多发性创伤和骨膜袖断裂的股骨干骨折往往发生明显的短缩或成角畸形。Pollack报道23例高能量创伤所致的儿童股骨干骨折，其年龄10岁以下者，其中12例（50%）因过大的短缩或成角畸形需要反复复位，或者采取其他方法治疗。而24例低能量创伤所致的股骨干骨折，只有2例（8%）需要再次闭合复位。
在应用髋人字石膏固定时，对于髋关节、膝关节所采取的体位尚有不同的意见。为了防止发生短缩畸形，有人主张保持髋关节、膝关节伸展，并去除足底部石膏。还有学者根据骨折的部位确定髋关节、膝关节的屈曲程度，即骨折更越位于近端，髋关节屈曲的程度也越大。
另一种选择是坐位髋人字石膏固定，保持髋关节、膝关节屈曲90°，双侧髋关节外展30°，使患者处于类似起坐的姿势，主要适用于学龄前儿童的股骨干骨折。由于合成材料有足够的强度，在两下肢之间不需要木棒支撑。这种石膏固定不仅允许儿童骑跨在家长的腿上，而且为儿童大小便提供方便，甚至可以坐轮椅上学髋人字石膏固定的操作通常在麻醉下或服用镇静药，在手术室和石膏室内实施髋人字石膏操作。首先于中立位包裹小腿及足部石膏，继之，在胭窝加厚衬垫或毡垫后将小腿石膏向大腿扩展，保持膝关节屈曲90°，形成长腿石膏。由于多数股骨干骨折容易发生内翻成角畸形，所以，对长腿石膏做外翻塑型。然后，将儿童放置在石膏床上，在髋关节屈曲90°、外展30°的位置上包裹躯干及髋部石膏。注意使下肢外旋15°，以矫正骨折近端的外旋畸形。完成石膏固定的操作后，摄取正位、侧位X线片，测量股骨的长度，确定是否存在成角、旋转力线异常。
在髋人字石膏固定后的第1周，复查X线片，确认股骨长度及肢体的力线是否发生改变。一般根据儿童年龄、软组织损伤的严重程度确定髋人字石膏固定时间，通常需要固定44周。拆除石膏后，对年幼儿童需要做皮肤护理，而年长儿童可借助拐杖、助行器进行行走功能训练。当儿童恢复独立负重行走后，应该仔细评价膝关节的活动范围、胭绳肌和股四头肌的强度，并开始増加关节活动范围、肌肉力量的康复训练。长期随访观察的内容包括肢体长度、关节活动范围、股四头肌强度。
（二）牵引和石膏固定
自从18世纪以来，牵引就已经成为治疗股骨干骨折的主要手段。法国医生使用Hippocratic牵引方法，结合伸展位夹板固定。英国医生受到Pott的影响，在髋关节、膝关节屈曲的位置上，施加纵向牵引。1861年Buck介绍了单纯的水平牵引。1873年Bryant采取髋关节屈曲90°、膝关节伸展的过头垂直牵引治疗儿童股骨干骨折，但有时产生肢体缺血损害。目前很少用于治疗儿童股骨干骨折，偶有用于2岁以下、体重<9kg的儿童股骨干骨折。即使是婴幼儿组的股骨干骨折采取Russell牵引，或者直接髋人字石膏固定，也是更好的选择。改良的Bryant牵引使膝关节屈曲45°，増加了过头的皮肤牵引的安全性。
皮肤或骨骼牵引的指征包括：（1）6岁以下、短缩3cm以上的不稳定股骨干骨折；（2）6岁以下儿童的股骨干骨折，因直接髋人字石膏固定未能维持骨骼的适当长度及肢体轴线；（3）6岁-11岁儿童的股骨干骨折，不伴有多发性损伤、颅脑损伤以及严重的软组织损伤或血管损伤，能够耐受长期卧床休息和石膏固定者也可选择骨骼牵引。青少年的股骨干近端粉碎性骨折、股骨粗隆间骨折使用内固定不能获得确实的固定，又没有股骨近端供应血管损伤的危险也是骨骼牵引的适应证。对于12岁以上的儿童股骨干骨折通常不推荐骨骼牵引治疗，因为往往产生不可接受的短缩、成角畸形。
皮肤牵引受到皮肤与胶带，或者皮肤与牵引袖套界面的限制，产生皮肤糜烂、水泡等并发症，通常发生于>4.5kg的牵引重量。因此，需要>4.5kg的牵引重量，或者只是从舒适考虑，也应该采取骨骼牵引。对于股骨干骨折进行骨骼牵引，可使用螺纹克氏针或无螺纹克氏针，后者在拔除时有些困难，但没有侧方滑移的问题，因此，使用螺纹克氏针是更好的选择。
股骨远端是骨骼牵引常用的穿针部位，有学者选择胫骨近端作为骨骼牵引的穿针部位，但有产生胫骨近端骺板早闭，从而产生膝反屈畸形之虞。由于股骨干骨折可能伴有韧带、半月板损伤，而采取胫骨近端牵引往往加重这些早已存在的损伤。胫骨近端骨骼牵引只适用于股骨骨折的特殊类型或皮肤损伤，不适于在股骨远端穿针的病例。Aronson、Singer和Higgins发现斜形穿针往往増加内翻或外翻成角畸形，因此，应该与膝关节解剖轴平行的位置上穿入牵引针。
一般根据儿童年龄、体重以及使骨折稳定所需要的时间确定牵引时间，通常为2-3周。继之，应用髋人字石膏或者髋人字支具固定。
股骨远端牵引的穿针操作常规消毒膝关节至大腿中部的皮肤，并铺以手术巾保护术野皮肤。将膝关节置于持续牵引所需要的位置，如果采取90°/90°牵引，应该在保持膝关节屈曲90°的位置上穿入牵引针。通常在局部麻醉下，从伸展位时髌骨上方1横指处，或者恰在股骨远端増宽的部位作为穿针部位。通常从内侧置入克氏针，可避免克氏针进入Hunter管，从而防止损伤股动脉。在穿针之前，在选定的穿针部位戳一皮肤切口，在保持与股骨垂直的方向将直径2_或2.5mm的克氏针置入股骨远端内侧骨皮质内，以助于维持牵引时的力线。
当克氏针穿出外侧骨皮质后，将克氏针尖端表面的皮肤戳开，再使克氏针穿出皮肤，并保持适当的长度，以便安装牵引弓。如果采取90°/
90°的骨骼牵引，需要包裹小腿管型石膏，并在石膏的中点安置一牵引环，用于支持小腿。
完成穿针操作后，开始实施90°/90°的骨骼牵引或者采取斜位骨骼牵引，即在髋关节屈曲20°40°的位置上牵引，但后者需要用Thomas架支持下肢。如果允许在牵引中愈合，每周复查1次或2次X线片，监视股骨的力线及长度。
年龄在10岁以下的儿童，理想的牵引位置是短缩1cm，并有轻度的外翻成角，以抵消在石膏中容易发生内翻的倾向，以及将来可能发生的过度生长（平均0.9cm）。如果为11岁以上的青少年，应该保持股骨的正常长度。
初期牵引后的治疗选择包括（1）牵引2—3周后局部有丰富的骨痂形成，使骨折产生一定的稳定性，去除骨骼牵引再用髋人字石膏固定；（2）早期去除牵引，将牵引所用的克氏针包裹在髋人字石膏内起着持续牵引的作用；（3）直接将牵引所用的克氏针包裹在髋人字石膏支具内，以维持骨骼的长度，直到有骨痂形成。
一般在牵引3周后，再用髋人字石膏固定。年幼儿童能够耐受膝关节伸展位的长时间固定，但12岁以上的儿童、体重>45kg者，应该在膝关节屈曲90°的位置上进行长时间的固定。由于股骨干骨折往往伴有股四头肌损伤，容易产生膝关节僵硬，往往需要更长时间的康复训练。Wong等采取三维动力学和运动学方法进行前瞻性研究，主要观察外固定器与石膏固定治疗股骨干骨折在损伤后早期和2年时的步态改变。发现外固定器治疗组去除外固定器后几乎没有运动学、动力学异常，2年时步态完全正常。而石膏固定组，早去除髋人字石膏早期，在矢状面上表现与力量减弱有关的蹲伏步态，在冠状面出现与短缩有关的运动学异常步态。以后虽有改善，但有持续性步态异常，认为可能与肢体不等长有关。
（三）外固定器固定
一般认为，外固定器固定的主要指征包括（1）开放性骨折；（2）严重的软组织损伤或缺损；（3）多发性损伤；（4）伴有动脉损伤，并需要急诊修复血管的骨折；（5）某些病理性骨折，例如股骨囊肿、纤维发育不良；（6）闭合复位失败的不稳定骨折。外固定器固定是治疗5—11岁儿童股骨干骨折相对安全的方法，并且能获得与牵引、石膏固定相似的结果。使用小型外固定器，在骨折近端与远端各置入2根直径4mm的山茨钉是治疗5岁以下儿童股骨干骨折伴有多发性损伤、开放性骨折、颅脑外伤者的可靠方法。
外固定器与山茨钉的坚强连接以及山茨钉与骨骼的固定可维持骨折的轴线。尽管使用的螺纹钉及外固定器类型有所不同，其基本概念和固有的问题基本一致。早期外固定系统包括螺纹钉-石膏、RogerAnderson装置和Hoffman外固定器。使用经皮穿入直径较粗的螺纹钉以及对软组织的卡压是这种固定方式的主要缺点。新型的外固定器有很大的改善，不仅增加了适应证，而且受到普遍接受。现代的外固定器包括Ilizarov环形外固定器、Wagner悬臂式外固定器。单臂外固定器由侧方的圆柱状悬臂和粗大的山茨钉所组成，不仅为骨骼提供稳定的固定，还具有部件少、容易使用和出血少的优点。直径介于4—7.5mm的山茨钉与外固定器连接杆相连接能够抵抗很大的弯曲应力。
目前三种常用的单臂外固定器，包括Orthofix，HexFix和AO外固定器，每种外固定器与山茨钉连接都有其特殊的方式，在使用和骨折复位时允许改变角度，并且可调整悬臂的长度；AO外固定器允许在连接杆的任意平面穿针，使用特殊的针夹将螺纹钉与纵向连接杆直角固定。其优点是骨折每一端的2根螺纹钉有一定的距离，并使其中1根螺纹钉邻近骨折端能够明显增加骨折的稳定。此外还允许增加第2根纵向连接杆，更能增强系统的刚性和稳定。Orthofix是第2种常用的单臂外固定器，针夹位于纵向套筒样连接杆（又称悬臂）的两端，虽然容易穿针固定，但针夹及经皮穿入的螺纹钉距骨折端比较远，因而稳定性较差。针夹与套筒有万向关节相连接，允许进行调节，套筒具有加压和延伸的功能。Ilizarov环形外固定器用细针经皮固定，能够提供更大的稳定，但很少用于治疗儿童股骨干骨折，因为不如其他外固定器的操作容易、有效和安全。Aronson和Tursky对44例股骨干骨折应用外固定器固定，允许早期负重。多数患者在四周后重返学校，在去除外固定器后6周都恢复了膝关节正常范围的活动。其中16例经过18个月以上的随访，只有6例（38%）出现2mm以上（平均0.8mm）的过度生长。Evanoff对25例伴有颅脑外伤或多发性损伤，平均年龄为8岁5个月的儿童股骨干骨折采取外固定器治疗，全部病例均实现了骨折愈合，而没有关节活动受限。
应用外固定器治疗儿童股骨干骨折，允许早期活动和负重，患者有相对的独立行动，但需要保留比较长的时间，通常在术后10—16周才能去除外固定器。Blasier等应用外固定器治疗139例儿童股骨干骨折平均年龄9岁，保留外固定器的平均时间为11.4周。
1.单臂外固定器的操作技术
在全身麻醉下，常规消毒下肢皮肤和铺无菌手术单，并准备X线电视透视仪。在应用外固定器之前，根据股骨全长的X线片，确定外固定器的最大及最小长度选择适当规格的外固定器。
在置入山茨钉之前，将骨折手法复位或者利用骨折手术床实施牵引复位。继之，与股骨干长轴相垂直、在同一旋转平面上，置入最近端及最远端山茨钉。首先在股骨大粗隆下方2cm置入近端山茨钉，即相当股骨小粗隆的部位作为进针点，应该在股骨远端骺板上方2cm置入远端山茨钉，以避免置入山茨钉时损伤骺板，使用单臂外固定器的导向器有助于准确的置入山茨钉。继之，置入第2根近端及远端山茨钉。如果使用AO外固定器，应使第2根山茨钉距离骨折断端几个厘米，有助于保持骨折的稳定。但是，使用Orthofix和HexFix外固定器，其第2根山茨钉的置入位置受到悬臂上针夹的限制。在置入第2根山茨钉时，应该确定骨折的复位情况。在完成4根山茨钉置入操作后，再进行最后一次复位。但是，在置入近端及远端第2根山茨钉后，矫正成角或旋转畸形都受到一定的限制。
Aronson和Tursky主张早期进行负重和对外固定器进行动力性加压，可促进骨折的愈合。在骨折愈合之前定期复查X线片。通常在局部麻醉下，去除外固定器及山茨钉。
如果为开放性股骨干骨折，首先进行常规的清创手术，彻底切除无血运的组织，检查和切除骨折断端污染的部分，再用大量的生理盐水做脉冲式冲洗。然后，依照应用外固定器的操作，置入山茨钉。因为有开放性创口，有利于骨折的复位。
2.外固定器固定的并发症
应用外固定器治疗儿童股骨干骨折，通常能够获得满意的结果，骨折不愈合、延迟愈合和成角畸形的发生率比坚强的内固定方法相似或稍有增多。这些外固定器确实不能提供解剖复位，也不能获得加压钢板、髓内钉固定所产生的加压作用。由于外固定器的坚硬特性，有抑制骨痂形成的特点，从而改变了骨折愈合正常的动态过程。尽管使用外固定器儿童也具有很强的骨折愈合反应。如果使用外固定器治疗儿童股骨干骨折，应该在骨折愈合后才能去除外固定器。5—12岁的儿童股骨干骨折通常需要用外固定器固定2.5—4个月。
据Probe等报道，经针孔或骨折的部位发生再骨折是外固定器治疗儿童股骨干骨折的常见并发症，其发生率为1.5%—21%。最近Kesemenli等曾对3种方法治疗192例儿童股骨干骨折进行了比较研究。
其中100例牵引后用髋人字石膏固定，57例闭合复位和外固定器固定，35例切开复位和外固定器固定。从愈合时间、住院时间、再骨折、针孔感染方面评价治疗结果。切开复位者住院时间长、愈合时间长，再骨折发生率高。石膏固定与闭合复位和外固定器固定，再骨折的发生率在统计学上没有差异。结论是外固定器固定并未增加再骨折的危险，并且具有容易使用和患者舒适的优点。
针道感染是外固定器固定最常见的并发症，多数是浅表感染，对针道周围皮肤进行松解和抗生素治疗反应良好。深部感染非常少见，一旦发生此种感染，需要切开引流和用抗生素治疗。如果山茨钉周围皮肤绷起，应该在手术中或随访时切开松解。
（四）髓内钉固定
