第二讲PTSD理论及其治疗方法
通过前面一讲的介绍，我们知道，PTSD会给个人、家庭和社会带来巨大的影响，其危害谁都不能小视。为了解决PTSD带给人们的伤害，很多心理学流派对PTSD作出了不同的理论解释，并探索了不同的治疗方法。
PTSD的理论解释
创伤后应激障碍是少数的、原因相对明确的心理障碍之一，且具有独特的临床特征（反复的侵入性记忆）。研究者们提出了许多理论对PTSD进行解释，如生物学理论、心理学理论。心理学理论又包括心理动力学理论、学习理论和认知理论等，其中发展较完善、较有影响力和说服力的是认知理论。在PTSD的治疗领域，治疗家们应用最多的心理治疗方法是认知行为疗法。
认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念，如：死亡和疾病不会轻易地降临在自己头上；自身在社会中的地位不可动摇；自己有能力实现生活目标等。而创伤经历所提供的信息与这些模型和信念不一致，于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进已存在的模型，则发生成功的信息加工；若整合不成功，则导致病理性创伤后反应，如PTSD。不过，认知理论对PTSD的解释又有几种不同的观点，现分述如下。
（一）社会认知理论
应激反应理论是解释PTSD的社会认知理论之一，重心放在对创伤信息的认知加工上，认为认知加工的原动力是一种完形倾向，将新信息整合进预存的认知模型是一种心理需要。应激反应理论认为，经历创伤后，起初是“大哭”，然后是信息超载。此时关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能与当前的模型相融合，使一些心理防御机制发生作用，把创伤信息压抑到无意识中去，使个体经历一段麻木和否认事实时期。但是，完形倾向却力图使与创伤有关的信息保护在激活记忆中，以达到与预存模型的整合，于是导致心理防御机制崩溃，促使创伤信息重新进入意识层面，其表现形式为闪回、噩梦等。这种信息加工的失败意味着部分创伤信息依然保持在激活记忆中，没有完全整合，这就会导致顽固性的创伤后反应，即PTSD。
（二）信息加工理论
信息加工理论从另外一个角度对PTSD进行了解释，侧重点放在创伤造成的威胁上，以及创伤信息是如何在认知系统中表征的，随后又是如何被加工的。信息加工理论认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络是由如下信息组成的：创伤事件的刺激信息；创伤在认知上、行为上和生理上的反应信息；刺激与反应联系起来的信息。诱发性刺激（创伤的遗留物）会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。这就解释了PTSD的侵入记忆症状。逃避反应症状群的出现是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。只有恐惧网络成功地整合进已有的记忆结构中，才能够解决这种创伤问题。在这种整合过程中，才能够解决对恐惧网络激活，从而对它进行修正。但有一些因素会使整合出现麻烦，如创伤事件的不可预测性和不可控制性使恐惧网络难以整合进预存模型；事件的严重程度会干扰创伤发生时的认知过程，这种干扰会使恐惧网络变得支离破碎，很难整合进有组织的模型。
（三）双重表征理论
双重表征理论认为，创伤事件会在记忆中形成两种表征：一种是有意识加工的产物，其过程是慢速系列的，信息容量有限，称之为言语通达性记忆，简称VAM。另一种是无意识加工的产物，其过程是快速平行分布的，容量大，称之为情境通达性记忆，简称SAM。当个体处于与创伤的物理特征或意义特征相似的情境时，这种记忆会自动地提取或浮现出来。伴随上述两类记忆表征，有两种不同的情绪反应：一种是与SAM有关的条件性情绪反应，伴随创伤事件同时产生；另一种伴随VAM形成，是经历了认知评价加工后产生的次级情绪。
记忆表征形成后，个体会对它们进行有意识的情绪加工。一方面是对SAM的加工：通过提供与创伤事件有关的详细的感觉输入信息和生理反应信息，来帮助受害者进行认知调整，从而阻止对SAM的持续激活。每一次SAM进入工作记忆后，其内容就会发生改变，此时相伴随的身体状态良好或其他意识内容的信息会微妙地整合进SAM。以后SAM激活时就会伴随较少的负性情绪和生理唤醒。当这种微妙的重构持续发生，产生了一种习惯化，SAM激活时就不会有很强的负性情绪和唤醒，从而对创伤事件注意和记忆偏差减少，降低了SAM的通达性，最终阻止SAM的频繁激活。另一方面对VAM有意识的主动的整合和容纳：通过对VAM的提取，对创伤事件的意义再评价，再归因，达到新信息与预存模型整合，从而减少次级负性情绪。
创伤事件表征经过情绪性加工后，会产生3种结果：①整合成功，创伤记忆表征与个体以往的关于自身和世界的预存模型完全整合；②顽固的情绪加工，创伤信息与预存模型不能整合，这种情形下，认知加工偏差，高度唤醒和负性情绪会顽固地持续下去；③对情绪加工的不成熟的抑制，创伤受害者竭力避免思考创伤情境，并发展成一套逃避模型以监控感觉输入，表面上看起来已从创伤中恢复过来，但未经加工的记忆在某些情况下仍会被激活。
PTSD的认知行为治疗
行为疗法对PTSD可能有效，包括暴露疗法、认知重建疗法、焦虑管理法等。认知理论认为，认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现为一种恶性循环，即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原来的认知观念提供证据，使之更为巩固和隐蔽，使问题越来越严重。因此，在认知治疗中，治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念。这种技术不仅仅针对行为本身，而是时刻把它同患者的认知过程联系起来，并努力在两者之间建立一种良性循环的过程。
（一）暴露方法
1.系统脱敏
系统脱敏技术是使用放松训练，通过对由低至高不同等级的恐惧刺激进行想象暴露的方式对恐惧刺激进行脱敏。但到目前为止，对PTSD进行治疗的所有系统脱敏研究中，对PTSD水平的测量和评估还有待于加强。
2.延时想象和视觉暴露治疗
延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论，研究者引入情绪加工这个概念来解释暴露期间恐惧的减少。在这里恐惧被看成是一个包括刺激的表征、反应及其含义的认知结构。研究者认为暴露矫正了错误的关联（去条件化）和评价。这种矫正过程的本质是情绪加工，需要通过恐惧刺激激活恐惧网络，这种方法通过暴露让患者认识到与他们的错误认识相反的想法。如，让患者意识到回忆创伤并非相当于再经历一遍同一件事；在恐惧情境和记忆存在的情况下，焦虑并不会无限期保留，甚至还会消失；经历PTSD症状不会导致失去控制。一些对照研究表明，延时想象和视觉暴露治疗PTSD效果是可靠的。
（二）眼动脱敏和再加工
眼动脱敏和再加工（EMDR）首先为治疗过程设立测量评定量表：主观干扰程度量表（SUDS）和有效认知量表（VOC）。随后让患者集中精力于伤害事件的想象或记忆（包括有关的情感和认知），同时治疗者在患者视野内晃动手指并让患者用眼睛追踪这个手指，在每次想象告一段落后，患者指出他们的SUDS水平和他们在积极认知中的信念程度。关于EMDR方法的研究很多，但意见尚未达成一致。
（三）焦虑管理法
焦虑管理法（AMT）认为病理性焦虑源于应付技能的缺乏。焦虑管理法可为患者提供对付焦虑的技术，包括：放松训练，积极的自我陈述，呼吸训练，生物反馈，社会技能训练。最常用的焦虑管理法是应激预防训练。这种方法把一些教育性和技能性的方法结合起来，诸如放松，思维阻断法，改变认知的自我对话等。国内外对焦虑管理法的研究目前限于性攻击受害者，且得到了肯定的疗效。
（四）认知重建法
认知重建法注重对患者的思维、推理和信念以及在认知中包含的态度等进行矫正。尽管各种认知重建法都关心患者的认知，但不同的认知治疗学派在治疗技术上各有差异，如艾里斯的合理情绪疗法认为患者的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的，所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统，以改变症状。贝克的认知疗法通过矫正患者歪曲的思维模式来进行认知重建。认知重建法被治疗者广泛接受与采纳，是一种可靠的治疗方法，特别对于PTSD的特殊人群具有很好的疗效。
PTSD的其他心理治疗技术
有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述的研究，结果幸存者对屠杀进行了有宗教信仰意义的描述，其认知主要受宗教的影响，提示出运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向。研究者认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能，对诸如恐怖、天灾人祸等异常应激事件的危机干预，牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的。
同时，小组治疗也不失为一种有效的治疗方法并经常被治疗师采用。与组员一起分享经历，加深理解，各自讲述自己的故事和感受，互相支持，讨论如何应对，注意面对现实而不是过去。在小组内，所有成员都被接纳并在一个安全的环境下，使用个体所能接受的节奏来治愈创伤。小组所有成员既是求助者，也可以成为别的成员的力量来源。
第三讲地震灾区的心理危机干预
上一讲我们着重介绍了PTSD的认知理论解释和认知行为治疗方法，下面，我们将针对汶川大地震，介绍一下地震灾区的心理危机干预。包括援助队伍的组建、危机干预方案的制订以及心理危机干预过程等内容。
援助队伍
（一）心理危机干预队伍的组建
急性期心理危机干预队伍的组建应当以受灾当地的精神卫生机构的精神科医生为主，精神科护士、心理咨询师、社会工作者为辅。组成的心理危机干预队经过紧急培训后，可即刻投入抗震救灾的心理危机干预工作。
没有精神专科机构的地区应及时向卫生行政部门请求援助。
非灾区的其他精神卫生专科机构应该积极组织后备医疗队，及时培训，随时准备支援灾区的急性期心理救援和恢复期的心理健康重建工作。
心理危机干预医疗队应该在卫生行政部门的指挥下，服从统一的指挥，承担相应的职责。
心理危机干预医疗队应该配队长一名，队员根据灾情配置，例如是否增加儿童精神科医生或老年精神科医生。有灾难危机干预经验的成员优先入选。有条件的单位建议指派一名联络员，负责团队后勤保障和与各方面的联系。医疗队至少两人，尽量避免单人行动。
（二）心理危机干预队出发前的准备
（1）了解灾区基本情况。掌握灾难类型、伤亡人数，包括道路、天气、通讯和物资供应等；了解目前政府救援计划和实施情况等。
（2）复习并掌握本次灾难引起的主要躯体损伤的基本医疗救护知识和技术，例如骨折伤员的制动搬运、创伤止血等。
（3）确定干预地点，准备交通地图。
（4）初步估计干预对象及其分布和数量。
（5）制订初步心理危机干预实施计划。
（6）编制、印刷心理危机干预评估工具和相关宣传资料。
（7）联络、了解需要干预的社区、医院以及住院受伤人员、死难者及其家属分布和安置情况，制订具体的干预流程和路线。
（8）干预团队食宿安排，干预队员自用物品、常用药品的准备等。
（9）外援的医疗队在到达灾区之后，最好与当地的精神卫生工作人员进行联合工作，对没有危机干预经验的当地精神科人员进行紧急的危机干预知识培训，扩大人力资源。
危机干预方案的制订
（一）危机干预的目的
积极预防、及时控制和减缓灾难的心理社会影响；促进灾后心理健康重建；维护社会稳定，保障公众心理健康。
（二）原则
（1）与整体救援活动整合在一起进行，及时调整心理救援的重点，配合整个救灾工作的进行。
（2）以社会稳定为前提工作，不给整体救援工作增加负担，减少次级伤害。
（3）综合应用干预技术，个体化地针对目前问题提供帮助。
（4）保护被干预者的隐私，不随便透露个人信息。
（5）明确心理危机干预是医疗救援中的一部分，并不是万能的。
（三）方法
评估、干预、教育、宣传相结合，提供灾难心理救援服务；尽量进行灾难社会心理监测和预报，为救援组织者提供处理紧急群体心理事件的预警及解决方法；促进形成灾后社区心理社会干预支持网络。
（四）确定目标人群及数量
地震灾难的心理受灾人群大致分为五级。目前的重点干预目标从第一级人群开始，一般性干预宣传广泛覆盖五级人群。
第一级人群：为直接卷入地震灾难的人员，死难者家属及伤员。
第二级人群：与第一级人群有密切联系的个人和家属，可能有严重的悲哀和内疚反应，需要缓解继发的应激反应；现场救护人员（消防、武警官兵、120救护人员、其他救护人员），以及地震灾难幸存者。该人群为高危人群，是干预工作的重点，如不及时进行心理干预，其中部分人员可能发生长期、严重的心理障碍。
第三级人群：从事救援或搜寻的非现场工作人员（后援）、帮助进行地震灾难后重建或康复工作的人员或志愿者。
第四级人群：受灾地区以外的社区成员，向受灾者提供物资与援助。在某些人为灾难中，对灾难的发生可能负有一定责任的组织者也属于第四级人群。
第五级人群：在临近灾难场景时心理失控的个体，易感性高，可能表现心理病态的征象。
