重症肌无力患者留置胃管的并发症必须及时处理。胃潴留和腹胀：饮食有节是中医护理的重要原则,食量要因人因证而异。患者本是脾胃虚损,食量太过,运化不及,反伤脾胃,同时服用激素会加重胃黏膜损伤,服654-2会减少胃肠平滑肌蠕动。因此,若患者出现腹胀不适或每次鼻饲前抽出胃液大于100ml需注意少量多餐,延长鼻饲时间防止胃潴留,必要时给予保护胃黏膜的药物或胃动力药物。返流和误吸：患者服用胆碱脂酶抑制剂,促进了支气管腺体、唾液腺等腺体分泌,使其分泌物增多，加之胃功能低下、胃肠蠕动缓慢易致胃潴留,易发生呕吐造成返流及误吸。因此,每次鼻饲前确认胃管位置正确;鼻饲时取坐位或半坐卧位,借重力作用防止食物返流、误吸,并有利于胃排空;鼻饲后将胃管末端抬高,让食物充分流入胃内，30min内仍保持坐位或半坐卧位,不宜立即翻身拍背、吸痰。注意观察患者反应,如出现呛咳、呕吐,即取侧卧位,及时吸尽口腔内呕吐物,若发现呕吐物增多、有窒息危险时,应立即吸出误吸液体,保持呼吸道通畅,防止意外发生。腹泻：腹泻是鼻饲患者临床上最常见的并发症,鼻饲时应严格遵守无菌原则,注意做好餐具的消毒处理,每天口腔护理2～3次,鼻饲液温度控制在38～40℃,鼻饲液当日有效,防止腹泻发生。若患者出现腹泻,应立即正确评估腹泻的原因给予相应的处理,如降低鼻饲液体的浓度、减慢鼻饲的速度、遵医嘱给予助消化药或止泻药等。堵管：每次注食、注药前后均用温开水冲洗胃管,药物应充分捣碎、溶解后喂服,以保持管腔通畅,减少堵管发生而延长胃管留置时间。硅胶胃管每4周更换1次,当发生堵管无法解除时,需及时更换胃管。拔管：当患者吞咽功能逐渐恢复,可让患者先试饮水、喝牛奶,再过渡到吃粥,如无不适,可拔除胃管。治疗重症肌无力辨证论治主张在补脾入手的基础上,注重患者“生命通道”即胃管的护理,做好饮食调养和情志护理,让患者积极主动配合治疗,保证营养物质足够摄入,使患者病情早日得到缓解,同时也节约了患者的治疗成本。这些对于指导重症肌无力的治疗和护理具有重要的现实意义。
216重症肌无力术后并发呼吸衰竭如何处理？
重症肌无力术后并发呼吸衰竭的原因有：麻醉药物作用、手术创伤刺激、出血等均可加重肌无力，导致呼吸衰竭；感染是诱发肌无力最常见的原因，由于抗胆碱药物的作用，呼吸道分泌物增多，常易发生肺部感染；手术是严重的心理应激，紧张、焦虑、担心手术预后等不良情绪易诱发肌无力；术前病人往往有吞咽困难，饮食不佳，术后辅助呼吸时间长，不能进食，机体消耗大，造成电解质紊乱，而加重肌无力致呼吸衰竭。处理包括以下几个方面：观察自主呼吸：麻醉、手术、药物等因素可加重肌无力。术后病人肌无力危象多发生在24～72h，呼吸肌无力可致通气不足，不能维持换气功能，所以术后要严密观察自主呼吸情况，床边备气管插管、呼吸机、急救用物。若病人安静，胸廓起伏好，口唇红润，血压及脉搏平稳，表示自主呼吸好；若病人烦躁不安，呼吸困难，气管内分泌物多，无力排痰，面色潮红，末梢发绀，大汗淋漓，则表示自主呼吸无力，应及时给予血气分析监测，并予呼吸机辅助呼吸。对已脱呼吸机的病人也不可掉以轻心，仍需加强呼吸观察。心理护理：病人因反复试停机效果欠佳，而产生恐惧心理，对辅助呼吸产生依赖，认为自己的呼吸全靠这台机器来维持，即使呼吸功能已恢复，也不愿撤离呼吸机。一听到撤机即紧张、害怕，呼吸、心率加快，血氧饱和度很快下降，这就应多鼓励病人，请同种病例现身说教，并进行自主呼吸指导，使病人正确操作，以锻炼呼吸肌运动，逐步度过气短和疲劳阶段，使之消除恐惧，主动配合，以便顺利停机、拔管，良好恢复。加强营养支持保证足够热量，纠正负氮平衡，提高机体免疫力，对病情恢复有重要意义。病人由于体质差、营养差，加之辅助呼吸时间长，不能进食，机体消耗大，反而加重肌无力致呼吸无力，除静脉输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养液外，还要从鼻饲管内注入足量高蛋白、高热量、高维生素饮食。积极控制肺部感染：病人卧床、使用机械通气时间长，增加肺部感染的机会，呼吸衰竭时痰液不易咳出，使感染不易控制，故应做痰培养加药敏试验，选用有效抗生素，此外，应注意空气及周围环境的消毒。机械通气护理：要保持呼吸道通畅：病人咳痰无力，呼吸道分泌物易潴留，尤其用抗胆碱酯酶类药物后呼吸道分泌物增多，如不及时吸痰可造成痰液阻塞呼吸道，致气体交换受阻，因此及时吸痰，保持呼吸道通畅是预防和抢救肌无力危象的关键。应每隔30～60min吸痰1次，吸痰时严格无菌操作，动作要稳、准、快。每次吸痰时间不超过15s，吸痰前应调节呼吸机氧浓度，给病人吸纯氧1min，以维持血氧浓度。呼吸道湿化：人工呼吸的建立使上呼吸道加温、湿化功能丧失，为预防气道黏膜低温干燥而造成气道痉挛，常规采用生理盐水100ml加入a-糜蛋白酶4000U、庆大霉素8×104U，持续气管内滴注，每分钟5～10滴，呼吸机湿化器内盛蒸馏水温度维持在28～30℃，痰液黏稠者每次吸痰前将2～3ml生理盐水注入气道，再接呼吸机5min，使液体尽量进入肺远端，再行吸痰，加强翻身、叩背。尽早脱机：当病人自主呼吸频率≥16／min，潮气量>5ml／kg，能咳嗽排痰，手握力好，口唇红润，生命体征平稳即可考虑脱机。脱机后护理：脱机后仍需备呼吸机于床旁，以备再次发生呼吸肌无力时使用，持续用导管高流量氧气吸入，密切监测病人呼吸频率、胸廓起伏大小、末梢循环、血压、心率、血氧饱和度等，若再次发生肌无力危象，应立即重新进行机械通气，及早行气管切开，吸净痰液，确保呼吸道通畅。总之，重症肌无力病人通常无肺功能障碍，术后发生呼吸衰竭主要原因是呼吸肌无力，所以术后自主呼吸的观察至关重要。一旦发生呼吸肌无力应尽早行呼吸机辅助呼吸，改善通气功能，解除呼吸肌麻痹所致缺氧，保持呼吸道通畅，并使用有效抗生素，预防感染，增加营养，提高机体抵抗力。重症肌无力病人病情易反复，呼吸平稳，脱呼吸机后仍有发生呼吸肌无力的危险，仍应观察自主呼吸情况，随时做好再次辅助呼吸的准备。
217重症肌无力危象机械通气时人机对抗如何处理？重症肌无力患者发生重症肌无力危象时需经气管插管或气管切开行机械通气辅助呼吸，人机对抗是机械通气过程中最常见的问题之一，若不能及时发现和处理，不仅引起人体重要脏器的缺氧性损害，造成肺损伤，还可影响治疗效果。人机对抗的判断：人机对抗主要表现为患者自主呼吸与机械通气不协调，导致患者躁动不安，呼吸频率加快加深，呼吸节律不规则，呼吸机报警为气道高峰压值和低潮气量，心电监护报警为心率加快、血压升高和血氧饱和度下降。人机对抗的处理方法：重症肌无力危象患者机械通气后大多意识清醒，但因插管或气切而不能有效地沟通或表达他们的主诉，其唯一的方式是通过与呼吸机的抗争，因此，发生人机对抗时不要简单地将患者镇静。发生后首先要仔细分析原因，针对原因及时处理。对原因不明而人机对抗明显者可先予以镇静、肌松等处理以缓解上述恶性循环，但同时应进一步寻找原因，否则可能导致治疗上的失误，甚至出现严重后果。呼吸机调节：由于潮气量、流速、支持压力水平太小，呼吸频率设置太快、触发灵敏度或通气模式调节不当等，往往重新设置通气参数使之调节到合理的水平后人机对抗解除。患者潮气量不足，常见于使用呼吸机初期，表现为插管上机时即刻发生人机对抗，可直接加大呼吸机通气量或呼吸频率，也可采用简易呼吸器临时手控辅助通气，当血O2明显上升及CO2有所下降，患者自主呼吸减弱，再接上呼吸机，可减少人机对抗的发生。每24h行动脉血气分析，监测血氧情况。支气管痉挛：及时给予解除气道阻力，利用胃管给予支气管扩张剂，或雾化吸入或静脉用药。从治疗的效果看，局部使用β2受体激动剂起效作用最快，一般5～15min可使气管痉挛得到明显缓解。但须在充分清除气道内分泌物的前提下进行，否则药效大为降低。严重时可改用压力控制通气(PCV)，适当加大FiO2。人工气道湿化：为防止因气道分泌物增多气道阻塞致人机对抗，首先要做好人工气道湿化，增加吸痰次数，充分吸痰，纤支镜气道灌洗，协助更换体位，定时翻身叩背，使用排痰仪等，以保持气道通畅。我们常用的气道湿化液为045%盐水，湿化量以8～10ml／h(成人)为宜，痰液黏稠者酌加。采用微量注射泵匀速泵入管道和呼吸机的湿化装置相结合的办法，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。湿化后痰多应及时吸痰，否则呼吸道阻力增加，反而易致人机对抗。吸痰前，向患者讲解吸痰会引起不适及如何配合，让患者有心理准备。吸痰前后给高浓度的氧气吸入，并鼓励患者咳嗽，以利深部分泌物清除。总之，人机对抗是重症肌无力危象机械通气患者最常见的问题之一。人机对抗发生时，患者有效通气量进一步降低，患者因自主呼吸增强而呼吸做功明显增加，机体耗氧量增加，导致患者缺氧加重，并可因气道压升高而导致气压伤，人机对抗发生后应及时处理，及时缓解上述恶性循环。为此，要求熟练掌握呼吸机的应用，并选择同步性能好的呼吸机，严密监测机械通气患者心率、血压、血氧饱和度的变化，定时做血气分析，根据血气分析调整呼吸机参数。做好患者心理护理及气道的管理，避免人机对抗的发生，保证充足的氧供，以利于患者早日脱机。
218重症肌无力等同于“痿证”吗？
