根据年龄、性别和活动量，透析小儿所需热量167.36一251.04kJ/（=/一d），婴儿达418.4k；（k/一d）（可通过鼻饲），以不受限制的糖类为主，增加饮食中热量的摄入，如糖、果酱、蜂蜜及脂肪类如花生油等。热量摄取在食物补充有困难时，可利用加葡萄糖透析液给予一定的补充。蛋白质需要量占热量的8%一10%，腹透患儿每日腹透液漏出蛋白2一4/，应增加蛋白质的补充占热量的12%，根据不同年龄，血液透析小儿蛋白质的需要量为1一2一2.5/（k/一d），腹膜透析需要量更高，为1.5一3.0//（k/一d），应给予含多量必需氨基酸的高生物价蛋白质，必要时可补充氨基酸。
对透析儿童限制水、钠、钾比较困难，选择腹透就不必限制，血透儿童限水程度取决于残余肾功能的尿量，对无尿患儿就必须采取严格的控制。
6.小儿透析并发症
（1）失衡综合征。婴幼儿由于全身血量小，血液透析对溶质的清除快速有效，容易引起颅内渗透压的改变。所以其失衡综合征的发生率较成年人高。常表现为头痛、恶心、呕吐，甚至抽搐。诱导透析时要注意限制血流量及治疗时间，避免过快的清除毒素。透析液的钠离子浓度略高于血浆中的钠离子浓度及在透析时预防性地使用甘露醇均有一定的保护作用。若透析前尿素氮超过71.4mmol/L就应频繁短时间地透析。
（2）低血压。每次透析应遵循除水少于体重的5%，婴幼儿<3%，或除水速度<10ml/（k/（h）的原则，儿童本身血压低于成年人，血压调节能力有限，对透析期间限制液体摄入的依从性差，超滤量超过体重5%时，很容易发生透析中低血压和四肢痉挛。婴幼儿往往在无先兆情况下，突然发生低血压，并且无法和医护人员进行沟通，应特别警惕。常发生于透析开始后的30min，主要原因为血液在短时间内进入透析器和血液管道，以及超滤过多、过快等。可采用预先输血或给予肝素生理盐水进行预冲等方法，预防低血压的发生。透析中低血压的处理主要是输注生理盐水或清蛋白。
（3）低体温。多见于单超治疗患儿，主要是由于血液在体外循环时常会发生热量丢失，单超治疗不发生血液与加温透析液之间的热交换，所以会导致患儿中心体温下降。此类患儿应加强透析过程中的体温监测。
（4）生长发育。使用人重组生长激素（（GH）治疗可促进透析患儿生长发育，但疗效不及早期慢性肾衰竭儿童。常用剂量为0.05m//（k/一d）或每周30U/m2，晚上皮下注射。（GH本身可以加重代谢性骨病，因此在治疗开始前，应较好地控制继发性甲状旁腺功能亢进。
肾功能不全患儿发生代谢性酸中毒很常见，尤其见于血液透析患儿。慢性酸中毒可通过抑制生长激素一胰岛素样生长因子一1轴而影响骨的矿化和生长发育。此类患儿可予长期口服碳酸氢钠或采用高浓度碳酸盐透析液以保持HC（V浓度不低于22mmd/L。
（5）肾性骨营养不良。连续不卧床腹膜透析（CAPD）治疗可有效预防肾性骨营养不良的发生，但需要定期监测血清钙、磷、甲状旁腺素（PTH）及碱性磷酸酶的浓度。甲状旁腺功能亢进和肾性骨病除给予活性维生素D治疗外，还要注意纠正高磷血症，饮食控制及磷结合剂是主要的治疗方法。
（6）心理和精神障碍。透析小儿不仅要接受长期依赖透析生存的现实，还得应付一些透析治疗带来的问题，如穿刺的疼痛、透析过程中的不适、饮食的限制、与同龄儿童的隔阂及死亡的恐惧等，这些常常导致小儿情绪低落，精神抑郁，加重畏食。鼓励这些儿童建立生活信心，需要心理医生、护士、家长及学校教师共同配合。对这类儿童更要强调生活质量，主张回归社会尽可能参加体育运动，应帮助患儿合理安排透析时间与同龄儿童一样入学完成学业。
总之，医务人员高超的透析技术、穿刺技术和全面的健康教育在缓解小儿不良心理情绪方面起着至关重要的作用。加强对患儿及其家属的宣教工作，做好饮食管理及采用个体化透析是防治远期并发症、提高透析患儿的生存率和生活质量的前提。
（葛春霞方金艳）
（第八节）血液透析患者健康教育的评价
一、健康教育工作效果评价程序
评价透析护理健康教育的效果，是进行护理健康教育工作的重要组成部分，应当贯穿于护理健康教育工作的全过程即对教育计划、实施过程、教育效果进行及时评价，寻找薄弱环节，检查宣教工作质量，总结经验，以期待对今后工作有所帮助和借鉴。
1.对护理健康教育计划的评价护理健康教育计划的制订要求针对性强、目标明确、切实可行。因此需要评价在计划制订前是否对教育对象进行过细致的评估，了解过教育对象对健康和健康教育的理解及存在哪些主要健康问题；是否根据患者和家属对健康的需求，从患者与家属的特点、想法、生活习惯、兴趣爱好、传统观念、文化水平、经济状况及社会问题等诸多方面进行过考虑，切合实际地制订计划，而不是想当然从主观意向出发；评价教育计划是否针对教育对象的首要健康问题等。通过实事求是地评价分析护理教育方法、教育者的能力及教育对象的适应性。了解工作中可能遇到的困难和障碍对计划的影响。评价计划的可行性、合理性，使计划能够更为完善和易于实施。
2.教育过程的评价对护理健康教育实施过程进行评价，是通过对记录相关数据、统计报表及积累的基础资料进行分析，寻找影响患者和家属健康相关行为转变的倾向因素，以及执行计划与目标值的差距。通过对实施过程的观察，掌握教育对象接受健康教育的态度及了解知识的程度。必要时做抽样调查，了解透析护理健康教育实施过程中存在的问题，使教育的实施能够按计划进行，保证健康宣教的工作质量和效率。
健康教育过程是从教育者反复进行健康教育，引起患者和家属对健康认识发生改变从而引起行为改变的结果。因此，透析护理健康教育的评价应当贯穿于教与学的教育的全过程。
3.教育结果的评价及达成目标良好的健康教育结果，是使患者的行为通过教育发生了预期的改变。因此，健康教育结果的评价也要从患者知道健康信息、认同健康观念、改变不良行为3个方面来进行，评价护理教育工作对教育对象所产生的影响。评价患者对健康知识的知晓度和理解程度，在医护人员的健康教育下患者的生活质量有无提高，合并症的预防有无成效，医疗费用有无下降等，通过患者状况的各种改变，评价护理宣教工作效果。
在进行透析护理健康教育的效果评价过程中，要运用科学的评价方法。
最初制订计划时，应对资料收集范围、时间、方法有明确的限定。应当注意保存原始资料，包括基础资料和调查资料。资料使用应当祛除观察因素对结果的影响，量化指标要有统计学分析，评价要有计划按步骤与实施同步进行。通过问卷或观察和对教育对象的了解，寻找护士在进行健康宣教和对不健康行为进行护理干预的过程中存在的实际问题，评价患者和家属是否达到如下目标：（1）对治疗相关医学知识有了初步的理解。（2）知道饮食限制原则，能自觉地进行饮食管理。（3）具有积极乐观的心态，能正确对待疾病。（4）提高了对治疗的依从性，按时服药和服从治疗。（5）减少了危险因素，保持了稳定的健康状态。（6）回归社会家庭、甚至工作，改善了人际关系。
在评价工作当中，护理教育人员要学会去伪存真。有时患者不能正确理解宣教内容，会按自己的意愿来行事。例如，为了防止无尿患者大量摄入水分，需要控制患者体重增长量在该患者干体重的3%一5%。结果有患者采取多喝少吃的办法蒙混过关，体重看起来长得不多，但时间长了营养缺乏引起了体脂的消耗。治疗时还按以前的体重来计算除水量，发展下去患者营养缺乏，体液过剩最后导致了心力衰竭的发生。其危险性在于这种不正确方法实施的隐蔽性，如果教育者不能科学地评价，透过现象看到事物的本质，会出现不良的后果，有悖于透析护理健康教育的目标。
二、健康教育工作效果评价方法
护理健康教育工作的评价可以运用如下方法。
（一）定量评价方法
首先确定评价目标，进行问卷调查和观察目标人群，记录项目的变化，收集资料进行统计学处理后做出结论。
例如，通过书面问卷调查了解患者应知应会内容的掌握情况，分析患者认知与行为改变间的关系。一般问卷设计为应知应会的一般性问题，使患者或家属答“对”或“错”，了解受教育者对知识的掌握情况。真正了解患者观念及行为的改变与否，需要设计更为复杂的问卷以及对实际行为的观察记录和前后对比等综合分析。
（二）定性评价方法
如专题研究，针对目标人群先选择好需要调查评价的项目，设计好问卷及评价工具，在健康教育前对选定内容进行调查，然后进行具体项目的健康教育干预，在实施护理教育干预后进行调查，对实施前后情况观察记录进行统计学处理，并对教育干预前后结果进行比较取得结论。
在有必要的情况下，为了评价教育效果还可以对两个相似干预群组与对照群组对比调查，获得较为真实的结论。
三、健康教育工作评价指标
实施健康教育评价中，通常对护理健康教育实施行为情况、被教育者行为改变的情况以及受教育者身体客观状况3方面的评价指标进行评价，称为教育指标、行为指标和健康指标。前两项是评价护理工作，后者是评价患者。在评价的过程中，具体评价指标要根据具体宣教内容及目的做具体规定。
（一）评价教育指标
