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第51章 腹膜連析的护理(1)

(第一节)围术期的护理

腹膜置管术是腹膜透析治疗首要和关键的第一步,做好置管手术患者围术期的护理,取得患者和家属的配合,对保证患者今后长期成功的透析有重要意义。

一、腹膜透析置管的木前护理

同第十一章(第四节)中腹膜透析置管的术前护理。

二、腹膜透析置管的木中护理见本章(第二节)。

三、腹膜透析置管的木后护理

1.卧床休息术后第1d嘱患者绝对卧床休息,患者平卧或半卧位,避免用力咳嗽、排大小便等增加腹压的动作,如咳嗽不可避免,教会患者用手按压伤口,双手放在切口两侧,轻轻向切口处用力按压,以免腹压增加,导致切口处疼痛或出血。如需起床,应先将腹腔内透析液排空,并需护理人员帮助;术后第2d可床边活动,术后3d鼓励患者下床活动,以减少腹膜透析液引流不畅;特殊患者如糖尿病、营养不良伤口愈合缓慢,可延迟下床活动时间;保持大便通畅。

2.密切观察术后观察生命体征,观察腹部切口和置管出口处敷料是否包扎固定好,如有出血、渗出。注意倾听患者主诉,有不适及时观察处理。

3.基础护理保持患者口腔、皮肤、会阴的清洁,床铺平整清洁,减少探视和不必要的人员流动。

4.导管及出口处护理同第十一章(第四节)中导管及出口处处理。

5.饮食护理术后无需禁食,可先给予易消化的软食再过渡到正常饮食。由于术后伤口愈合需要营养,应增加蛋白质的摄入。置管后患者的治疗方案可分三种情况:一种为待伤口愈合后行腹膜透析,一种为置管后立即行腹膜透析,另一种为伤口愈合前行血液透析,待伤口愈合后行腹膜透析。对于术后待伤口愈合后才开始腹膜透析的患者,可给予术前的饮食,但应增加蛋白质的摄入,以利于伤口的愈合。伤口愈合前行血液透析的患者,给予血液透析饮食。腹膜透析时,会从腹膜透析液中丢失蛋白质、维生素、微量元素等,故腹膜透析患者应及时过渡到腹膜透析饮食,以保证充分的热量供给、蛋白质的摄入、维生素和微量元素的补充。

(1)充足的蛋白质的摄入。由于腹膜透析时从腹膜透析液中蛋白质丢失明显,为8一10g/d,故蛋白质的摄入应充分,为1.2一1.5g/(kg一d),其中至少50%为优质蛋白质(如淡水鱼、牛奶、鸡蛋、痩肉等含必需氨基酸丰富的动物蛋白质),可少食植物蛋白。

(2)热量。一般热量摄入为146k;(k/一d)即35kcal/(k/一d)(总热量的摄入应包括饮食摄入和腹膜透析液中葡萄糖的吸收,腹膜透析液中葡萄糖的吸收占总热量的20%一30%),腹膜透析患者应少食高糖食物,避免长期高糖刺激诱发糖尿病。脂类应根据患者的血脂情况进行调节,应以植物油为主。

(3)水、钠的摄入。为保持干体重,避免体内水分潴留,原则上每日进水量=前一日尿量+全日腹膜透析超滤水量+500ml。钠的摄入3一5//d,应避免高钠食物摄入,如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。

(4)钾。患者一般不需限制钾的摄入,因腹膜透析液中不含钾,腹膜透析时,都有钾的排出。监测血钾,指导饮食,如果患者食欲差,易发生低钾血症,应进食高钾饮食或补充钾制剂。含钾高的食物有香蕉、龙眼、硬壳果、干果、橙子、柚子、土豆、蘑菇、黄豆等。

(5)磷。控制含磷食物摄入,给予低磷饮食,血磷增高,可能表现为皮肤瘙痒、骨质疏松。高磷食物:奶制品、干果及硬壳果、土豆、菠菜、黄豆及其他豆类、动物内脏(肝、心、肾、肠、脊髓)、虾米、鱿鱼、全麦、谷类等。低磷食物:豆油、茭白、凉粉、冬瓜、麦淀粉、猪排骨、鸡蛋白、苹果、番茄等。腹膜透析患者进食高蛋白饮食,较难限制磷的摄入,可正确指导患者口服磷结合剂和降磷药物。

(6)钙。应适当补充钙和维生素込,维生素込能促进钙的吸收,预防骨质疏松。

(7)维生素。水溶性维生素可从透析液中丢失,长期腹膜透析患者应补充水溶性维生素,多吃富含B族维生素和维生素C的食物,如新鲜的青菜、墨鱼、香菇、新鲜水果等。

(8)微量元素。注意微量元素的补充,特别是铁和锌的补充。腹膜透析时有铁蛋白的丢失,补充铁纠正机体缺铁。慢性肾功能不全患者常处于缺锌状态,锌的补充,可提高患者食欲,改善患者营养状况。

(9)多吃富含纤维素的食物。如芹菜、韭菜等,防止便秘。

(10)其他。在患者饮食护理中,应注意排除影响患者食欲、导致患者营养不良的可逆因素和药物。如给予良好的就餐环境,色香、味美搭配合理的食物。腹膜透析液灌入腹腔后导致横膈抬高引起患者腹部饱胀、食欲下降。可指导患者餐前将腹膜透析液放出,餐后30min再灌入腹膜透析液。有些可导致患者恶心、呕吐的药物,指导患者在餐后或餐中服用。

6.心理护理由于行腹膜透析置管术,会使患者产生焦虑、恐惧心理,加上置管后伤口疼痛,开始透析时带来的生活不便、身体不适、透析后费用的增加,家人的支持、关心程度以及如何适应以后的透析生活等,也会给患者带来很多的心理问题,如失眠、抑郁,对治疗失去信心,对未来绝望,拒绝透析,严重者可出现精神症状如妄想、木僵、狂躁伤人甚至自杀。做好患者的心理护理,减轻患者的心理压力,首先与患者建立良好的合作关系,取得患者的信任合作,还可请治疗较成功的患者现身说法,帮助患者逐渐树立对腹膜透析的治疗信心,主动配合,并寻求家人及社会的支持。开始透析前,详细讲解透析方法,透析可能引起的不适,以及注意事项。并积极解决透析中出现的问题。

7.透析剂量的选择腹膜透析置管术后最好有一段时间的休整期,以便手术伤口的愈合。术后可休息3一7d,或根据腹壁及腹膜情况决定是否留腹及开始腹膜透析。但是,在我国现阶段还难以做到,因为多数患者都是到了尿毒症的晚期才同意接受透析治疗。在这种情况下,初次透析时宜以小剂量开始500一1000ml,然后根据患者适应的情况再逐渐增加剂量,腹腔容积较小者更应如此。

8.腹膜透析的护理

(1)在开始透析的早期,提醒患者尤其是年老体弱的患者,要防止便秘,大便时过分用力,可导致腹压过高,容易导致伤口撕裂,而且便秘容易使植入的腹膜透析管被挤压,影响液体出入。如厕时,使用坐式马桶,如无条件,可使用坐便器,避免患者下蹲导致腹膜透析管移位。患者初做腹膜透析时,会有腹痛、腹胀等不适感,给患者做好解释工作,取得患者配合。

(2)严格查对制度,操作前必须仔细检查透析液袋是否漏气、漏液、液体是否澄清,有无混浊变质、异物和真菌生长。如需在液体中加入其他药物时,应注意药物配伍禁忌。

(3)严格无菌技术操作,避免感染,操作者每次操作前须洗手、戴口罩,操作时避免腹膜透析短管接口和腹膜透析液双联系统接口的污染。操作时应避免尘埃飞扬,避免人员流动。不使用电扇或坐于空调出风口。腹膜透析液在注入腹腔前应干加热至37°C左右。腹膜透析液的放入和排出不可过快,过快可刺激或牵拉盆腔组织,会引起盆腔或会阴部不适或疼痛,调节导管开关,或降低腹膜透析液高度减慢放入速度,抬高废液袋高度减慢排出速度,可减轻疼痛或不适。

(4)腹膜透析的监测。严密记录患者病情,观察体温、脉搏、呼吸、血压、体重、尿量、精神状态,倾听患者主诉。观察每个透析日的透析液灌入和排出情况,透析液进出是否通畅,透出液的颜色、质和量。正常腹膜透析透出液应是清亮、淡黄液体,有时(特别是早上第一袋放出液)液体中有少量絮状物,为蛋白质析出物。刚开始腹膜透析的患者以及女患者月经期间,腹膜透析液都可能呈粉红色,一般不需特殊处理。如果透出液的颜色持续较红,或进行性加深,应通知医师进行处理。

(5)加强患者的自我保护能力,保持自身的清洁卫生,给予卫生知识宣传教育、健康教育、腹膜透析培训和指导。

(娄景秋)

(第二节)腹膜透析置管术的术中护理

腹膜透析置管术是进行腹膜透析治疗的关键。充分的手术准备和手术中熟练的配合,是手术顺利进行,置管成功的保证。

一、木前准备

(一)护士准备

应着装整洁,洗手、戴口罩、穿鞋套或手术室拖鞋。向患者解释腹膜透析置管术的目的。

(二)环境准备

手术室应紫外线消毒至少半小时,保持室内温度24一25°C。

(三)用物准备

手术衣、治疗巾、器械包、钛接头、外接短管、透析管、局麻药、消毒液、生理盐水、尖刀片、圆刀片、4号缝线、7号缝线、10ml注射器、50ml注射器、无菌镊子、口罩、帽子、无菌手套、开瓶器、弯盘、心电监护、负压吸引、氧气、治疗车、1.5%腹膜透析液1袋。

(四)术前配合

(1)核对医嘱、患者、手术时间。

(2)向患者介绍手术环境、手术过程和术中注意事项。

(3)做好术前各项检测,查患者凝血功能、血型,测量生命体征,保持血压稳定,必要时可静脉使用降压药物维持血压。

(4)患者进手术室前排空膀胱,遵医嘱使用药物。

(5)协助患者舒适卧位,头部上头架,双手放于托手架。

(6)用约束带固定患者四肢,做好解释工作。

(7)病情需要的患者,予心电监护。

二、木中配合

(1)打开敷料包和器械包。检查包内物品是否齐全,添加必需品及无菌物、钛接头、外接短管、透析管。

(2)包内3个无菌碗内分别装入麻药、75%乙醇、生理盐水,并做好标记,告知手术医师。

(3)配合医师穿手术衣,戴无菌手套。

(4)暴露手术切口部位皮肤,调整手术灯光线。

(5)消毒手术部位皮肤。

(6)当医师将腹膜透析管置入腹腔,护士在手术医师的协助下将双联系统与腹膜透析管连接(注意无菌操作),如患者有腹水,可见腹水沿导管呈线状流出,如患者无腹水可向导管内注入100一200ml生理盐水,若能引流出1/2一2/3的液体量,即可报告医师手术可以继续。

(7)手术结束时,腹膜透析管用碘伏帽封管,固定妥当,协助医师将切口包扎好,将患者送回病房休息。

(8)术中观察记录。

1)术中及术后生命体征的变化,患者的反应。

2)术后观察手术伤口有无渗血、渗液,以及腹膜透析管情况。

3)记录术中用药,生命体征和病情变化。

三、木后配合

(1)患者的腹膜透析管妥善固定。协助患者安全返回病床(搬动患者时保护好伤口、管路,冬天注意保暖),给予舒适体位,交代术后注意事项。

(2)做好手术单位的清洁和手术室的消毒。

(3)仔细清点用物,并补充齐全。

(4)护士术后洗手。

(娄景秋李鹏)

(第三节)腹膜透析导管出口处护理

腹膜透析是一种符合我国国情,既简便、无需特殊仪器设备、心血管稳定性好,又符合人生理的一种治疗终末期肾脏疾病(ESRD)的有效方法。特别是连续性不卧床腹膜透析(CAPD),具有价格低廉、节省资源、操作简便和患者可以在家自行透析等优点,是尿毒症患者一种有效的治疗方式。腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线,它的寿命长短要依赖于插管时和术后对它的护理。护理的目的是导管的固定,外出口护理,防止污染,以及患者教育。

外出口护理是至关重要的,外出口感染是导致拔管的主要原因之一。护士在预防感染中起到关键作用。在进行CAPD术前应先对患者的皮肤进行评估,并确定好手术位置是手术是否成功的关键。

一、木前评估

1.术前皮肤评估评估是否有伤口、瘢痕、皮损,手术时应避免。

2.计划外出口定位这对预防腰带与出口处导管摩擦非常重要。外出口应该避开皮肤皱褶处,用不易擦掉的墨水标记在患者坐位时高于或低于腰带的位置。

二、早期出口处护理(6周)

(一)护理评估

(1)手术切口处有无出血、渗液。

(2)出口处皮肤清洁、干燥。

(3)腹膜透析的环境应避风、清洁干净。

(二)早期出口处护理的操作步骤

(1)用物准备。水剂活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、无菌手套等。

(2)关上门窗和风扇,保持换药环境干燥清洁。

(3)换药者和患者都要戴上口罩。

(4)换药者彻底洗手2min。

(5)打开换药包。

(6)取下伤口上的旧纱布。注意如果纱布和切口上的痂皮粘在一起,不要使劲拉扯,可以用无菌棉签蘸一些生理盐水浸湿纱布粘连的地方,等一会儿就可以顺利取下纱布了。

(7)仔细观察出口处情况,进行评估。

(8)换药者再一次洗手。

(8)戴上无菌手套。

(10)用无菌小方纱布或棉签蘸清洁剂清洗出口处,注意要以出口处为圆心,由里向外环形擦洗。小心不要让清洁剂进到出口处和隧道里面。

(11)用干的无菌小方纱布轻轻沾干清洁剂或等待30一60s让清洁剂自行风干。

(12)同样方法清洁手术切口。

(13)轻柔地把新的纱布(不要剪开)固定在腹膜透析导管周围及手术切口上,特别要小心不要用力拉扯腹膜透析导管。

(14)记录出口处情况,换药结束。如有异常情况要立即报告医师,及时处理。

(三)早期出口处护理的基本原则

(1)早期出口处护理只能由专业医生、腹膜透析护士或接受了培训的患者或家属完成。

(2)一般每周换药1次。操作过程必须严格遵守无菌原则,比如戴口罩和手套。

(3)注意不要让清洁剂流进出口处和隧道里,以免影响切口愈合。

(4)一定要坚持使用无菌敷料覆盖出口处,保持出口处干燥。

(5)导管必须用胶布固定好,避免牵拉损伤。

(6)切口愈合、拆线前不要洗澡,之后可以在肛袋保护下淋浴,不能盆浴,不能让出口处浸泡在水里。

(7)如果切口出现渗液、损伤、感染或出血,一定要立即报告医生,及时处理。

三、长期出口处护理

长期护理的意义在于预防出口处和隧道感染,进一步减少腹膜炎的发生。建议在洗澡之后立即进行出口处护理(洗澡时隧道口仍需用肛袋保护)。

(一)护理评估

(1)出口处清洁、干燥。

(2)隧道口无红肿。

(二)长期出口处护理的操作步骤

(1)准备换药需要的物品:水剂活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布等。

(2)洗手、戴口罩,取下出口处的旧纱布。保持腹膜透析导管和外接短管固定在原处。

(3)检查旧纱布和出口处,注意有无感染的迹象(比如皮肤发红、肿胀、出现渗液或痂皮、有时轻轻按压出口处和隧道时有疼痛)。

(4)取一块纱布或无菌棉签蘸一些清洁剂,同样环状由里向外擦洗出口处周围。用干的无菌纱布沾干或风干。

(5)用纱布覆盖出口处,并用胶布固定。

(6)记录出口处情况,换药结束。如有异常情况及时报告医生。

(三)长期出口处护理的基本原则

(1)长期出口处护理人员要接受培训。

(2)正常情况下,每2d换药1次。如果出现感染或痂皮,至少每天换药1次。感染时,换药时一定要戴上手套。

(3)注意不要让清洁剂流进出口处和隧道里。

(4)洗澡时要用干净的水从上至下淋浴,不能盆浴,不能让出口处浸泡在水里。

(5)导管一定要用胶布固定好,避免拉扯或日常活动时不小心造成的机械性损伤。固定时要顺着腹膜透析导管和外接短管的自然走势,不要扭曲、压折。

(6)如果出口处有痂皮,不能强行揭掉,可以用生理盐水软化后轻轻去除。

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