手术后有部分肝癌容易复发，据资料分析，肝癌的高危复发因素有：大肝癌、CT显示或手术中见到肿瘤无明显的边界，切开门静脉或胆管有癌栓，肿瘤有卫星结节，肿瘤标本病理切片检查可见癌旁及远肝部位的脉管内有癌栓或子灶；癌细胞分化差，p53基因突变，增殖细胞核抗原表达指数、肿瘤微血管密度高等。对出现这些情况的复发高危病例，应采取相应的介入疗法、化疗等以降低肝癌复发率，提高生存率。
什么是脂肪肝
脂肪肝是由肝脏本身原因或肝外原因引起的肝细胞内脂肪代谢异常，过量脂肪（主要为甘油三酯）在肝脏内持久沉积所致的疾病。在欧美国家，以酒精性脂肪肝、肥胖性脂肪肝多见，在我国肥胖性脂肪肝、肝炎后脂肪肝等更为常见，据欧洲和国内学者统计，目前脂肪肝发病率约占平均人口的10％。
哪些因素引起脂肪肝
引起脂肪肝的病因较多，有时可有2种以上的病因同时出现，主要病因有以下方面：
（1）饮食：高脂高糖饮食或长期营养不良，均可以导致脂肪肝。前者容易理解，高脂高糖饮食容易使体内脂肪过多，导致在肝脏内的沉积；而对后者有人很不理解，说“我不喜欢高脂高糖饮食，怎么可能得脂肪肝”？其实饥饿或消化吸收障碍、低蛋白饮食、食物中缺乏去脂物质、缺乏维生素均可以导致肝脏内脂肪代谢障碍而产生脂肪肝。此外，酒精中毒也是一个重要原因。据研究，饮酒量每天30克，持续10天者就可以发生脂肪肝。超过180克持续10天者全部由酒精性脂肪肝发展成为酒精性肝硬化。健康人每天摄入乙醇100～200克，连续10～20天，不论其饮食是否有足量的蛋白质，均可发生脂肪肝。
（2）化学药品：某些激素、某些镇静剂以及某些肝毒类物质如四氯化碳、氯仿、苯、铅、砷等均可破坏肝细胞的脂肪代谢。
（3）感染：病毒性肝炎、结核、肺炎、慢性胆囊炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等，尤其是病毒性肝炎，在急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者中，由于营养调节不当，摄入脂肪过多，活动过少或炎症导致肝细胞的变性均可诱发肝炎后脂肪肝。
（4）内分泌疾病：高脂血症、糖尿病、脑垂体前叶功能亢进症、甲状腺功能亢进症等，其中高脂血症是最重要的诱因。
（5）其他：如严重贫血、严重缺氧、肝豆状核变性、某些医源性疾病等。
脂肪肝有什么样的临床表现
轻度脂肪肝多无临床症状，有的仅有疲乏感，容易被忽视（因此对肥胖者来说，出现这种不明原因的疲乏感，最好做B超以进一步确诊）；中度的脂肪肝病人可有上腹部胀满，食欲下降；重度者则因肝脏的损害而出现腹部胀满疼痛、恶心呕吐、肝脏肿大。
脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查，尤其是B超和CT的检查是其重要的诊断方法。
脂肪肝的治疗原则
脂肪肝的治疗，目前尚缺乏确实有效的方法或药物，一般多采用病因治疗或支持治疗。
去除病因
对某些可以去除的能引起脂肪肝的病因，应及时消除，如减轻肥胖、控制感染、避免某些药物、限制饮酒、积极治疗糖尿病等。饮食疗法进食以高蛋白、低糖、低脂为宜，但也要注意富于营养。对于肥胖病人则应限制其热量，以逐步减轻体重，使达到标准体重左右。
适当选用降脂药物
目前国内外临床使用降脂药主要有5类：
①胆汁酸隔离剂，主要有消胆胺、降胆宁等；
②烟酸等，主要有烟酸、乐脂平等；
③纤维酸衍生物，主要有必降脂、诺行、力平脂、环丙贝特、安妥明等；
④普罗布可（丙丁酚）；
⑤HMG-CoA还原酶抑制剂，主要有洛伐他汀（美降脂）、辛伐他汀（舒降脂）、普伐他汀（普拉固）和氟伐他汀等。上述5类药物作用机制不同，降脂效果也各有差异。可以在医生指导下，根据自身状况选用。
维生素
很多种维生素都有保护肝细胞和促进肝细胞的去脂作用。如维生素B12常与叶酸合用，维生素C可促进胆固醇转化为胆汁酸，故能加强肝脏清除胆固醇的作用，其他如核黄素、吡多醇或多种维生素也有去脂作用。
其他药物
西药如利肝生（其中含蛋氧酸、胆碱、B族维生素）、肝宁（内含肝水解产物、胆碱、肌醇、维生素B12等）、复方胆碱（内含重酒石、胆碱、蛋氨酸、维生素B12肝粉等）。中药类近年研制的中成药品种较多，适当选用，可能有一定的辅助治疗价值。
及时调整治疗方案
患者在治疗过程中也出现较大的病情变化，应当根据患者的临床状态，选择针对性强的治疗手段。如患者消化道症状明显，给予对症治疗；热量不足者补充热量，必要时可静脉滴注高渗葡萄糖和维生素C，同时适当休息。如果出现肝硬化指征，就要按肝硬化来接受治疗了。
怎样治疗脂肪肝
（1）病因治疗：针对引起脂肪肝的病凶如饮酒、某些药物、肝炎病毒、高血脂、糖尿病等而祛除或控制，是脂肪肝治疗的关键之一，可参见本书有关章节。
（2）去脂或降脂药物：可以选用胆碱、肝乐、肌醇、东宝肝泰或力平脂（非诺贝特）、肝得健、脂必妥等药物。在使用这类药物应注意，降脂药物对脂肪肝且伴有高脂血症者比较适宜。最近的研究发现，降脂药可以使血脂更集中于肝脏以进行代谢分解，反而促使脂质贮积于肝脏并损害肝功能，因此对于高脂血症伴脂肪肝的病例临床是否用降脂药物存在一定的争议，宜进一步研究。同时寻求更安全更缓和的途径，如饮食控制和改善生活方式，包括控制体重、运动、戒酒等。
（3）维生素：可以选用维生素E或维生素C。
（4）中医治疗：脂肪肝中医属于“胁痛”、“肝着”、“积聚”等范畴，认为其病因病机主要为脾失健运、痰湿内停、淤血阻滞，病性属于本虚标实。
辨证论治可以分为肝郁气滞、湿热蕴结、淤血阻滞、肝肾亏损等治疗；中成药如血脂康、月见草油、茶色素等亦有较好疗效。
怎样预防脂肪肝
控制饮食、减少肥胖
由于现代文明的发展，饮食习惯的改变，脂肪肝已经成为一种日渐增多的常见病，据王吉耀等进行的脂肪肝流行病学调查结果，脂肪肝的患病率在成人中6.8％～11.2％不等，其中以45～59岁年龄组最高；在我国单纯性肥胖儿童中，B超诊断脂肪肝发生率为38％。一般认为肥胖度超过30％的肥胖者脂肪肝的发生率就显著上升，肥胖度超过50％的肥胖者肝内脂肪浸润增多。所以控制饮食、减少肥胖是预防脂肪肝的非常有效的方法之一。
脂肪肝的饮食预防，关键是要控制热量。进食要富于营养，但脂肪含量要控制，糖的摄入量也要控制，宜高蛋白饮食。肥胖病人要控制热量，逐步使体重达到标准体重。对中度肥胖者，总热量的摄入控制在正常热量的70％以下，一般男性应低于8368千焦耳（2000千卡／日），女性应低于6276千焦耳（1500千卡／日）。饮食中减少单糖和多价不饱和脂肪酸，但要有适量必需脂肪酸，脂肪以不超过总热量的15％～20％为宜。忌食肥肉、猪油、糖等高脂、高糖食物，多吃蔬菜，使体重每周减轻0.5～1.0千克。
肥胖患者的饮食中常有高糖、高脂肪、低蛋白的习惯，容易引起胆碱及维生素复合体相对的缺乏，其结果有脂肪蓄积的倾向，所以对肥胖者，一定要注意饮食偏嗜的习惯。
忌酒
饮酒是造成脂肪肝的重要原因，据统计，我国有长期饮酒者约3亿人，每年因饮酒而造成中毒人数超过千万人。饮酒过量，时间稍长，往往可以发生脂肪肝，并可发展为酒精性肝硬化。国内外的研究均已提示慢性酒精中毒所致的脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化是一个渐进的病理过程，将三者的发展称之为酒精性肝病发展的“三步曲”，对健康造成了极大的危害。
治疗原发病症
①病毒性肝炎：我国最常见脂肪肝的病因除了肥胖、高脂，另一主要原因是肝炎后脂肪肝，多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，主要是由于营养调节不当，摄入脂肪过多，活动过少所致，也与炎症肝细胞的变性有关，由于我国是肝炎高发区，这一情况应引起人们的重视。同时也提示，对肝炎后脂肪肝的治疗要注意对原发病症的防治。
②糖尿病：糖尿病是以糖代谢紊乱为主的疾病，患糖尿病时，糖的代谢紊乱，多余的糖在肝脏内合成脂肪，逐渐会演变为脂肪肝。对该病的治疗，严格地控制饮食（限制糖的摄入）、适当的运动、充足的睡眠都很重要，还应根据需要选用胰岛素或磺脲类（如甲苯磺丁脲、优降糖、达美康、美吡达等）和双胍类（苯乙双胍、二甲双胍）降糖药物治疗。胰岛素对糖尿病有特殊的治疗作用，尤其是胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病），也适用于非胰岛素依赖型糖尿病（Ⅱ型糖尿病）经饮食控制或口服用药无效者，其使用必须在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，先用普通胰岛素，病情及剂量稳定后再使用中、长效胰岛素或混合胰岛素，以减少注射次数。磺脲类和双胍类均为口服降糖药物，磺脲类降糖药物可促使胰岛素释放，对胰岛尚有功能的Ⅱ型糖尿病有效。双胍类降糖药物无促进胰岛素分泌作用，但可以促进周围组织对葡萄糖的利用，适用于症状轻、体形肥胖的Ⅱ型糖尿病患者。
什么是药物性肝损伤
药物性肝损伤是指由于药物所致的肝脏损害，又称为药物性肝病或药物性肝炎。肝脏是药物代谢的重要器官，大多数药物在肝脏内经过生物转化而被机体清除。一方面由于药物本身或其代谢产物对肝脏的作用，造成肝脏的损害和病变；另一方面，肝脏在病理状态下又可以影响到药物在体内的代谢过程，并可以影响到疗效以及出现不良反应。近年来，随着药物种类的不断增加，新品种的广泛使用，药物性肝损伤的发生率有所增高。
药物性肝损伤有什么样的临床表现
临床表现
药物性肝损伤根据所致损伤的药物和病情的不同，可以分为急性和慢性药物性肝病。
①急性药物性肝病：与急性肝炎相似，难以区分。常有食欲不振、恶心、肝区不适、黄疸等表现，症状轻重不一。轻者症状不明显，有的仅有转氨酶升高；重者可出现肝功能衰竭而死亡。
②慢性药物性肝病：与慢性肝炎相似，有恶心、乏力、食欲下降等临床症状，有的呈现肝内胆汁淤积的表现，如皮肤瘙痒、黄疸等。由于药物性肝炎的临床和实验室检查并无特异性，部分病人容易误诊为“病毒性肝炎”或“阻塞性黄疸”。
还有的药物性肝病可出现过敏、变态反应，如发热、皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增高等；此外，尚有少数表现全身多器官症状者。
诊断
急性药物性肝病诊断较为容易，发病时间比较明确。慢性药物性肝病由于起病缓慢或隐匿，又缺乏特异性诊断指标，诊断较为困难。对药物性肝病的诊断，主要根据药物接触史，临床症状、血象、肝功能、病原学标志以及停药治疗后的效应作出诊断。
如何治疗药物性肝损伤
（1）停用有关或可疑的药物：当确诊或疑诊为药物性肝病时，应立即停用有关或可疑的药物。大部分药物性肝病具有可逆性，停用有关药物后，较短时间内可以恢复到正常状态。
（2）护肝治疗：采用常规护肝治疗，可口服肝泰乐、肌苷、维生素C和维生素B族等药物，静脉滴注肝利欣等药物（参考本书“急性肝炎”的治疗）。严重者予以促肝细胞生长素100毫克加入葡萄糖液中静滴，每天1次；肝得健注射液15～20毫升加入葡萄糖液中静滴，每天1次；还可用还原型谷胱甘肽（古拉定）300毫克肌肉注射或加入葡萄糖液中静滴，每天1次，对某些药物性肝炎有较好疗效。
（3）使用解毒药物：对已知的中毒药物可以根据药物的性质使用某些肝脏解毒药。如醋氨酚引起的肝坏死可以使用N-乙酰半胱氨酸解毒，初次口服140毫克／千克体重，以后每小时70毫克／千克体重，共72小时。对异烟肼中毒，可以使用较大剂量的维生素B6静脉注射，进行解毒。对扑热息痛所致肝损害，应及时以N-乙酰半胱氨酸150毫克／千克体重加入5％葡萄糖250毫升中静脉滴注。
（4）解除胆汁淤积：对胆汁淤积性肝炎，可以试用苯巴比妥，每次口服20～40毫克，每天3～4次，可使黄疸减轻。腺苷蛋氨酸（sAMe）对肝内胆汁淤积有一定疗效，亦可试用，用法为每日1～2克静脉滴注，持续2周，以后改为每日1～6克，分2次口服，一般用4～8周。亦可用门冬氨酸钾镁20毫升加入5％～10％的葡萄糖液500毫升中，静脉滴注，每日1次，可使肝内淤胆减轻。此外，皮质激素也有一定效果。黄疸严重者，可应用中药茵栀黄注射液，静脉滴注，有较好的退黄作用。
（5）中医治疗：中医辨证论治可分为肝胆湿热、肝脾不和等治疗。
（6）卧床休息：卧床休息有利于临床症状的改善以及肝功能的恢复，尤其是病情严重者更应如此。
怎样预防药物性肝损伤
药物性肝炎重在预防，以下是预防重点：
（1）某些毒性较大的药物，如抗肿瘤药物，往往具有肝脏毒性作用，使用时应尽量避免2种以上同时使用。
（2）年老体弱、经常饮酒或有肝炎病史、慢性疾病的患者，慎用对肝脏有损伤作用的药物。
（3）对以往有药物过敏史或过敏体质的病人，用药时要特别注意。
（4）一旦在用药过程中发现肝功能异常或出现黄疸，应立即停用该药物。
（5）需要长期服用药物尤其是可能会损害肝功能的药物的病人，应定期进行肝功能检查，并可以同时服用护肝药物以减轻损害。
（6）对容易引起肝脏损肝的药物应谨慎使用或最好不用，尤其是肝脏功能不好者。据统计，能引起不同程度肝脏损害的药物至少有200种以上，常见的有：
①解热镇痛药及抗风湿药：如对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、水杨酸、别嘌呤醇等。
②麻醉药：如氟烷、氯仿、甲氧氟烷、三氟乙基乙烯醚等。
③抗结核药：如异烟肼、利福平等。
④内分泌激素药：如口服避孕药、甲睾酮和蛋白同化激素、抗甲状腺药物等。
⑤抗肿瘤药物：如6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、5-氟脲嘧啶等。
⑥神经安定药：如氯丙嗪、三氟拉嗪、地西泮（安定）等。
⑦某些中草药：近年发现某些中草药本身或使用不当也会产生药物性肝损害情况。
根据较近的文献报道，常见的对肝脏损伤的中草药有：黄药子、苦楝（川楝）、苍耳子、菊三七、鱼胆、艾叶、五倍子、石榴皮、望江南子、蜈蚣粉等；某些复方制剂及某些中草药提取物如青黛丸、雷公藤多甙片等也有肝功能损害的报道。
