儿童C型髋臼骨折为髋臼负重区有移位的骨折，骨折块通常比较大，治疗目标是使髋臼骨折解剖复位，恢的实验模型在9周后出现髋关节脱位。髂骨-坐骨融合可产生相似的结果，但髂骨耻骨融合对髋臼的发育影响很小。髋臼Y形软骨后侧部分的髂骨坐骨支是哺乳动物Y形软骨的优势部分，对髋臼发育的起着决定的作用。儿童髋臼Y形软骨损伤比较少见，但有些作者在临床上已经发现髋臼损伤引起Y形软骨早闭，导致继发性髋臼发育不良的病例。Bucholz在9例Y形软骨损伤中，发现两种骶板生长紊乱的类型，一类为SalterI或Saltern损伤的预后良好，髋臼可以继续正常发育；另一类型的SalterV损伤，则预后很差，在髋臼内侧壁形成骨桥而导致Y形软骨早闭。不管那种类型的损伤，其预后均与患者的年龄有关，年龄<10岁的儿童，通常可发生髋臼发育异常，并可导致髋臼发育不良。到骨骼发育成熟时，不同步的髋臼发育可増加关节的不匹配，甚至导致进行性的半脱位。
复髋关节的稳定。采取同侧肢体骨骼牵引，一般可实现这个目标，根据儿童的体重和年龄确定牵引重量和持续时间，过早负重容易引起骨折移位。如果持续牵引5-1天仍未能实现满意复位（>2mm的移位），则是切开复位的手术指征。单纯性后壁或后柱骨折不适用于骨骼牵引治疗，如果有>2mm的移位，最好采取切开复位和内固定。
一般根据髋臼骨折的类型、骨折的移位方向选择手术入路。如果为髋臼后壁或后柱骨折，最好采取Kocher-Lan-genbeck的后方入路，皮肤切口起自大粗隆远端，向髓后上棘方向延长，止于髓后上棘远端6cm的部位，沿着切口线切开深筋膜，依臀大肌纤维走行方向劈开该肌，，注意保护臀下神经和坐骨神经，在大粗隆后方切断犁状肌、上下孖肌，保留股方肌以保护其深面的旋股内动脉升支，继之，从髂骨外板的后方、骨膜下剥离臀中小肌，注意保护从坐骨大孔穿出的臀上神经血管，此时可满意的显露髋臼的后外侧和后柱。如果需要更广泛的显露，可以截断大粗隆，并从坐骨结节切断胭绳肌的腱膜。而髂腹股沟入路（Letour-nel-Judet），主要显露髋臼前壁和前柱，还能显露骶髂关节和耻骨上支。Letournel-Judet介绍的髓股扩展切口，起自骨客后上棘，沿着髂嵴延长至髂前上棘后，再向大腿前外侧延长，止于大粗隆远端，也可显露骨客骨内外板、髋臼的前柱和后柱。对于年幼儿童的小骨折片，切开复位时可用克氏针固定，而年长儿童的髋臼骨折，使用空心螺丝钉有助于骨折复位和提供可靠的固定。使用直径2.7-3.3mm的重建钢板不仅能够提供稳定的固定，还允许早期进行髋关节活动。
（四）D型髋臼骨折
D型髋臼骨折的治疗是非常困难的问题，因为是髋关节中心性脱位引起的髋臼骨折，采取哪种治疗方法也不能获得满意的结果。治疗的主要目的是减少股骨头对髋臼的压力，通常采取向远端、外侧的骨骼牵引。初期经股骨髁上穿针向远端牵引，牵引5-7天复查X线片确定是否复位。如果复位不满意，再増加经大粗隆、股骨颈置入螺纹克氏针向外侧牵引。注意避免使螺纹克氏针累及年幼儿童的大粗隆骺板内。根据儿童的体重和年龄确定牵引重量和时间。
经过骨骼牵引也不能获得满意的复位，应该考虑切开复位和内固定，特别是青春期儿童。Brooks、Rossman曾报道儿童髋关节中心性脱位，因髋臼严重的碎裂，采取骨骼牵引而未能获得满意的复位。因此建议切开复位，对髋臼后壁骨折使用内固定，以获得稳定、匹配的关节，防止生长阻滞。Heeg报道23例髋臼骨折，发现SalterV型损伤的结果比SalterI、n型的差，外科治疗也不能改善治疗结果。认为不稳定的后壁骨折与脱位和不可复性的中心性骨折与脱位需要手术治疗，但结果还是不能令人满意。Hall的经验表明，切开复位和内固定可促进大量的异位骨形成。总之，不管采取哪种治疗都可能产生缺血性坏死、创伤性关节炎、肢体不等长、髋臼发育不良和坐骨神经麻痹等并发症。
最近Brown对10例髋臼骨折采取在CT扫描引导下，经皮实施骨折复位和置入螺丝钉固定，其中有1例14岁的女性儿童。作者认为此种方法安全准确，既明显的缩短手术时间，也减少了X线的辐射量。
（五）术后处理
如果为年幼儿童，通常用髋人字石膏固定6周，在X线片上显示骨折愈合，允许负重行走。对于年长儿童，可借助拐杖不负重活动64周。在骨折后64个月内避免参加剧烈的体育活动。
（六）伴发损伤的处理
一般将骨盆骨折的伴发损伤分成远离部位损伤和临近骨盆的损伤。远离部位的损伤是指与骨盆骨折同时发生，但与骨盆骨折无直接的关系。而临近骨盆的损伤是由骨盆骨折引起附近器官或组织的损伤。据Reed和Rang报道，多数儿童骨盆骨折是步行时受到机动车辆撞击、挤压所致，因此，容易引起远离部位的损伤，包括颅骨骨折、面部骨折、颈椎骨折、长骨骨折、硬膜下血肿、脑挫伤及脑震荡、肺挫伤、血胸、血气胸、膈肌破裂，以及腹腔脏器损伤如肝脾破裂、肾脏挫伤及撕裂伤。骨盆临近的损伤包括大血管撕裂、腹膜后出血、直肠撕裂伤、膀胱破裂和尿道断裂。Bond研究发现，骨盆骨折的部位和数量与腹部损伤的发生率有强烈的相关性，单纯性耻骨骨折发生腹部损伤的概率为1%，髂骨或骶骨骨折为15%，而骨盆环多处骨折发生腹部损伤的概率可高达60%。
这种对伴随损伤的分类具有临床意义，不仅提示医生对相关系统损伤数量的评估，而且也有助于对骨盆骨折及骨盆内器官损伤的诊断。在实施腹部脏器手术之前，通常需要矫形外科医生进行稳定骨盆的手术，并同时修复盆腔内脏器损伤。
1.远离骨盆的头颈、胸、腹部损伤
头颈部损伤包括颅脑损伤、硬膜下血肿、脑挫伤、脑震荡和颅骨、颌面骨和颈椎骨折，与骨盆骨折伴发的概率介于6%-13%。Hall注意到39%儿童骨盆骨折有伴有远离部位的损伤。Rang注意到61%的伴发损伤为颇脑损伤，是引起患者死亡的主要原因。Reed报道18%儿童骨盆骨折伴发头颈损伤。
严重的胸部损伤如气胸、血气胸和膈肌破裂，都是儿童和成人的骨盆骨折很少见的伴发损伤。但是，这些伴发损伤却很凶险，也容易被忽略。临床上不易发现的微细改变，如膈肌撕裂、胸膜顿挫伤应在X线片上注意这些损伤。
儿童骨盆骨折伴发的腹腔内脏器损伤，如脾、肾和胃肠道撕裂性损伤的发生率约为6%-11%。这些腹腔脏器损伤需要采取补充血容量、准确的诊断和剖腹探查，但必须与腹膜后出血相鉴别，因为后者在手术时很难控制出血。常规腹部检查、生命体征的监测和连续的血细胞容积测定均是可靠的措施，随着时间延长出现血红蛋白下降，是腹腔出血缓慢的指征。最近开展的微创技术，如腹腔冲洗、腹腔镜、CT扫描、肝、脾放射性核素扫描都有助于诊断。肝脏撕裂伤可进行修补性手术，脾脏撕裂伤多采取摘除手术。脾摘除的晚期不良影响，特别是儿童的脾摘除已受到人们的注意，因此，输血和脾脏修补是目前最好的选择。
2.临近骨盆的损伤
血管、神经和尿道是常见的临近骨盆的损伤，可因骨盆骨折不稳定，或骨折块对骨盆内和临近软组织产生撕裂、挤压和牵拉性损伤。Bryan、Toollos报道一组52例儿童骨盆骨折，1/2的患者因伴发性损伤而需要长期住院治疗。但是，儿童骨盆环前部骨折所伴发的骨盆内组织器官损伤相对少见，只有1例儿童发生严重的尿道损伤。与其相反，骨盆环后部不稳定性骨折却使急性期和慢性期的处理存在很多问题，伴发性损伤通常对生命也具有很大的威胁，致命的并发症也影响骨折适当的处理。根据Bryan、Toollos的经验，必须保持骨盆的对称，防止向头侧移位和半侧骨盆的前后方向旋转，以避免畸形愈合和晚期并发症。
Torode，Zieg报道一组141例骨盆骨折，其中11例（7.8%）死亡，主要原因是骨盆骨折两处断裂产生的不稳定。如果怀疑有节段性不稳定，当常规的X线片不能满意的显示骨盆环的后侧结构，或存在髋臼骨折时，应该尽早做CT扫描。对于髋臼中断的骨折，Torode、Zieg主张切开复位、内固定和早期活动。非手术治疗不能控制的节段性不稳定也可应用外固定器固定。所谓节段性不稳定的骨折，包括双侧耻骨支骨折（骑跨性骨折）、耻骨支或耻骨联合分离伴有对侧骶髂关节脱位或骨盆环后部骨折、骨盆环前部骨折伴有髋臼骨折。其中11例不稳定性骨盆骨折中有5例死亡，40%的不稳定性骨折因伴发损伤需要剖腹探查。
当出现大量出血时，必须确定是腹腔内出血还是腹膜后出血。采取手术治疗一般能够控制腹腔内大血管的出血，但腹膜后特别是在盆腔下端出血却不能被手术所控制。血管造影可鉴别是腹腔内出血还是腹膜后出血。缓慢的腹膜后出血可自行栓塞而停止，通常只需要补充血容量。与此相反，快速的大量出血，需要采取控制出血的措施，动脉插管的栓塞是控制大血管撕裂性损伤的理想方法。如果腹腔灌洗不支持腹腔内出血是血容量减少的原因，应该采取稳定粗糙的骨折块的内固定手术，因为骨折块的大量出血也能导致休克。治疗时需要采取综合措施，包括补充液体量、输血、外固定器的应用和动脉插管的栓塞止血。
儿童骨盆骨折并发下肢神经损伤比较少见，其发生率约为1.6%。在临床上因患者休克或昏迷，容易忽略下肢神经损伤的诊断，甚至在患者开始行走或负重时才引起家长和医生的注意。因此，在初期的适当时机，应该进行彻底的下肢神经功能检查，并做好记录。神经损伤通常都能自行恢复，经过观察3个月尚没有恢复的征象，应该进行肌电图检查，并考虑实施神经探查手术。Kim在一组119例在盆腔内和大腿水平的股神经损伤，其中19例为骨盆、髋部骨折所致，多数能够自行恢复，特别是早期肌电图检查有动作单位的病例，多能自行恢复功能。
尿道损伤也是骨盆骨折的比较常见并发症。根据Reed的报道，儿童骨盆骨折并发尿道、膀胱撕裂性损伤的发生率为10%。这些损伤可根据尿道插管结果是否有无肉眼、镜下血尿等尽早做出诊断，并注意是否有阴囊淤血、尿道口和直肠出血等体征。如果发现尿道断裂的体征，首先进行膀胱尿道造影，再急诊做静脉肾盂造影，尽可能做到早期诊断和早期治疗。
（第六节）儿童骨盆骨折的并发症
儿童骨盆骨折后的并发症比较少见，主要有骨折不愈合和畸形愈合，但尚未引起人们的重视。Canal-组病例中3例再移位，2例骨折不愈合，2例创伤性关节炎。其中5例畸形愈合但无症状，但是只有3例有临床症状，1例为骨折不愈合，2例是中心性骨折与脱位后的畸形愈合。由于儿童有塑型潜力，复位丢失和畸形愈合通常不是问题。Hall报道m型骨折（骨盆环两处断裂）后的几个问题，特别是骶髂关节带来的明显疼痛和影响功能可持续到成人期。除了Y形软骨提早闭合，股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎和坐骨神经麻痹均有报道。Hall曾报道髋臼骨折后在骨盆周围形成异位性骨化肌炎。Rang报道几例女性儿童在长期随访时发现骨盆不对称。因为骨盆不对称可导致难产，因此推荐在受孕之前做骨盆测量。Schwarz在一组17例儿童不稳定骨盆骨折患者非手术治疗后，有10例出现1-5cm的肢体不等长，5例主诉下腰痛。
