如果疑为股骨远端形成骺板骨桥，应该摄取断层X线片、CT扫描或MRI检查，确定骺板骨桥的诊断，测量骨桥的面积以及所在骺板的位置。如果骨桥的面积小于骺板面积的50%，患者还有2年以上的生长时间，或者股骨远端骺板至少还能生长2.5cm，则是骨桥切除和自体脂肪填塞的手术指征。手术方法参见儿童骺板损伤一章。
有时并没有明显的骺板骨桥，骺板的生长速率却明显的缓慢。对于出现肢体不等长的病例应该进行定期随访，每6个月摄取一次扫描X线片（scanogram）和测定骨龄的X线片，测量肢体的实际长度，并把这些资料写入Moseley直线坐标图内，在12—18个月期间，应该摄取3次扫描X线片。或者采取更为简便可靠的Paley乘数法，该方法用数据库资料将骨骼发育成熟时的股骨及胫骨的长度除以各个年龄段的股骨及胫骨的平均长度，所得数值称为乘数。利用乘数得出一些公式来预测骨骼发育成熟时的下肢不等长差值及剩余的生长量。
根据每个肢体的生长率，预测骨骼发育成熟时肢体不等长的实际差值。
如果预测在骨骼发育成熟时肢体不等长的差值<2.5cm，通常不需要治疗。对于2.5—5cm的肢体不等长，可以考虑在适当的时间实施对侧股骨远端、胫骨近端骺板阻滞手术。如果为骨骼发育接近成熟的年长儿童，也允许选择对侧股骨干缩短手术。预测骨骼发育成熟时，其肢体不等长>5cm，应该采取骨皮质切开，使用延长器进行缓慢牵伸延长。年幼儿童的严重肢体不等长往往需要反复进行肢体延长，或者与采取对侧肢体骺板阻滞的联合手术。
（第二节）胫骨近端骺板骨折
胫骨近端骨骺的外侧有腓骨近端扶壁样支持，其前方有胫骨结节向下突起，并伸展至邻近的干骺端前方，内侧副韧带的浅层部分越过骺板，而止于干骺端的近端。在胫骨的后内侧还有半膜肌跨越骺板止于干骺端。因此，几乎为环形结构支持和保护软骨膜。这些保护机制，胫骨近端骨骺分离非常少见。Neer和Horwitz统计2500例儿童骺板骨折，胫骨近端骺板骨折只占0.8%。Mann和Rajmaira曾复习2650例儿童长管状骨折，包括骺板骨折和非骺板骨折，只有15例（0.6%）为胫骨近端骺板骨折，多数为男性青少年儿童。
胫骨近端骨骺分离所产生的向前移位，导致干骺端对腘动脉受压的示意图胫骨近端骺板骨折虽然少见，却可产生腘动脉损伤这一严重并发症。腘动脉的主要分支走行于胫骨近端骨骺的后表面，对腘动脉起着固定作用。例如胫后动脉进入比目鱼肌腱弓向远端走行，而胫前动脉穿过骨间膜上方的裂孔向胫骨前方走行。过伸机制引起的骺板骨折，干骺端向后移位可导致腘动脉受到牵拉或产生撕裂性损伤。
一、应用解剖
胫骨近端次级骨化中心在出生后1—3个月开始骨化，通常位于骨骺软骨原基的中央，有时靠近干骺端一侧，偶有两个骨化中心。胫骨结节的次级骨化中心，通常在9—14岁期间开始骨化，大约在15岁时，胫骨近端骨骺与胫骨结节相融合，此时骨骺已完全骨化。女性儿童13—15岁，男性儿童15—18岁，胫骨近端骺板与干骺端相融合，通常从中央开始闭合，迅速向周围扩展。
胫骨近端骺板的生长潜力占胫骨长度的55%，占下肢长度25%。每年平均生长6mm左右。
胫骨近端骨骺下方表面通常为凹陷的结构，与干骺端上表面的凸状构型相匹配。在干骺端上方表面的中央还有一个切迹。胫骨近端骨骺的外侧面高于内侧面，但骺板的外侧比内侧更向下倾斜。在骺板的后外侧，骺板线恰好位于上胫腓关节的下方。从此点开始，骺板的周缘在腘肌起点的上方延伸至胫骨近端的后面。骺板的内侧面位于内侧副韧带止点的上方。在胫骨前内侧和前外侧的上面，骺板产生的嵴状结构位于骨骺纵向前表面与倾斜的干骺端之间，有时通过皮肤及皮下组织可触及该嵴状结构。在前方的中线部位，骺板延伸至胫骨结节的下方。
骺板外侧缘与上胫腓关节之间有一层较薄关节囊相隔离，因此，骨骺分离产生的出血可进入邻近的上胫腓关节腔内，经此关节还可扩散至膝关节内。骺板生理性闭合过程中，其后方部分也比前方部分更早的闭合。
膝关节的关节囊、滑膜止于骺板上方的胫骨骨骺，因有腘肌走行在胫骨后外侧角，关节囊在此处出现缺损。
在腘肌上方的弓状韧带（arcuateligament），起自腓骨头后方，斜向后上方走行，并分成前后两部分，前部与腓肠肌外侧头愈合，后部止于胫骨髁间后窝的后缘。这个关节囊韧带分别将内外侧半月板固定在骨骺的内外侧上。
外侧副韧带止于腓骨近端，而内侧副韧带越过骺板，止于胫骨近端干骺端。髌韧带的大部分止于胫骨结节的次级骨化中心，但有少部分纤维越过骺板，止于胫骨近端骨干上。半膜肌的止点位于骺板后内侧的上方和下方。
半腱肌、股薄肌和缝匠肌止于胫骨结节内侧，三个肌腱之间有致密的纤维组织相连接，其形似鹅足（pesanseri-nus），其深面有一个大滑液囊，故称为鹅足囊。
腘动脉的远端紧邻胫骨近端的后方，并由硬韧的结缔组织形成的间隔结构，将该血管固定在关节囊后方，但在腘动脉与胫骨之间则有腘肌相隔离。膝外下动脉起初在腘肌表面，先在腓肠肌外侧头前方走行，继之转向前方，在外侧副韧带的深面走行。膝内下动脉沿着腘肌上方、腓肠肌内侧头前方走行，然后转向前方，沿着胫骨近端内侧走行。在比目鱼肌腱弓下方，腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉两个终末支。
髌韧带后方的血管网为胫骨近端骨骺提供部分血液，许多小血管向后下走行，从骨骺前方穿入骨骺内，另有一些小血管在后交叉韧带止点附近进入骨骺的后面，但在骨骺的内侧面和外侧面有更多的血管进入骨骺。由于胫骨近端骨骺有丰富的关节外血管供血，即使发生骨折或骨骺分离也很少产生缺血性损害。
二、损伤机制
多数儿童胫骨近端骺板骨折因膝关节固定，受到迫使膝部过伸或外展的外力作用，通常为运动性损伤或机动车事故所致。儿童的小腿撞击在汽车轮上，或者儿童小腿卡压在两个汽车的保险杠之间，这些直接外力作用也可引起胫骨近端骨骺分离。骺板内侧张开往往意味着内侧副韧带浅层部分，或者发生撕裂性损伤。15—16岁儿童在起跳和着地瞬间，这种膝关节突然屈曲所产生胫骨近端骨骺分离是间接损伤机制少见的原因，这种撕脱性骺板骨折通常先产生胫骨结节撕脱性骨折，继之，向胫骨近端骺板延伸，最后从干骺端后方引出。
在臀位难产时，被动伸展新生儿的下肢也可产生胫骨近端骨骺分离。有学者报道多发性关节挛缩症儿童因为被动的关节伸展活动，也可产生胫骨近端骨骺分离。
三、分类
一般依照Salter-Harris骺板损伤分型，结合损伤机制对儿童胫骨近端骺板骨折进行分类（表18-6），既有助于选择治疗方法，也能准确的判断预后。例如过伸机制产生的Salter-HarrisI型骨折，向后移位的干骺端，容易损伤腘动脉。Salter-HarrisI型骨折并发骺板骨桥的发生率也很高。
Salter-HarrisI型骨折约占胫骨近端骺板骨折的15%，约有1/2的Salter-HarrisI型骨骺损伤并没有明显的移位。在应力位X线片上可显示骺板的内侧或后侧增宽。如果发生明显的移位，其干骺端往往位于骨骺的内侧或后方，推测是因为腓骨头阻止了干骺端向外侧移位，胫骨结节阻止了干骺端向前移位，也可能伴发腓骨近端骨骺分离或腓骨干近端骨折。
Salter-HarrisII型骨折约占37%（见表18-5），是胫骨近端最常见的骺板骨折，通常为外翻应力作用产生外侧干骺端骨折和内侧骺板骨折。据Shelton的报道，71%为有移位的Salter-HarrisII型骨折通常向内侧移位，因为可能有骨膜、鹅足卷入骨折间隙，闭合复位容易失败。
Salter-HarrisIII型骺板骨折也比较多见，4组112例骨折中24例为salter-HarrisIII骺板骨折，约占胫骨近端骺板骨折的21%。此型骨折线从关节面开始，向骺板延伸并引起一侧骨骺分离，其骨骺骨折块位于外侧，往往伴发内侧副韧带断裂。部分病例胫骨近端骨骺骨折线通过骺板继续向胫骨结节延伸，产生骨骺和胫骨结节骨折，容易误诊为有移位的胫骨结节撕脱性骨折。
Salter-HarrisIV型约占16%，主要为间接损伤所致。开放性损伤也可产生此型损伤，既可累及骨骺内侧半，也可能累及骨骺外侧半。Salter-HarrisV型骨骺损伤非常少见，通常在出现进行性成角畸形或短缩畸形才回顾性的诊断此型损伤，甚至在损伤1年后才能做出诊断。如果V型损伤位于骺板的前部往往导致膝反屈畸形。
根据骨折移位方向，胫骨近端骺板骨折可分成典型的过伸型损伤产生向后成角畸形；屈曲型损伤通常为起跳或着地瞬间产生的屈曲应力，导致向前成角畸形；骨骺受到内收和外展外力作用产生内翻或外翻畸形。
四、临床表现
通常因膝关节内血肿，产生膝关节明显的肿胀。因腘绳肌痉挛膝关节处于半屈曲的位置，如试图伸展膝关节，通常诱发出剧烈疼痛。典型病例可在关节线下方1—1.5cm的骺板周围有明显的压痛。
如果干骺端向后侧移位，在胫骨结节水平的前方往往可看到或可触及凹陷。胫骨干骺端向内侧移位产生明显外翻畸形，在腓骨近端也有成角畸形或压痛。当胫骨近端干骺端向膝关节内侧皮下突出，应该考虑可能伴有内侧副韧带断裂。
应该仔细评价血管的功能状态，通常不需要常规进行血管造影，因为肢体缺血体征往往在骨折复位后自行消失。即使如此，在骨折初期的48—72小时内也应该密切观察肢体的运动、感觉、脉搏、皮肤温度和色泽。胫骨近端骨骺分离无移位的病例，膝关节也可能非常稳定。Welch和Wynne曾报道1例无移位的胫骨近端骨骺分离，因为将胫骨近端内侧压痛作为内侧副韧带断裂的证据，误诊为内侧副韧带断裂。手术中发现骺板线下方的内侧副韧带附着点完整，摄取应力位X线片才发现胫骨近端骨骺分离。
偶有胫骨近端骨骺分离，同时伴有同侧股骨远端骨骺分离，此种儿童损伤相当于成人的浮膝损伤，通常伴有膝关节紊乱，也可伴发胫骨髁间棘骨折。
五、X线诊断
常规摄取膝关节正侧位X线片，一般能够显示胫骨近端骨骺和干骺端的骨折线、干骺端的移位方向。应该仔细阅读X线片，观察胫骨近端骨骺和干骺端的相互位置，有时干骺端周围出现小骨折片成为诊断的唯一线索，或者只有在斜位X线片才能够显示骨折线。有时胫骨近端Salter-HarrisI型骺板骨折没有明显的移位，在X线片上很难做出诊断。胫骨近端周围的软组织肿胀往往掩盖了骺板的微细改变，需要摄取应力位X线片，或者做CT扫描和MRI检查。关节内血肿可引起关节间隙增宽，特别是髌股间隙增宽更为明显。多数胫骨近端骨骺分离的病例是青少年儿童，其胫骨结节次级骨化中心已经骨化。通常在胫骨结节基底有一条规则的水平状的透光线，代表胫骨结节骨化中心与胫骨近端骨骺尚未融合，不应该误诊为骨骺分离。
正侧位断层X线片、CT扫描不仅能够确定Salter-HarrisIII型、IV型骺板的移位方向、严重程度，还有助于制定治疗计划。MRI检查可发现导致闭合复位失败的软组织因素，Wood曾报道1例胫骨近端骨骺分离，因鹅足卷入骨折断端导致闭合复位失败。
六、治疗
根据骺板骨折的类型和移位程度选择治疗方法，并要求实现解剖复位。如果闭合复位后不能保持解剖复位，应该实施经皮穿针固定。
（一）Salter-HarrisI型骺板和II型骺板骨折的治疗
如果为无移位的胫骨近端骨骺分离，在膝关节屈曲30°的位置用长腿管型石膏固定。当管型石膏定型后，将石膏剖开形成前后两半，再用绷带包扎，为早期软组织肿胀预留空间。1周后复查X线片，以便及时发现骨折再移位。通常在骨折后6—8周拆除石膏，开始膝关节功能活动，以及增强肌肉强度的康复训练。直到膝关节恢复了正常范围的活动，股四头肌的强度也接近正常时才允许儿童参加正常的活动。
对过伸机制产生的Salter-HarrisI型骨骺分离复位之前，首先检查神经血管功能。如果发生明显的移位，应该在全麻下实施闭合复位。将患者置于仰卧位，在髋关节、膝关节屈曲45°的位置上进行纵向牵引，同时握持小腿近端的后方，并用术者的肘关节或双侧膝关节固定小腿远端。将胫骨近端向前牵拉的同时，再将膝关节屈曲增加至90°，从而使骨折复位。继之，检查周围脉搏正常搏动，并经X线电视透视证实骨折复位满意后，用长腿管型石膏固定，保持膝关节屈曲60°，尽可能避免石膏直接压迫胫骨近端后侧。复位后1周复查X线片，以便及时发现骨折的再移位。3—4周更换管型石膏，使膝关节屈曲减少至30°。6—8周后只用石膏后托固定，并开始膝关节伸屈活动、增强股四头肌肌力的康复训练。Nicholson介绍向前牵引胫骨近端，并在胫骨轻度内旋时将膝关节屈曲90°，可使过伸型骨骺分离复位。
外展型骨骺分离并有外翻畸形者，首先穿刺抽出膝关节内积血，仔细检查交叉韧带、内侧副韧带，除外这些伴发韧带断裂。然后，实施闭合复位的手法操作。在膝关节伸展的位置上进行纵向牵引，一助手固定大腿远端作对抗牵引，术者在牵引的条件下，将小腿内收矫正外翻成角畸形。如果经X线电视透视证实，获得了满意的骨折复位，用长腿管型石膏固定，保持膝关节屈曲15°—30°，并对管型石膏作内翻塑型。通常在复位后6—8周拆除管型石膏，更换石膏后托保护，开始膝关节伸屈活动、增强股四头肌肌力的康复训练。
