早年由于手术死亡率高而适应证控制较严。后随手术方法及围手术期医护技术的改进，适应证也逐渐扩大。现一般主张：凡全身型重症肌无力、无手术禁忌证的重症肌无力病人，甚至经多方治疗、久治无效的眼型重症肌无力病人，均应考虑胸腺摘除治疗。胸腺摘除现为重症肌无力的首选方法。建议对伴胸腺瘤的重症肌无力病人应作胸腺摘除，尽管对其重症肌无力的改善帮助作用有限，但可以减少其可能的肿瘤扩散。过去认为50岁以前所有全身型重症肌无力病人均应考虑胸腺摘除，但随着人们健康水平和平均期望寿命的延长、观念的转变，现一般认为，年龄不应该是决定手术与否的一个绝对重要因素，而应取决于病人的全身情况和个人的意愿。所有胸腺瘤病人均应作此手术治疗。
137胸腺摘除的作用机制是什么？
其作用机制可能与下列因素有关：启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇（乙酰胆碱受体样物质），乙酰胆碱受体致敏了的T细胞，分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞，以及与免疫功能障碍有关的其他胸腺因素。胸腺摘除术和免疫抑制剂治疗后重症肌无力缓解，免疫调节性细胞因子也有相应改变。TGF-β增加可能在导致重症肌无力缓解中起作用。重症肌无力病人病理性乙酰胆碱受体抗体与胸腺病理改变是相关的。研究胸腺摘除的临床效果、血清中乙酰胆碱受体抗体水平、免疫细胞分泌乙酰胆碱受体抗体的数量和能力，发现胸腺细胞分泌乙酰胆碱受体抗体病人，在60个月的随访期间对溴化吡啶斯的明要求的用量，比胸腺细胞非分泌者低。周围血单个核细胞培养分泌乙酰胆碱受体抗体病人，于随访60个月期间对溴化吡啶斯的明的需求量，也比周围血单个核细胞非分泌者为低。每个具体个体在两组间差异未达统计学意义的水平。胸腺细胞和周围血单个核细胞不分泌乙酰胆碱受体抗体病人，其血清乙酰胆碱受体抗体检测水平在手术前后无明显差异（<10nmol/L），而分泌者，术后6个月开始其水平较术前下降80％以上。重症肌无力病人有周围血单个核细胞亚群异常，胸腺摘除和肾上腺激素治疗随临床显效，周围血单个核细胞也有正常化趋势。
138胸腺摘除的手术时机是什么？
总的来说，越早越好。自起病到手术间的间期影响手术效果。2年内手术效果最好，但其后手术也可能成功。用Jaretzki分类评估术后结果：75％病人缓解或无症状。早期摘除活跃分泌细胞对病情好转更有效。
139胸腺摘除的手术入选标准有哪些？
（1）未成年前尽量不做胸腺摘除：因小孩，尤其是初发病者，尚有自发缓解的可能。又因胸腺对小孩的生长发育有帮助，最好用免疫治疗，使病情缓解，等成年后再做手术。但也有人认为，肾上腺皮质激素治疗于儿童常致副作用，故应于较年轻时行胸腺摘除术。
（2）等病情相对稳定后再做胸腺摘除：因为在病情较重时手术，有可能诱发危象而使术后情况复杂化。
（3）胸腺摘除前，尽量不用或少用免疫抑制药：因为这些，尤其是肾上腺皮质激素，有可能使伤口不易愈合和感染。
（4）必要时先作血浆交换，使病情迅速缓解：在胸腺摘除术前作血浆交换有助于病人度过术前病情较重而无法手术的难关。血浆交换特别适用于长期应用肾上腺皮质激素，减量后重症肌无力就加重，而准备作胸腺摘除手术的病人。
（5）胸腺摘除术疗效的预言：对预言胸腺摘除术的效果来说，手术时测定PBMC培养中分泌乙酰胆碱受体抗体细胞数的结果较单纯测定血清中乙酰胆碱受体抗体水平为好，但比胸腺细胞培养中测定乙酰胆碱受体分泌细胞数结果为差。胸腺细胞培养显示乙酰胆碱受体抗体的78％胸腺瘤病人，于术后最短期（9个月）内显示临床症状和体征明显好转。
（6）术前应做好充分的内科治疗准备：除了有禁忌证者外，所有重症肌无力病人均必须行胸腺摘除术。这并非急诊手术，术前应该用标准的内科治疗病人达最佳情况。
140胸腺摘除的手术途径有哪些？
（1）胸骨正中切口胸腺摘除术：视野较大，胸腺摘除、包括异位胸腺摘除较为容易，胸腺摘除加心包前脂肪清除术。优点是复发机会较小，缺点是上胸部瘢痕有碍美观。
（2）肋间侧切口胸腺摘除：视野较大，胸腺摘除，包括异位胸腺摘除较为容易。因上胸正中部无瘢痕，所以一般不太妨碍美观。但有些混在脂肪组织中较小的散在胸腺组织不易清楚干净，故复发率较高。
（3）经颈侧切口：手术切口较小，一般用项链可以把手术瘢痕盖住，较为美观。但手术较为不便，胸腺不易完全切除干净，尤其是异位胸腺切除更难，故手术后复发机会较多。
（4）胸腔镜微创手术：外观手术创面小，据一般报道手术也可较为彻底，术后恢复较快。但远期疗效有待观察。
141胸腺摘除手术麻醉要注意什么？
重症肌无力病人的肌无力特征是：重复活动后肌无力进行性加重，休息后好转。肌无力和易疲劳性是由于神经—肌肉接头处乙酰胆碱受体的缺陷和减少，来自脊髓运动神经元的神经信息不能有效地传导而导致肌肉收缩无力。有些药物可导致神经—肌肉接头处传递障碍而致重症肌无力综合征，故重症肌无力病人的麻醉处理需要特别注意。我们的研究提示：重症肌无力病人用阿屈可林麻醉最好。
142胸腺摘除手术后疗效如何？
5年90％有效，一般术后半年内病情波动仍较大，2～4年渐趋稳定，5年后约90％有效，且疗效持久。因重症肌无力病人的淋巴结等二级淋巴器官中有合成乙酰胆碱受体抗体的B细胞及其相应的辅助性T细胞（Th）。这些长命T细胞能存活数年，故胸腺摘除的远期疗效起效缓慢。
143影响胸腺摘除术后疗效的因素有哪些？
（1）病程：病程短、病情轻，尤为胸腺有生发中心的年轻女病人的疗效较好。有胸腺瘤者疗效较差，近年发现胸腺萎缩者也有一定疗效。术后重症肌无力病人血中T细胞对促有丝分裂原的反应性降低。有人认为测定表面胸腺素α1阳性细胞对判定术后体内有否残存胸腺活性有帮助，但有待进一步证实。
（2）年龄：为观察老年人晚发性重症肌无力病人治疗中胸腺摘除的作用，随访了行胸腺摘除的重症肌无力病人，老年人重症肌无力较常见于男性，常为全身型、多合并胸腺瘤和危象。外科干预的总疗效是435％，尽管老年重症肌无力病人的胸腺瘤除疗效较年轻病人为差，但仍应应用。
（3）胸腺病理：其结果并非有赖于其胸腺的组织学所见。其疗效与性别无关。
（4）分娩：产后重症肌无力易加重，甚至发生危象。通过手术组与非手术组的对照研究，发现此种手术能预防重症肌无力女病人产后发生重症肌无力危象。
144胸腺摘除手术后病情变化有什么规律？
我们较系统地观察了胸腺摘除的重症肌无力病人，发现手术前、后乙酰胆碱受体抗体效价和病情变化具有一定的规律：
（1）早期：重症肌无力病人胸腺B细胞比其周围血合成更多的乙酰胆碱受体抗体，胸腺摘除术后短期内，血乙酰胆碱受体抗体骤然下降伴临床症状明显好转。
（2）中期：由于乙酰胆碱受体抗体下降，通过反馈，到约一周时，其周围血B细胞合成乙酰胆碱受体抗体增加，致血乙酰胆碱受体抗体回升伴症状复加重。
（3）后期：由于长命T细胞数目减少等血清中乙酰胆碱受体滴度渐趋下降，同时伴病情渐趋稳定、好转。
145胸腺摘除术后怎样治疗？
(1)对于缓解病例：一部分重症肌无力病人经胸腺摘除术后，病情渐趋好转或明显好转，则可继续观察，必要时可加少量胆碱酯酶抑制剂。
(2)对于无缓解，甚至加重的病例：若胸腺摘除后，其重症肌无力病情无缓解，甚至反有加重者，提示这次胸腺摘除术未能解决病人的临床问题，尚需配合其他治疗，这种病人单用胆碱酯酶抑制剂可能仍难以解决其临床问题，应考虑免疫抑制剂治疗。这又需考虑不同情况。
A胸腺恶性肿瘤，有浸润而未能完全摘除者：这种病人不仅要考虑治疗其重症肌无力，而且尚需考虑治疗其肿瘤。对此两者均能兼顾的药物就是环磷酰胺。等术后情况稍恢复后，必要时再配合胸腺反射治疗。
B胸腺为增生或良性肿瘤，包膜清楚且全部摘除：不必考虑肿瘤的治疗问题。若病情重，则可考虑用血浆交换、大剂量静脉给免疫球蛋白，必要时辅以大剂量肾上腺皮质激素经静脉冲击治疗，或其他免疫抑制剂治疗。
146胸腺摘除术后出现重症肌无力的机制是什么？
其可能机制有4：
（1）诱发：手术作为诱因，使原潜在的重症肌无力表现出来。
（2）复发：原有重症肌无力不明显而漏诊。因发现胸腺瘤而进行胸腺摘除。但由于胸腺摘除不彻底，或有异位胸腺，体内继续产生乙酰胆碱受体抗体，等病情重到一定程度再就诊时才作出重症肌无力诊断，故给人一种错误的印象，好像是胸腺摘除术后才发生重症肌无力，其实不然。
（3）去除抑制：有些胸腺瘤可能由抑制性T细胞组成，病人于胸腺摘除术后确无重症肌无力。但手术去除了抑制因素，使原处于抑制状态的异常免疫表现出来，临床上出现重症肌无力。
（4）其他因素：当然，也应考虑胸腺外因素在重症肌无力发病机制中起作用的可能。有些报道胸腺摘除术后由胸腺瘤复发。非重症肌无力而行广泛胸腺瘤摘除病人于术后出现胸腺瘤者罕见。强调了于广泛胸腺摘除术期间而行纵膈脂肪完全切除和每例小心随访的重要性。
147肾上腺皮质激素的适应证是什么？
肾上腺皮质激素是当前治疗重症肌无力最常用的免疫抑制剂。
其适应证为：
（1）单纯眼型重症肌无力病人。单用胆碱酯酶抑制剂无效者。
（2）胆碱酯酶抑制剂疗效不理想，又不愿或无法作胸腺摘除的全身型重症肌无力病人。
