21为什么说乙酰胆碱受体抗体通过神经—肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体致重症肌无力？用标记了辣根过氧化物酶的乙酰胆碱受体抗体作被动转移，则实验动物出现重症肌无力临床表现，电生理上出现低频重复电刺激时波幅递减。若用联苯二胺作免疫组织化学研究，则发现此种被动注入的乙酰胆碱受体抗体均集中于神经—肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体处。这些资料有层次地说明：乙酰胆碱受体抗体与重症肌无力的病情和肌无力严重程度相关，这种关系是因果关系，是乙酰胆碱受体抗体特异地通过神经—肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体而致重症肌无力。
22乙酰胆碱受体抗体分哪几种？
乙酰胆碱受体抗体是多克隆的，且其中多数是针对乙酰胆碱受体α亚单位的主要免疫源区。主要免疫源区不是胆碱能接合部位，不同重症肌无力病人乙酰胆碱受体抗体为异质性。不同病人间共享有限的独特型，有些乙酰胆碱受体抗体针对非α亚单位的乙酰胆碱受体亚单位主要免疫源区部位。乙酰胆碱受体抗体分为乙酰胆碱受体直接封闭抗体、乙酰胆碱受体间接封闭抗体、乙酰胆碱受体结合抗体、乙酰胆碱受体调节抗体、乙酰胆碱受体功能性封闭抗体等。
23乙酰胆碱受体直接封闭抗体是什么？
曾推测重症肌无力针对乙酰胆碱受体抗体直接使实验性自身免疫性重症肌无力动物合成乙酰胆碱受体减少或直接封闭乙酰胆碱受体与乙酰胆碱的结合。若事先用重症肌无力病人的免疫球蛋白处理鼠的肌肉后再培养，结果其乙酰胆碱受体的合成并不减少。乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体α亚单位结合而竞争性抑制乙酰胆碱受体与乙酰胆碱的结合，即所谓乙酰胆碱受体直接封闭抗体。这在重症肌无力早期病人中较高。用生化方法分析PBS和Substract solution提取的肌肉蛋白成分中均发现一个分子量为25kD的蛋白水平在重症肌无力肌肉明显低于正常肌肉者。通过对包括多发性肌炎在内的不同类型疾病骨骼肌蛋白成分研究，确认25kD蛋白在重症肌无力病人肌肉中明显减少有很强的特异性，且为与乙酰胆碱受体分子无关的糖蛋白。
24乙酰胆碱受体间接封闭抗体是什么？
除直接封闭抗体外，有些乙酰胆碱受体抗体能与乙酰胆碱受体上非乙酰胆碱结合部位结合，再通过空间的妨碍作用而干扰乙酰胆碱受体与乙酰胆碱间的结合，即所谓间接封闭抗体。10％～86％重症肌无力病人血清中有封闭乙酰胆碱受体的封闭抗体，但这在乙酰胆碱受体抗体总数中仅占一小部分，且有人认为其功能尚不清楚。
25乙酰胆碱受体结合抗体是什么？
用放射免疫法（RIA）和酶联免疫吸附法（ELISA）法可以测定乙酰胆碱受体结合抗体（binding antibodies），此结合抗体能加速乙酰胆碱受体降解、破坏。一般是通过激活补体而使乙酰胆碱受体破坏。电镜检查发现：神经肌肉接头处突触后膜上可见IgG和C3沉积。
26乙酰胆碱受体调节抗体是什么？
此抗体选择性结合到有活性的肌细胞膜上乙酰胆碱受体的暴露节段。这些抗体很可能致病，除非它们的特异性仅限于非神经支配的肌肉（如胎儿）或胸腺型乙酰胆碱受体。它们与每个乙酰胆碱受体五聚体的一个以上部位相结合，使之与邻近的乙酰胆碱受体交联，导致乙酰胆碱受体的内吞作用或加速其降解。测定方法是用单层非神经支配的人肌肉细胞与病人血清于37℃下孵育16h。而后加123I-α-BuTx检测乙酰胆碱受体的丧失。此试验并不能鉴别乙酰胆碱受体的封闭抗体还是调节抗体。全身型重症肌无力或伴胸腺瘤的重症肌无力病人乙酰胆碱受体调节性抗体水平高。当乙酰胆碱受体结合抗体阴性时，如果重症肌无力轻，仅限于眼外肌或病程短于一年，或仅有胸腺瘤而无重症肌无力症状的病人，测定此类抗体最有用。因为这是一种生物学测定，所以，许多外源性因素（如：代谢失调、溶血、血清置于热环境中过久、细菌污染或用神经—肌肉阻滞剂等）可致假阳性。
27乙酰胆碱受体功能性封闭抗体是什么？
利用TE671细胞株表达乙酰胆碱受体的特征。利用α-银环蛇毒素（BuTx）与乙酰胆碱受体特异性结合的特性，用125I-α-BuTx与乙酰胆碱受体结合后的125I放射活性来反映乙酰胆碱受体的结合。加入乙酰胆碱受体抗体阴性的重症肌无力病人血浆中提取的IgG和非IgG成分，由125I放射活性的降低多少来反映其对乙酰胆碱受体与α-BuTx结合间的抑制能力强弱，证明此三组均不影响其结合。因氨甲酰胆碱可引起细胞外22Na+内流，引起去极化而致肌肉收缩，于是用22Na+内流的多少来反映乙酰胆碱受体功能的强弱。若对其抑制多，则说明其血浆不同成分对乙酰胆碱受体的功能性抑制作用强。结果发现重症肌无力病人血浆中非IgG成分的抑制作用与血浆相似。在血清中测不到乙酰胆碱受体结合抗体的重症肌无力病人血浆中，尤其是非IgG成分中有抑制乙酰胆碱受体功能的成分。这些成分可能与部分乙酰胆碱受体抗体阴性重症肌无力病人的肌无力有关。最近的研究显示：不同病人血清中乙酰胆碱受体抗体针对乙酰胆碱受体分子上不同的抗原决定簇，有些可能并不致病，我们把它们称之为“无关抗体”。
28为什么说重症肌无力的细胞免疫学是异常的？
当与健康对照者对比时，未经免疫治疗的重症肌无力病人总T细胞（CD3+）、辅助性T细胞（CD4+、CD8+）、记忆性T细胞（CD29+、CD4+）百分比和CD4/CD8比值明显增高，而自然杀伤细胞（CD16，56+）明显降低（与健康对照CD3+；CD4+CD8-；CD29+CD4+；CD4/CD8；CD15，56+相比）。重症肌无力病人胸腺摘除术后CD3+；CD4+CD8-；CD29+CD4+百分比与术前比CD4+；CD4+CD8-；CD29+CD4+；CD4/CD8比值均明显为低；PHA刺激24h使CD3+和CD29+CD4+表型表达下调，48～72hCD4+CD8-下降。提示胸腺摘除术后，CD4+CD8-下降而CD4-CD8+上升。
血清可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）可作为细胞免疫活性的指标之一，重症肌无力病人高于健康对照，乙酰胆碱受体抗体阳性者高于阴性者，经免疫治疗后，随重症肌无力病情好转而下降。用反转录（RT）聚合酶链反应（PCR）和狭缝印迹技术定量测定信息核糖核酸（mRNA）。重症肌无力病人和健康对照者比较，其周围血单个核细胞（PSMC）经植物血凝素（PHA）刺激后IL-2mRNA转录均增高；但同一重症肌无力病人经免疫治疗（包括胸腺切除）后较治疗前有明显下降，而重症肌无力病人治疗前与健康对照者IL-2mRNA转录和IL-2R（CD25+）表达间无明显差别。这些结果提示重症肌无力病人的IL-2异常是在其基因转录水平而非蛋白翻译水平。一般认为重症肌无力病人血中T/B细胞比值较常人为低，其B细胞增多可能与重症肌无力病人胸腺中合成乙酰胆碱受体抗体有关。重症肌无力病人胸腺中不仅有T细胞，也有B细胞。生发中心的外层为T细胞，而其内部B细胞数目明显增多。经针对胸腺的积极治疗后，重症肌无力病人周围血淋巴细胞的抗体依赖性细胞毒性降低，免疫抑制治疗后胸腺淋巴细胞对促有丝分裂原的应答有改变。重症肌无力病人CD5+B细胞数目增多，或虽然重症肌无力病人和正常对照者间CD5+T细胞无明显差别，但重症肌无力病人的这些细胞有明显随年龄增高而下降的趋势，而正常人年龄对这些细胞的水平无明显影响。重症肌无力病人的CD4+CD5+双重阳性的T细胞明显增多，CD4+细胞中，CD29+（辅助、诱导）亚类水平明显增高。重症肌无力病人未发现乙酰胆碱受体抗体与CD5+B细胞相关。T细胞亚类中仅有，CD4+T细胞的CD45R+CD4+（抑制、诱导）亚类与乙酰胆碱受体抗体相关。提示人们此种相关可能反映了试图消除自身免疫过程的机体自我调节机制。白细胞介素-2受体是针对白细胞介素-2的受体，是一种与T细胞增生有关的淋巴因子，是一种疾病活动性的标志。重症肌无力病人血清可溶性白细胞介素-2水平明显高于正常对照组。有全身和局部受累的重症肌无力病人白细胞白介素-2受体水平明显增高，而眼型重症肌无力病人则均属正常范围。仅有未经免疫抑制剂治疗的重症肌无力病人血清白细胞介素-2受体水平增高。这些反映重症肌无力病人T细胞增生明显，且病情越重其增生越明显，重组白细胞介素-2及T细胞亚群对重症肌无力病人的乙酰胆碱受体抗体水平有影响。脑啡肽是五肽，既作用于神经系统也作用于免疫系统，是通过产生抗体和白细胞介素-2而起免疫调节作用，作用于白细胞介素-2受体表达，并在决定胸腺的大小及其分泌功能上有作用。正常个体的蛋氨酸—脑啡肽而非亮氨酸—脑啡肽刺激T细胞有植物血凝素所致的增殖。重症肌无力病人蛋氨酸—脑啡肽不是起刺激而是起抑制作用，这可能与细胞的功能状态有关，也可能与白细胞介素-2的产生有关。电鳗提取的乙酰胆碱受体和具乙酰胆碱受体的重症肌无力病人胸腺细胞对重症肌无力病人的周围血淋巴细胞呈刺激现象，用肾上腺皮质激素治疗后，此种刺激现象减轻。这些提示：重症肌无力病人的周围血淋巴细胞曾被乙酰胆碱受体致敏过。用电鳗电器官提取的乙酰胆碱受体刺激重症肌无力和非重症肌无力病人周围血淋巴细胞，重症肌无力病人组的刺激指数明显高于非重症肌无力病人组。重症肌无力病人中，此指数的高低与病情严重程度相关。这些提示乙酰胆碱受体特异性T细胞主要针对“自然”人乙酰胆碱受体而非其中的片段。研究人员发现不同重症肌无力病人的细胞对重组人乙酰胆碱受体α亚单位不同片段肽的反应各不相同，提示乙酰胆碱受体对合成肽的特异性是关键。另外发现重症肌无力病人胸腺的和周围血的淋巴细胞对体外培养的肌细胞有细胞毒作用，直接破坏突触后膜。摘除胸腺的动物不发生实验性自身免疫性重症肌无力，T细胞致实验性自身免疫性重症肌无力的被动转移，提示实验性自身免疫性重症肌无力是一种T细胞依赖性的。部分重症肌无力病人有异常的体液免疫应答，同时也有异常的细胞免疫应答。
29为何健康人有时也可以测出对乙酰胆碱高反应性T细胞而不发病？有些健康人周围血中可测出对乙酰胆碱受体的自身应答性增高，而血中乙酰胆碱受体抗体并不高，也无重症肌无力的临床表现。此种现象的可能解释有：
（1）虽然CD4+表型提示有潜在的辅助功能，健康对照者T细胞对α125-143的反应是免疫调节性的，因为他们产生不同的细胞因子。于大鼠α125-143肽可致T细胞辅助，于人类则可能是对此反应中或其处理及提呈过程中基因或个体的变异。
（2）健康反应者可能缺乏其他必需的辅助因子，如：补体功能或抗体可变区基因，所以可以一直无重症肌无力的临床表现。
第二章 乙酰胆碱受体特异性辅助性T细胞具有什么特性？乙酰胆碱受体特异性辅助性T细胞激活及其特异性增殖是产生乙酰胆碱受体抗体的上游关键性环节，尽管乙酰胆碱受体分子有多个抗原表位，但提呈给辅助T细胞的主要肽段是其主要免疫原区，故重症肌无力病人体内增殖的辅助T细胞可能主要是主要免疫原区特异性辅助T细胞克隆。乙酰胆碱受体抗体Fab段分析也提示：重症肌无力病人乙酰胆碱受体抗体主要针对乙酰胆碱受体的主要免疫原区。可以通过CDR3谱型分析和DNA测序等分子生物学方法研究重症肌无力循环CD4+TBV的CDR3谱型、连接区核酸序列和CDR3氨基酸序列，精确分析CD4+T细胞中异常增殖的T细胞TCRα链CDR3的多样性，通过同源性研究确定重症肌无力致病性自身应答，T细胞克隆的TCR CDR3克隆型，为进一步深入探讨抗原特异性T-B细胞相互作用的机制及研究抗CDR3单克隆抗体或DNA疫苗等治疗重症肌无力奠定基础。N型乙酰胆碱受体抗体的产生必须有N型乙酰胆碱受体特异性CD4+T细胞参与，N型乙酰胆碱受体特异性CD4+T细胞先通过其受体（TCR）对N型乙酰胆碱受体特异性位点的识别，然后由辅助性T细胞将N型乙酰胆碱受体主要免疫原区特异性抗原提呈给B细胞，促使细胞分泌高致病性乙酰胆碱受体抗体。辅助性T细胞通过分泌细胞因子来调节乙酰胆碱受体抗体的分泌。抗原提呈细胞包括巨噬细胞、树突状细胞和B细胞，把特异性抗原N型乙酰胆碱受体提呈给Ⅱ类主要组织相容性复合物CD4+T细胞，故TCR-N型乙酰胆碱受体-MHCⅡ产物构成复合物，该复合物形成重症肌无力免疫应答的基础。用抗树突状细胞单克隆抗体预处理抗原提呈细胞，结果就不能把C57BL/6小鼠制成实验性变态反应性重症肌无力模型。临床上用人工合成的主要免疫原区67-76残基刺激并检测由重症肌无力病人周围血分离出来的CD4+T细胞的活性，结果对由急性期重症肌无力病人周围血中分离出来的CD4+T细胞的应答强，而对由稳定应答弱。这些提示：重症肌无力病人周围血中确实存在具有高度优势的N型乙酰胆碱受体特异性T细胞。
31为什么说补体也参与了重症肌无力？
（1）血清中补体含量：重症肌无力活动期病人血清中补体含量减少，且其程度与临床肌无力的严重度一致。
（2）突触后膜：突触后膜区可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成的免疫复合物沉积。这可能是由于乙酰胆碱受体抗体与突触后膜上的乙酰胆碱受体结合后激活补体而破坏突触后膜。
（3）参与：若把重症肌无力病人血清注入补体不足的啮齿动物，则其重症肌无力的被动转移不能成功。这些都提示在重症肌无力发病机制中补体是参与的。
32自身免疫性疾病的必备条件是什么？
（1）特异性体液免疫应答：有攻击自身免疫特异性靶的体液免疫学应答、抗体。
