误诊的原因大致有：（1）病人没有讲述清楚转移性右下腹痛的演变过程；（2）开始于上腹或脐周痛还没有转至右下腹时，右下腹压痛还不明显，医生只能诊断为“胃炎”或“肠炎”，而转至右下腹未及时复诊；（3）少数病人阑尾位置过高，疼痛在胆囊部位，或位置过低在盆腔，更有内脏先天性反位而罕见的左下腹阑尾，都给诊断带来了困难；（4）过度肥胖的病人常使腹部体征不典型；（5）急性阑尾炎的诊断只能依赖于病史与体检，B超、CT等特殊检查对诊断帮助不大。所以即使是很有经验的外科医生，有时也会误诊。
6．为什么中老年人得了急性阑尾炎最好手术治疗
青年人免疫功能较好，如症状不很重，体温不高，腹部压痛轻，腹壁很软，病人又不愿手术，也可暂行保守治疗，使用针对性抗生素静脉注射，但应密切观察病情；如体温升高、腹痛加重或腹部压痛更明显时，应及时手术。阑尾切除术一般比较简单，恢复也快，切除化脓的阑尾应该是最合理的选择，病人不用承受保守治疗无效阑尾穿孔的严重后果。此外，急性阑尾炎保守治疗成功后，阑尾腔可产生粘连或狭窄，再复发阑尾炎的机会比较大或转为慢性阑尾炎，故中年人急性阑尾炎最好手术治疗。至于老年人，因免疫功能差，加上血管硬化，阑尾容易缺血坏死，继发穿孔致弥漫性腹膜炎。尽管老年人手术风险很大，但承受阑尾穿孔急性弥漫性腹膜炎的风险更大，笔者的意见是老年人以在积极的术前准备下手术为妥。
7．为什么慢性阑尾炎的手术要慎重
不少人诉经常右下腹隐痛，医生检查时也有右下腹压痛，于是轻率地诊断为慢性阑尾炎。有些人对自己身上的一些症状非常重视，经常去看病，最后医生说把阑尾切除吧，可是不少人手术后仍有腹痛，说明原来的腹痛并非慢性阑尾炎引起。北京协和医院早年有统计资料表明，该院右下腹痛临床诊断为慢性阑尾炎，做X线钡餐造影也符合慢性阑尾炎的诊断的病人，手术后证实61%的病人确实是慢性阑尾炎，而39%的病人是其他疾病引起的右下腹痛，做了不必要的阑尾切除术。因此，诊断慢性阑尾炎要做全面检查，钡餐检查是必不可少的，一定要排除其他可能引起右下腹痛的病变，最后才考虑手术。总之发生右下腹痛时不要轻易决定做阑尾切除手术。
8．阑尾炎手术后怎么护理
阑尾切除术与其他腹部手术一样，术后胃肠的蠕动功能暂时停止，胃肠内积存的食物及消化液，还有吞下的气体均积于胃肠腔内引起腹胀，加上麻醉药的影响容易呕吐，所以术后6～8小时内不能吃喝。此时病人如口渴很厉害，可以要求护士加快输液，并用棉签蘸点开水湿润一下口腔。现主张早期进食有利康复，打破了原来一定要肛门排气（放屁）后才能进食的传统观念。故8小时后如无呕吐可以少量饮水，饮后无不适可进食米汤之类的流质，最好不要喝牛奶与豆浆，因其容易产气导致腹胀。当然如果阑尾根部穿孔，医生关照过必须禁食的应等到肛门排气后再进食。
早期康复的理念除早期进食外，还要求早期活动，术后6小时内应在床上多活动四肢，多翻身，尤其是屈曲双下肢，中老年人血液黏稠度高，深静脉容易形成血栓，定时屈曲双下肢可预防深静脉血栓。8小时后应下床活动，这有利于咳出痰液预防肺部感染，有利于胃肠道功能恢复，预防术后肠粘连。
阑尾术后可能会出现一些并发症，发现一些不正常的情况应及时报告医生，如：手术后2天腹胀加重；术后3天体温反而升高至38℃以上；切口出血，流脓水等。此外，手术中发现腹腔里已有脓液的病人术后常需半卧位，使残留的脓液流至盆腔，这是非常重要的，家属必须经常帮助病人保持半卧位状态。出院后应适当活动，进食些清淡易消化的食物，一般1周后便可恢复正常饮食与活动。
§§§第四节肝脏疾病
1．肝为什么会发生脓肿
肝脏位于右上腹部肋弓后面，是一实质性器官，血液供应非常丰富，接受肝动脉供血外，还接受来自以肠道为主的门静脉血液。常见细菌性肝脓肿的细菌来源于：（1）动脉系统。身体任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、疖、痈，其细菌可进入血液，经肝动脉进入肝脏。（2）门静脉系统。肠道内的感染病灶，如急性阑尾炎、细菌性痢疾等，细菌经门静脉进入肝脏。（3）胆管系统。目前比较多见的胆源性肝脓肿，细菌来自因胆管结石引起的感染。除上述细菌性肝脓肿外，阿米巴痢疾的阿米巴原虫可经结肠溃疡侵入门静脉系统进入肝内，但由于卫生条件的改善，目前已少见。
2．怎么认识细菌性肝脓肿的表现
细菌性肝脓肿大多有原发病变，如胆管结石、中耳炎、皮肤感染灶、肠道炎症等。肝脓肿本身的表现为肝区胀痛，因肝脏血液丰富，一旦细菌感染大量毒素吸收，使起病较急，发生寒战高热，体温可达39～40℃，午后比早晨更高，伴大量出汗；因高热而致全身乏力、食欲不振、恶心呕吐；轻叩肝区感到疼痛；化验血白细胞增高，血液中常可培养出细菌；B超、CT、MRI等检查可明确肝脏内有液性病灶，一般诊断无困难。
3．一般怎么选择肝脓肿的治疗方法
随着生活水平的提高，目前寄生虫性阿米巴肝脓肿已很少见。对于阿米巴肝脓肿，一般在B超定位下做肝脓肿穿刺抽出脓液，配合抗阿米巴原虫治疗便可治愈。而对于细菌性肝脓肿，要根据不同病因采取不同的方法。由胆结石引起的胆源性肝脓肿，需控制感染后再行手术治疗。而普通的细菌性肝脓肿早期脓肿尚未完全形成，静脉注射抗生素常常可保守治疗成功；一旦形成较大的脓腔就需要引流出脓液，引流的方法可选择像治疗阿米巴肝脓肿一样的穿刺抽脓，但细菌性肝脓肿的脓液比较稠厚，穿刺抽脓有时会失败。过去肝脓肿都是经开腹手术切开脓肿引流的，现在大多采用B超或CT定位下用针刺入脓腔后，沿着针道放入一根较粗的皮管作引流，可达到与开腹手术同样的效果，这应该是最合理的治疗方法了。
4．B超检出肝血管瘤怎么办
社会的发展使越来越多的人接受健康体检，B超检查时常发现肝内有高回声区的占位病变，B超诊断为“血管瘤？”。肝血管瘤全称为“肝海绵状血管瘤”，说是瘤，实质上是一团迂曲的扩张血管，多见于中年女性，多为单个，也可多发，生长十分缓慢，相当大时压迫胃、十二指肠等邻近器官可产生上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。
肝血管瘤最有效的方法是手术切除，但5～6cm内的血管瘤并无症状，也不会变癌，故也无需处理。然而B超诊断血管瘤并不非常可靠，所以B超诊断血管瘤时常加个问号在后面，提示明确诊断还需要进一步检查。笔者曾碰到一个病人，B超诊断肝血管瘤后未作进一步检查，以致数月后死于肝癌。因此B超诊断肝血管瘤后应化验血甲胎球蛋白（AFP）、做增强CT等。如不愿做CT检查，可每个月复查B超，观察有否比较快的增大；肝癌是恶性肿瘤，癌细胞是倍增的，如3个月仍无大小变化，基本上可排除肝癌可能。
5．B超查出肝囊肿怎么办
体检时B超常可发现肝囊肿，B超对囊肿诊断的正确性很高，所以不会像诊断血管瘤时往往加上问号。肝囊肿是一种比较常见的肝良性疾病，包括肝包虫病引起的寄生虫性肝囊肿，肝创伤后肝内血肿或肝组织液化坏死引起的假性囊肿，肝内胆管结石、胆管狭窄使肝内胆管囊状扩张引起的潴留性囊肿，也有良性肿瘤性畸胎瘤性囊肿等。
一般临床上B超偶尔发现的是先天性肝囊肿，女性多见，常为多发性，囊内液体少的仅数毫升，最多可达10kg以上，多为清亮透明液体。整个肝脏布满囊肿时又称多囊肝。先天性肝囊肿生长缓慢，更不会变癌。小囊肿对身体无任何影响；如囊肿比较大，超过5cm，最好做上腹部CT平扫检查，可清楚地看到囊肿的大小、部位、数量，大致可明确是否为先天性肝囊肿；如囊肿大又有症状的可手术治疗。腹腔镜下囊肿开窗引流对单发囊肿效果较好，多发囊肿常因大的囊肿手术引流后小的又很快长大而复发。也可在B超引导下穿刺囊肿，抽净囊内液体后注入无水酒精破坏囊壁治疗肝囊肿，但常需多次穿刺治疗，也易复发。
6．为什么一个家庭中会有几个人得肝癌
肝癌可分为原发性与继发性两类。由胃、胆、胰、结直肠、卵巢、子宫、乳腺、肺等部位的恶性肿瘤转移至肝的称为继发性肝癌。通常所说的肝癌是指一开始就从肝脏上长出来的癌，临床上称为原发性肝癌。癌目前尚无可以传染的证据，那为什么一个家庭中会有几个人生癌呢？这要从原发性肝癌的病因说起。首先原发性肝癌的发生与肝炎、肝硬化有密切关系，我国肝癌合并肝硬化的占53.9%～85.0%，有的报告高达90%以上，合并慢性肝炎（乙肝、丙肝等）的比例更高，故也有认为慢性肝炎可以不经过肝硬化阶段而直接导致肝癌的发生。虽然肝癌不能传染，但肝炎是可以在家庭内传染的。导致原发性肝癌的又一个重要因素是食物中黄曲霉素、亚硝胺等致癌物质，这又是有家庭集体污染的可能。至于肝癌是否会遗传目前尚无定论。
7．怎么早期发现原发性肝癌
肝脏位置很深，无法用手触及，早期又无症状，故发现时往往为时已晚。那怎么才能早期发现原发性肝癌呢？目前临床上普遍开展的B超检查及血甲胎球蛋白（AFP）的测定对发现原发性肝癌是既方便又有价值的检查，所以肝癌高发地区的人群及患慢性乙型或丙型肝炎的病人应定期检查B超与AFP，发现可疑情况再进一步做CT、MRI及肝血管造影等检查，可以发现亚临床的小肝癌。
8．原发性肝癌为什么首先考虑能否手术治疗
治疗原发性肝癌的方法非常多，有60钴、深部X线、直线加速器等放射治疗；化学性抗癌药物的全身化疗或肝动脉插管直接注入肝脏的介入化疗；肝动脉栓塞加化疗；肿瘤局部无水酒精注射、局部高温（射频治疗）或低温冷冻治疗；还有注射卡介苗、自体或异体瘤苗、转移因子、干扰素、肿瘤坏死因子等免疫、基因治疗及中医中药治疗等等，可以说是五花八门。但最可靠的能完全根治的是手术完整切除肿瘤。国内吴孟超院士对肝癌做了长期大量的研究，尤其是手术治疗的研究，大大提高了肝癌切除手术的效果与安全性；其所在医院515例肝癌直径小于5cm者无手术死亡，术后5年生存率达79.8%，其中176例肿瘤直径小于3cm者，术后5年生存率高达85.3%，使肝癌手术效果达到国际领先水平。可见小肝癌的手术效果很好，而较大的能完整切除的肝癌手术后配合介入等其他综合治疗也比非手术治疗的效果要好，当然具体病例尚需具体分析、分别对待。
§§§第五节门脉高压症
1．为什么会发生食管胃底曲张静脉破裂大出血
肠道与脾脏的静脉血液回流至门静脉，再流入肝脏，经肝内微细的肝窦后汇入肝静脉，再经下腔静脉回流至心脏，从肠、脾的小静脉→门静脉→肝窦称为门静脉系统。当肝炎肝硬化或血吸虫病肝硬化时，在肝窦或肝窦附近血流受阻，导致门脉系统内压力增高。门脉高压可产生一些病理变化，如充血性的脾肿大后产生脾功能亢进，表现为血液中的白细胞、红细胞、血小板减少；由于门脉压力增高及肝硬化低蛋白血症等出现顽固性腹水；由于门静脉血液不能通过肝脏回流入体循环，产生很多不经过肝脏的血管通路，最具临床意义的食管、胃底黏膜下的静脉可高度扩张，门静脉血通过这些曲张静脉流入胸内奇静脉回流入心脏。黏膜是一层菲薄的组织，其下方的曲张静脉很容易破裂，这么粗薄的静脉一旦破裂往往是致命的大出血。
2．门脉高压食管胃底静脉曲张的分流手术是怎么回事
要解决食管胃底静脉曲张有两类手术方式，一类称分流术，另一类称断流术。两类手术均可达到治疗或预防出血的目的。
分流手术就是在门静脉系统与体循环的静脉系统间建立一个新的通道，使门静脉血流不经过肝脏直接分流入体循环，从而降低门静脉压力，使食管胃底的曲张静脉消除或好转。通常作血管与血管开口后直接吻合，也可以在两根血管间架一段人造血管或自体静脉。如脾切除后利用脾静脉断端与肾静脉吻合或脾静脉与下腔静脉吻合，又如肠系膜上静脉与下腔静脉吻合或门静脉与下腔静脉直接侧侧吻合。这种血管吻合手术有一定难度，所以手术风险也相应大些，且来自肠道的门静脉血不经过肝脏处理直接进入体循环对肝功能不利外，可诱发术后肝性脑病。虽然分流术能有效地降低门静脉压力、改善食管胃底静脉曲张和门脉高压引起的胃黏膜糜烂，但目前一般适用于60岁以下肝功能还可以有过上消化道出血史的病人（何义？）。
3．门脉高压食管胃底静脉曲张的断流手术是怎么回事
门脉高压时，门静脉血流流至胃底与食管异常扩张的静脉后进入胸内奇静脉再汇入上腔静脉及心脏，故又称门奇断流术。其手术方式很多，有早年使用过的胃底横断术、胃底曲张血管缝扎术；现在采用的有切断进入胃底与食管下段所有血管的贲门周围血管离断术或经胸食管横断术，更为彻底的手术为贲门周围血管离断再加食管横断或胃底环周缝扎术。
断流手术不需要作血管吻合，较分流术相对简单，医生容易掌握，手术效果也不错，尤其最后那个手术既切断了进入胃底与食管下段的所有血管，还切断了食管或胃底黏膜下的血流，断流比较彻底，对急性大出血的病人止血效果确切，因此更适合于急症大出血时的抢救手术。断流手术保持了门静脉的向肝血流，更符合生理，所以对肝功能影响较小，术后也无脑病发生。当然由于术后门脉压力不降低，甚至可能更高些，故门脉高压胃黏膜病变可能会加重，这种病变也会引起消化道出血。
4．怎么看待门脉高压食管胃底静脉曲张无出血病史者的手术问题
文献中大量的统计数据证明，肝硬化病人中仅有约40%出现食管胃底静脉曲张，而有静脉曲张的病人中有50%～60%者不会发生大出血，尤其是轻度曲张的病人。手术毕竟有风险，尤其是这类病人肝功能多数有损害，故目前大多不主张对无出血史的病人做预防性分流手术，因分流手术相当复杂，术后还可能发生肝性脑病等并发症影响生活质量。但病人如有脾功能亢进需行脾切除时，可同时对有中重度静脉曲张的病人做预防性断流手术，尤其对胃镜下看到曲张静脉表面有红色丘疹样改变的病人容易发生上消化道出血，更应加做断流手术。
