以及膝最上动脉和胫前返动脉。从血管环发出的分支向心性的分布至髌骨前面，再经过髌骨中1/3表面的骨孔穿入髌骨内，称为骨内血管网。骨外环状血管网位于髌骨前方及周围的纤维组织内。来自髌腱后方的血管为髌骨下极提供血液。因此，髌骨的全部血供来自于髌骨前面和下极。在髌骨上缘及内外侧缘却没有血管穿入。Scapinelli注意到这些供血特点与边缘型骨折很难愈合的事实相一致。损伤髌骨前方的血管可导致髌骨上极缺血性坏死。
二、损伤机制
儿童髌骨软骨成分多、活动度大，很少发生横行或粉碎性骨折，但年长儿童骨化基本完成时，髌骨受到直接撞击可发生髌骨横行骨折、纵行骨折或者粉碎性骨折。
间接外力即张力性负荷是产生儿童袖套状骨折的损伤机制，通常为膝关节屈曲时股四头肌突然剧烈收缩引起髌骨下极或上极的撕脱性骨折。李骞报道5例儿童髌骨袖套骨折都是跳高运动所发生的骨折。Houghton和Ackroyd报道3例儿童因张力性负荷产生明显移位的髌骨下极骨折。2例儿童因跳跃、另1例儿童因溜冰发生髌骨下极撕脱性骨折，并有明显的移位。每例儿童发生骨折时均有家长或教员目击所证实。无1例为膝部直接撞击所致。
如果伸膝装置存在某些异常，容易发生髌骨撕脱性骨折。Blount报道1例6岁儿童发生髌骨横行骨折并有移位。在此之前，因股四头肌撕裂性损伤导致膝关节屈曲受限。突然发生对抗股四头肌瘢痕的膝关节用力屈曲导致髌骨骨折。Rosenthal和Levine报道7例痉挛性脑瘫儿童发生髌骨下极碎裂性骨折。他们认为这些髌骨碎裂性骨折是因为膝关节屈曲步态产生过量的张力导致髌骨应力性骨折。3例患者在腘绳肌延长后，其碎裂性骨折发生愈合。Kaye和Freiberger发现1/3的脑瘫儿童产生髌骨碎裂或变长。
三、分类
通常将儿童髌骨骨折分成两类，一类为经髌骨骨骼部分发生的骨折，多数为经髌骨中1/3的横行骨折，也可发生纵行骨折。另一类型儿童髌骨骨折为撕脱性骨折，通常称为袖套状骨折，此型骨折多见于8—12岁儿童。
袖套样髌骨骨折包括髌骨下极骨软骨，以及关节软骨、骨膜和从髌骨撕脱的髌旁支持带所构成的袖套。这种类型多见于髌骨下极的袖套状骨折，但髌骨上极、髌骨内侧缘也可发生撕脱性骨折，后者往往伴有髌骨脱位。
在初诊X线片上通常不能确定损伤范围。如果未使骨折复位和内固定，骨折间隙通常由骨组织和纤维组织充填或部分充填而愈合，但引起髌骨变长。
四、临床表现
受累的膝关节通常有明显的肿胀和压痛，膝关节内可能形成有张力性血肿。患者不能完全主动伸展膝关节，并且不能负重。做触诊检查时，通常可发现髌骨升高，或者在伸膝装置内有凹陷。如果为髌骨下极撕脱性骨折，主动收缩股四头肌可将髌骨牵拉至近端，但髌腱仍然松弛。
髌骨边缘型骨折只在髌骨的内外侧缘，有局限性肿胀和压痛，并可能只做直腿抬高活动。髌骨内侧缘撕脱性骨折往往伴有髌骨向外侧脱位，但损伤后髌骨可能自行复位。如果曾发生髌骨脱位，则恐惧试验（apprehen-sion）阳性，即患者采取股四头肌收缩，对抗医生的向外侧推挤髌骨，或者抓住医生的手防止医生进一步被动推挤髌骨。
五、X线诊断
在侧位X线片上能够清楚的显示髌骨横行骨折。儿童髌骨骨折比较大的骨折块通常发生倾斜，并与另一骨折块发生分离，前方骨折间隙往往大于后方间隙。
即使通过髌骨骨骼部分的完全性骨折，其关节软骨可能仍然保持完整。通常在膝关节屈曲30°摄取侧位X线片才能确定骨折的移位程度。
对纵向的边缘型骨折最好摄取轴位或切线位X线片，或者进行CT扫描才能满意的显示骨折块大小及移位程度，并且能够将累及髌骨全层的内侧缘骨折与内侧切线状的骨软骨骨折相鉴别。因为后者在普通X线片上不能显示骨折块的软骨部分。髌骨外缘骨折通常为纵向骨折线，而且累及髌骨的全层。如果为陈旧性边缘型骨折，骨折块边缘通常有硬化反应。轴位和切线位X线片还能显示髌骨倾斜、半脱位和完全脱位。
如果在髌骨上极和下极的邻近有比较小的骨片，局部有明显的压痛和肿胀，结合有明确的创伤史，应该考虑为袖套状骨折。假若骨片为鱼鳞样、接近髌骨前面，意味是一个副骨化中心。在某些特殊损伤和过度活动后，患者有临床症状，在X线片上显示这个比较小，而且密度高的骨片，则是Singing-Larsen-Johansson病。脑瘫儿童出现髌骨下极变长和碎裂并有髌骨高位，表明伸膝装置长期受到应力作用。
在正位X线片上能够清楚的显示两分髌骨，通常在髌骨的外上象限可见一个新月状的透光线，副髌骨的边缘圆钝。对于有临床症状并有疑虑者，摄取对侧膝部X线片通常也有相似的X线表现，则有助于确定诊断。
六、治疗
（一）非手术治疗
非手术治疗只适用于无移位的髌骨骨折。治疗时常以抽出膝关节内血肿以缓解疼痛。继之，在膝关节伸直的位置上用长腿管型石膏固定4—6周。在石膏固定期间，允许进行性负重活动。一般在骨折1周后鼓励进行直腿抬高活动。
（二）手术治疗
儿童髌骨骨折的手术指征主要根据X线片显示骨折移位的大小，当骨折有>3mm的间隙，或者关节面有>3mm的阶梯状改变，则是切开复位和内固定的手术指征。年幼儿童的髌骨软骨成分比较多，有时在估计骨折间隙、关节面阶梯改变的大小存在一定的困难。患者不能主动伸展膝关节，表明有髌旁支持带撕裂，应该予以修复。开放性髌骨骨折通常需要清创和冲洗，也应该考虑进行内固定。
一般选择髌骨中线纵行切口，以利于将来可能需要做膝关节手术。注意仔细修复髌旁支持带。内固定技术包括环形钢丝攀、经纵向钻孔的不可吸收缝线捆扎、AO张力带技术，以及螺丝钉固定等方法。Ogden认为经髌骨周围软组织的环形钢丝攀固定与螺丝钉固定相比较，更能避免生长紊乱。但有人认为此种方法妨碍髌骨的血供。然而，Maguie和Canale使用环形钢丝攀治疗儿童髌骨骨折却没有发现出现生长紊乱的病例。Brunner等采取横行切口，使用张力带钢丝固定。Weber等所作的实验研究，支持使用改良的张力带钢丝固定，或者使用Magnus-son钢丝技术。前者使用2根克氏针纵向穿入髌骨，再于髌骨前方用钢丝攀盘绕克氏针的两端。Magnusson方法是通过髌骨钻2个纵向骨孔，将钢丝穿入骨孔拉紧固定。仔细修复周围软组织，与髌骨骨折内固定一样重要的作用切不可忽视。
袖套样髌骨骨折的治疗应该将髌骨下极复位，防止持续性畸形，以及伸膝装置松弛。张骞应用可吸收缝线和8字钢丝固定治疗5例儿童髌骨袖套状骨折获得了满意的结果。Houghton和Ackroyd将髌骨下极和软骨袖与髌骨主体复位，使用改良的张力带钢丝固定，并修复周围撕裂的软组织。
对内侧缘撕脱性骨折的治疗，Rorabeck和Bobechko采取切除骨软骨块修复膝装置，因为纤维性愈合往往产生持续性疼痛。但对于>1cm、包括关节软骨的边缘型骨折是一种骨软骨骨折，则应该切开复位，使用Herbert螺丝钉固定。
