242重症肌无力危象抢救中需要注意的关键是什么？重症肌无力是一种神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是受累骨骼肌易疲劳,具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。本病患者若突然出现症状加重,如呼吸肌无力、呼吸困难甚则危及生命的情况则称为MG危象,是临床常见的内科急重症之一,亦是MG死亡的主要原因,目前主要的救治措施包括：机械通气、大剂量糖皮质激素冲击疗法、丙种球蛋白静滴、血浆置换、抗生素预防感染、胆碱酯酶抑制剂等。虽然抢救措施基本是一样的,但死亡率却有高有低,因此治疗措施适当与否,对挽救患者生命至关重要。注意MG危象救治中的几个关键问题与对策对提高救治成功率很有帮助。首先要未发先防：对于已经确诊为MG的患者,需要始终警惕和预防危象的发生。MG危象的诱发因素有很多,但最常见的有以下几种：感染(尤其是上呼吸道感染)、胸腺切除术、激素和抗胆碱酯酶药减少或停用过快、过度疲劳等。一半左右的MG危象的发生与感染及服药不当有关。因此医生在平时的诊疗过程中加强对病人的健康教育,如告知患者即使是感冒咳嗽等“小病”亦需积极求医治疗,不能自行减少或停用激素和胆碱酯酶抑制剂,避免过度疲劳等。有报道胸腺切除术后184%患者出现危象,故对于胸腺切除术后或病情反复、症状控制不佳等危象高发人群,应备好相关药物及器械随时抢救。及时诊断避免误诊：非专科医师对MG特别是MG危象认识不足,常可导致诊断及治疗的延误。当临床发现有呼吸运动度弱,呼吸浅表,结合临床不能解释的呼吸困难、呼吸衰竭,或儿童以急性呼衰为首发症状者应考虑本病的可能。此外,MG危象包括肌无力危象、胆碱能危象和反拗危象3种。3种危象的抢救不尽相同,及时、准确的诊断对成功抢救具有重要意义。目前一般通过腾喜龙试验鉴别,注射腾喜龙后症状减轻者为肌无力危象,反之为胆碱能危象,而反拗危象对腾喜龙试验无反应。但值得注意的是在腾喜龙试验无反应时也不一定就是反拗性危象。有报道显示部分病人对腾喜龙或新斯的明反应不肯定,患者在注射腾喜龙及新斯的明后病情均无变化,但30min后再注射新斯的明病情明显改善。机械通气上脱机时机的选择及呼吸道管理至关重要：机械通气方面，不管何种危象,呼吸无力、缺氧均是主要矛盾,首要的治疗目标是维持呼吸功能从而纠正缺氧,最快速有效的方法就是机械通气。因此对于发作MG危象的病人可不必等待血气分析结果,及早进行机械通气治疗。研究显示早期机械通气辅助呼吸可及时改善病人呼吸困难,纠正低氧血症,缩短机械通气时间,帮助病人度过急性期,提高抢救成功率。呼吸道管理：开始机械通气后,患者无力咳痰又无法用语言表达,因此呼吸道管理非常重要。MG危象病人呼吸道分泌物非常多,如不及时吸痰可造成痰液阻塞气道。及时吸痰,保持呼吸道通畅,纠正缺氧是护理的关键,另外注意密切观察生命体征,气道湿化,插管气囊定时放气,无菌操作预防感染,加强基础护理,注意心理疏导等对患者的康复均起着重要的作用。把握脱机的时机：若患者自主呼吸和咳嗽反射恢复,无缺氧表现,血气分析正常,可考虑脱机。渐进地减少呼吸机的使用时间及频率,可很好地帮助患者逐渐适应脱机过程,减少对呼吸机的依赖感。试脱机时间一般选择白天,如早晨或午休后精神体力较好时,并严密观察生命体征,作好随时抢救的准备。合理用药：糖皮质激素使用时，在危象出现时,一般增加或大剂量使用糖皮质激素,可以获得较好疗效。目前使用较多的有两种：一是使用地塞米松，10～20mg/d,静脉滴注,连续7～20d;二是大剂量甲基强的松龙冲击疗法，1g/d,静脉滴注,连续3～5d。大剂量甲基强的松龙对人体免疫系统产生强烈的抑制,在体内产生一种早期有力的非特异性免疫抑制作用,降低血中抗乙酰胆碱受体抗体浓度。冲击疗法具有疗效快且显著,不良反应减轻,病程恢复时间提前,但需警惕用药初期症状一过性加重的现象,注意及时抢救。抗胆碱酯酶药：肌无力危象者,适当应用抗胆碱酯酶药物,一般从小剂量开始,同时补钾和补钙。钾能改善膜电位,钙剂可促进乙酰胆碱的释放,钙剂与抗胆碱酯酶药物并用可使临床症状改善。胆碱能危象及反拗性危象者应在机械通气辅助呼吸的帮助下暂时停用抗胆碱酯酶药物，48～72h后再用,对胆碱能危象出现毒蕈碱样副作用,可用阿托品对症处理。丙种球蛋白：静脉注射丙种球蛋白治疗可以明显降低患者血中乙酰胆碱受体抗体的滴度,而且缩短危象持续时间,提高治疗有效率,具有安全、不良反应少、疗程短、易坚持、可增强机体的抗感染能力的优点。预防控制感染：相当一部分患者由于感染而诱发MG危象,或虽然不是由感染诱发,但随着机械通气及大剂量糖皮质激素的应用,患者感染的几率也大大增加,因此使用抗生素预防、控制感染在MG危象救治中占重要地位。一般根据药敏试验结果,选用足量、敏感、有效的抗生素。无药敏试验结果或结果待复时,首先选用普通的青霉素、氨苄青霉素、头孢霉素,病情较重者可选用第三代头孢类抗生素如舒普深、罗氏芬等。红霉素与氯霉素联合使用也有很好效果;大环内酯类药用孚新、搏抗等;抗真菌药用氟康唑。避免使用加重重症肌无力危象的药物,这些药物包括氨基糖苷类抗生素、多黏菌素类抗生素、林可霉素、克林霉素、万古霉素、四环素类抗生素、某些磺胺类药物等。中西医结合治疗：根据患者呼吸、吞咽困难,全身四肢无力等特点,该病当属中医脾胃虚损、大气下陷病症。临床抢救MG危象时,在应用上述西医措施的同时,配合中医辨证论治。使用健脾补肾、升阳益肾等中药鼻饲,可取得较好疗效。实践证明,中西医结合救治MG危象,可以减少激素、胆碱酯酶抑制剂的用量,具有增强疗效、缩短疗程、作用持久、不易复发等优点,可以以较低的医疗费用取得较好的临床效果。营养支持：MG危象患者呼吸机辅助呼吸时,机体进食减少、消耗增加,易造成营养不良,应加强营养支持以补充机体能量及蛋白质的消耗。对无法吞咽者应及时放置胃管,经胃管注入高热量、高蛋白、高维生素的流质,有效保证人体能量的供给,促进患者康复。同时可经静脉输入氨基酸、脂肪乳、水溶性脂溶性维生素、微量元素、氯化钾、钙剂、葡萄糖、生理盐水等营养液。注意定时查血生化、电解质,预防水电解质、酸碱平衡失调。后续治疗：患者从MG危象康复后,仍需坚持长期服药治疗,避免自行减药停药,尤其是激素及抗胆碱酯酶药。同时配合中药口服,可以巩固疗效,并可逐渐减少甚至停用激素和抗胆碱酯酶药,最终患者可生活自理,从事轻体力工作。总之,在MG危象的救治中,经气管插管机械通气的呼吸支持是挽救生命的关键,在维持患者呼吸功能的同时,综合患者具体情况,选择恰当的治疗方案,合理用药,配合有效的营养支持及护理等定能提高MG危象救治的成功率。
243重症肌无力患者声反射检测有什么意义？
重症肌无力患者症状常牵涉到头颈部和五官,有时可因咽喉口腔症状到耳鼻喉科初诊,而声反射检测作为一种诊断学方法早在上世纪80年代就被推荐用于重症肌无力。检测方法为：行纯音听阈测定和声导抗检测(包括鼓室导抗图和声反射)。声反射测试方法为：先用声导抗测定仪检测患者声反射,然后给患者肌肉注射甲基硫酸新斯的明05～10mg,30min后复查声反射。检测用05、10、20和40 kHz的纯音做同侧刺激和对侧刺激。比较用药前后有无声反射及其阈值、振幅变化,有无衰减等,用药后这4项指标中如有1项出现改善,即判为阳性结果。声导抗测试是客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法。一定强度的声刺激在内耳转化为神经冲动,经蜗神经传至脑干耳蜗腹侧核后,经同侧或交叉后经对侧上橄榄核传至两侧面神经核,再经同名神经引起所支配的镫骨肌收缩,继之鼓膜松弛,顺应性减低,后者可由声导抗仪记录,称镫骨肌声反射。此反射弧中任何一个环节受累,都会影响它的阈值、潜伏期、幅度、衰减度等;因此根据反射的有无和变异,对比交叉与非交叉反射,就可为许多疾病的诊断提供客观依据。镫骨肌是全身最小的横纹肌,镫骨肌收缩是感受器、感觉和运动神经、神经肌肉结合点以及肌纤维等一系列复杂生理活动的结果,通过声阻抗可客观地测出其收缩力。此外镫骨肌是单腹肌,不因任何角度的外力而改变其收缩方向,其他肌肉都不具有此特点,因此镫骨肌成为神经肌肉功能紊乱方面的研究焦点。声反射检查可以测试镫骨肌的收缩幅度、疲劳及收缩阈从反应的潜伏期、波峰上升时间及收缩持续时间可以研究肌肉颤搐的微细结构;且镫骨肌的运动单元较小(每个运动单元仅8～30根肌纤维),又靠近支配它的脑神经,这就使镫骨肌成为神经肌肉系统病理状况的敏感指征。肌源性疾病、神经肌肉接头传导阻滞及神经传导障碍疾病时镫骨肌容易受累，需增加声刺激的强度才能引起肌肉的收缩,表现为声反射阈值升高;或者因肌肉无力、易疲劳而表现为声反射的衰减等。因此除应用于听功能检查外,还可对重症肌无力作辅助诊断及疗效评估。正常声反射阈值在70～100dB,低于60dB的耳蜗性聋尚可检出声反射,而第八对颅神经病变导致的耳聋即便较轻,声反射也难以检出;如能检出,其阈值较健侧常有15dB的升高。重症肌无力有两个发病高峰,后一高峰是男性的60～70岁,这一年龄组患者耳聋发生频度增高。在声反射不能引出时,尚需排除传导性耳聋。同侧刺激与对侧刺激的声反射径路各不相同。同侧刺激反射径路由耳蜗神经腹核、同侧面神经核、面神经传至同侧镫骨肌;对侧刺激则是由内侧橄榄核经对侧面神经核、面神经至对侧镫骨肌,即在脑干下部存在着交叉。当患者左右两耳的对侧刺激声反射欠缺而同侧刺激声反射检出时提示可能存在脑干病变。合并脑干病变的患者,声反射检测仍有可能协助作出诊断。声反射检测可作为治疗过程中的监测手段,为药物治疗提供依据。影响因素主要有：①长期用药病例对抗胆碱酯酶药物产生耐药性,从而使本检测方法失去敏感性;②长年患病病例,往往也是长期用药病例,加之疾病本身轻重起伏不定的临床特点,声反射检测亦难获得准确结果。在认真、全面分析声反射检测结果之后,对无原因可查的阴性结果患者,当否定重症肌无力的临床诊断。声反射检测方法与自身免疫性抗体测定不同,为非特异性检查方法,易受多种因素影响,但却具有敏感、应用方便等优点,是一种客观、可靠、无创伤的检查方法,在重症肌无力的诊断及病情监测中有一定的应用价值。
244重症肌无力动物模型如何建立？
