传统的手术是经腰部后路腰椎间盘切除术，包括椎板间开窗、半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除术。一般可在局麻、连续硬膜外麻醉或全麻下进行。病人可取俯卧位或侧卧位。此类手术必须做到定位准确。为了避免定位错误，除了需要熟悉解剖结构，特别是腰骶椎的结构特点外，术前应全面了解病史及严格的体格检查，仔细阅片，对病情病位做到心中有数，必要时术前做好手术体位的下定位标记。术中定位的关键在于如何确定L5～S1间隙，S1棘突固定不动，其下无椎板间隙活动，并且有一明显的骶骨斜坡可资鉴别。通过数棘突，测量髂嵴连线或触摸髂后上棘连线，或触摸椎间孔定位，必要时逐一钳夹棘突提拉定位，尤其是对有变异的椎体定位更是要反复的综合使用，切忌粗疏地想当然定位施术。
临床上多采用椎板间开窗髓核切除术，全椎板切除仅适用于中央型合并有脊髓、马尾神经受压椎管狭窄者。对椎板开窗的大小，以能完整显露突出物为宜，不必片面追求小开窗，这不利于良好的探查，也不利于手术操作，更有因术野太小而过度牵拉神经根乃至神经根及硬膜囊被器械误伤之虞。当然，也不可将椎板切除范围过大，致术后腰椎不稳，椎体滑移下沉以致手术失败。脊柱稳定性是椎间盘手术成败的一个重要因素，切除椎板的范围究竟应该有多大，总的原则是在保证手术进行的前提下最大限度地保留腰椎骨性结构，维护脊柱稳定性，尽可能保留上关节突外2/3部分，对施行多个椎间盘摘除或全椎板切除的某些青年患者，有必要进行内固定和植骨融合以利稳定。
术中应常规探查椎管和神经根管，遇有关节突内聚、神经根管狭窄者应沿狭窄范围充分扩大减压。在切除突出髓核后神经根仍未完全松解者，应再沿神经根管通道逐步扩大，以确保手术效果。在切开纤维环之前一定要辨认清椎间盘突出物与神经根之间的关系，并将神经根轻柔剥离至内侧或外侧加以保护，绝不可误将神经根当作纤维环切开。相当多的椎间盘突出者，神经根周围静脉丛因受压而怒张，在剥离时容易损伤出血，一旦损伤应仔细止血，用棉片、明胶海绵在其上方和下方填塞，等待数分钟即可止血，以保证手术野的清晰，使手术顺利进行。术毕，正确使用负压引流，术后密切观察负压装置及引流量，必要时使用止血药，有血肿压迫马尾神经者应及时清除。
有采用经前路腰椎盘问切除术，与后路手术比较，前路腰椎间盘切除术不涉及椎管，出血少，不损伤后柱结构，便于同时做椎间植骨融合。主要缺点是看不清椎管内突出物与神经根和硬脊膜的关系，对合并有腰椎管和神经根管狭窄的病人不宜选用，且手术是在腹膜后或经腹膜大血管附近操作，难度较大，故较少采用。
3腰椎间盘突出症的微创疗法随着腰椎间盘外科技术的长足进步，近些年来椎间盘的微创介入治疗技术已逐步得到开展。微创介人疗法主要有两大类，一是经皮穿刺技术，包括椎间盘髓核溶解术、经皮椎间盘摘除术及经皮椎间盘激光切除术;二是内镜辅助技术，包括腰椎间盘镜手术等。这些方法的优点是基本不破坏正常的解剖结构，是一种介于非手术治疗和外科手术切开治疗之间的一种有效手术。缺点是操作过程复杂，需在X线监控下操作，对椎管和神经根管狭窄或体核游离于椎管内者不适应。
(1)体核化学溶解法：是将一种酶注入椎间盘内以溶解病变的髓核组织，使其溶解吸收或纤维化以缩小体积，从而减轻对神经根的压迫。已用的药物有木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，胶原酶(collegenase)。国内已提炼出胶原酶的冻干制品。这些药物均有产生过敏反应的可能，并在局部引起出血、粘连，成为神经根刺激的另一因素。胶原酶人体有效剂量以每个椎间盘400～600U为宜。此法创用迄今已30余年，但未能普及。
(2)经皮椎间盘髓核摘除术：是近二十多年发展起来的一项微创治疗技术，在我国已发展此项技术十余年，并积累了相当多的病例和临床经验。其治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激。其治疗方法是按无菌操作，局部麻醉下行后外侧入路，在X线定位及导向控制下，经皮肤插入导针和钻孔器，用特制器械吸出及切除椎间隙内的部分髓核组织，降低椎间盘内的压力，使突出椎间盘的表面张力减小而回缩，进而缓解对神经根的压迫，解除疼痛。其缺点主要是手术在透视下而非直视下进行，术中无法直接切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压，仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。
(3)经皮激光椎间盘减压术：是近十余年来开创的腰椎间盘突出症经皮穿刺治疗的又一项新技术。其目的是通过激光气化一定量的髓核组织后，使椎间盘内压显著降低，从而缓解对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激，以达到缓解或消除临床症状的目的。其治疗方法是：在局部麻醉下，行后外侧入路，在X线定位和导向下，经皮将穿刺针插入椎间盘中间，沿穿刺针置入套管进入椎间盘05～1cm，再置人激光传导纤维，但不宜超出管端1cm，调正激光输出功率，激光发射由脚踏控制。激光种类有Ivd：YAG激光、HO：YAG激光、CO2激光等。本疗法具有安全、有效、损伤小，无术后瘢痕或粘连形成，可重复施行，不妨碍日后必要的外科手术等优点。但也仅适用于单纯的腰椎间盘突出的病例。
(4)经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术：也是近十余年发展起来的一项微创治疗技术。它包括后外侧途径、经椎间孔途径、椎板间隙途径内镜下腰椎间盘切除术，亦有经前路腹腔镜腰椎间盘切除术。腰椎间盘镜手术包含照明光源及图像传输系统的通道进入椎间盘突出的部位，然后在电视屏幕监视下，采用特殊的手术器械切除椎间盘突出部分。由于手术时间长，需要特殊设备，操作不慎有可能发生严重并发症，因此在临床上推广应用和普及受到一定的限制。
(5)机器人辅助脊柱内镜显微减压椎间盘切除术(AESOP)：AESOP是声控的设计再现了人手臂形状和功能的机器人手臂。在操作过程中能稳持内镜，保持良好的手术视野，在复杂的内镜脊柱外科手术中还具有精细调节的功能。外科医生可以通过先进的语音控制技术用语音控制内镜的位置。它提供直接通道进入手术野，使操作时间变短，减少不必要和无意义的移动和清除更少的范围。颈、胸、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症均可用该系统治疗。该系统有以下优点：①易于应用;②适合各种手术方式;③致密系统几何学;④开放系统建筑学;⑤机器人的准确性。它使外科医生使用复杂的MISS内镜操作治疗椎间盘突出症时可以更得心应手、更有效。
(6)微创人工椎间盘置换术(MIADR)：人工椎间盘置换术是脊柱外科的一大进展。它可以消除由于椎间盘退变和椎间盘破裂所引起的炎性反应和机械性压迫，可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，恢复椎间高度和脊柱的稳定性及运动能力，防止传统椎间盘切除术后椎间隙狭窄和节段失稳的发生，使患者更快恢复正常生活和工作，有着传统手术不能替代的功能性外科干预的优势，是一种符合人体生物力学要求的新的治疗方法，近期疗效良好。随着科技不断地发展进步，为满足符合生理要求的脊柱椎体间活动功能的标准，未来在脊柱内镜下摘除髓核后置入人工髓核将是今后努力的方向。
五、预防与调护
腰椎间盘突出症是腰椎间盘因急性损伤、慢性劳损、退行性变所产生的症状。预防它的发生，就需消除、减少上述致病因素，从多方面着眼，包括社会环境、生活和工作条件，还要从个体做起，改善不良习惯，增加体育锻炼。避免和减少对腰部的急性损伤。具体的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，使每一个工作人员了解正常脊柱生理，正确的劳动、姿势、注意劳动保护，避免加速腰椎盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。
1预防方案预防腰椎间盘突出症的发生，要从消除、减少各种不良致病因素着手，如改善不良习惯，增加体育锻炼。避免和减少对腰部的急性损伤等。具体的预防措施可从以下几个方面做起：
(1)预防教育、健康检查：防患于未然，对患病者可树立治疗的信心。
(2)改善劳动姿势：长期弯腰用力或长期从事坐位工作的工作者需密切注意劳动姿势，避免长时间保持同一姿势或长时间弯腰。避免腰腿部意外创伤。
(3)加强肌肉锻炼：强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，有助于减轻腰负荷。
(4)家庭生活中的预防：家务劳动要适宜，避免过于弯腰。取物时避免扭腰，防止腰部负荷过大和减轻负荷的作用。
2康复方案因卧位功能锻炼是在椎间盘未承受自身体重压力的情况下进行的，只要是在医生正确的指导下，循序渐进地进行锻炼，一般不会加重病情。即使是在康复期，应多采用卧位练功为好。功能锻炼可以逐渐矫正脊柱的生理曲线，增强腰背肌的肌力以增加脊柱的稳定性，减轻腰部的负荷，缓解疼痛。常见的练功方法有燕飞式、拱桥式等。
(1)燕飞式
动作：俯卧位两腿伸直，两手贴在身侧，同时抬头后伸，双臂后伸，双下肢直腿后伸，使腰部尽量后伸。每次以能忍受为度，每日2次。
作用：可增强腰背肌肉力量。是腰背肌功能锻炼最常用的方法。
(2)拱桥式
动作：仰卧于木板床上，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，将腰拱起反复多次。逐渐练习用双掌双足四点做支撑，做拱桥状锻炼。每次以能忍受为度，每日2次。
六、预后
一般经过卧床休息，并配合药物和其他非手术疗法治疗，症状多能减轻和好转。但有时成人椎间盘的纤维环弹性降低，髓核水分减少，脆性增加，迫使椎间盘突出物增大或纤维环破裂，大量的髓核组织突破后纵韧带进入椎管内，出现马尾神经或神经根刺激症状加重，甚至截瘫等严重并发症，若长时间压迫导致神经变性，出现不可逆反应，则预后较差。经CT、MRI检查椎管被突出物填塞者，应尽早手术治疗。
七、注意事项
治疗时应要了解各种疗法的适应证、机制和治疗方法的要领，根据患者不同的病理类型及阶段，CT、MRI或椎间盘造影等针;对性检查，以及年龄和体质状况，有针对性地选择几种治疗方法，制订方案，周密安排，以达到优势互补。治疗应循序渐进，千万不能操之过急，在治疗过程中还应根据病情及时调整治疗方案，以提高疗效，避免方法不当加重病情。手术疗法应注意椎间隙感染、血管损伤、神经损伤、硬脊膜损伤和脑脊液漏等并发症的发生。术中尽量不做过度全椎板切除术，注意保留棘上、棘间韧带，保护关节突关节，避免过度破坏脊柱结构的稳定，导致脊柱不稳，引发一系列后续症状。笔者认为对于老年性患者，从发病因素角度出发，如何预防、避免椎间盘的损伤还是应放在首位。
八、最新进展
现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化和微创化，腰椎间盘突出症的外科治疗充分体现了这一趋势。与传统手术相比，微创手术具有损伤小、并发症少等优点。随着电脑智能、光纤技术、模糊技术、纳米技术等的发展和微创术的不断深入研究及应用，腰椎间盘突出症的手术治疗将会更趋向微创化、有效化。微创手术定会成为治疗腰椎间盘突出症的一支生力军。
另外，综合文献及临床科研工作，笔者认为腰椎间盘突出症的治疗趋势是首先以保守治疗为主，以中西医结合骨伤治疗为原则，在明确诊断的基础上，合理规范应用治疗方案，为患者提供优化的疗效确切的个体化诊疗，是未来一段时间内临床上对腰椎间盘突出症进行诊疗的趋势。
