（2）协助气道管理。由于患者病情危重，治疗时间长，生活基本不能自理，故应加强口腔护理，保持呼吸道通畅，及时排除痰液，通过湿化、雾化、叩背、吸痰等手段清理呼吸道，以预防肺部感染。
9.消毒隔离
措施的实施CBP治疗的血管通路建立以及通路的使用，血液的体外循环本身可成为细菌的感染源；管路、滤器的连接，测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位；大量置换液的配置，治疗的开始与结束、置换液袋的不断更换，CBP机的使用都可能导致污染。因此，严格的消毒隔离措施的实施是必需的。
（1）保证CBP治疗空间的空气洁净度。在普通病房进行CBP治疗前应用移动空气消毒机对室内空气进行消毒。治疗期间注意保证空气流通。
（2）可重复使用的设备、机器如血滤机、容量泵及微泵应做到一物一用一消毒。
（3）工作人员每次操作前应洗手或手消毒，及时更换污染的被褥、衣裤。
（4）保证治疗期间患者的基础护理质量。
（5）如为感染耐药菌株的患者或传染病患者行CBP治疗应做好呼吸道隔离及接触隔离，在患者病床旁应安装明显的隔离标志。疑有可能接触患者血液时，应先穿隔离衣再进行操作，接触患者血液或体液时，应戴手套，接触过患者的手套、隔离衣或患者血液、体液污染物应单独封口包装后再放入医用垃圾转运站中。
六、连续性血液净化治疗的并发症及护理
随着连续性血液净化技术（CBP）的日趋成熟，临床应用范围也在不断扩大，但由于连续性血液净化是一种侵入性的治疗，治疗对象以危急重症患者为主，且治疗的时间较长，需要持续的抗凝处理以保证体外循环的通畅性，在临床实践中不可避免会出现出血、感染、体外循环凝血、血栓形成等一系列并发症，因此连续性血液净化专业护士必须严密观察，预防并积极参与并发症的处理。
（一）出血
出血为连续性血液净化常见的并发症，包括留置静脉导管相关的出血和使用抗凝剂引起的出血。临床表现为置管处的伤口渗血，全身皮肤及黏膜的淤点、淤斑形成，消化道等部位的出血等。
1.常见原因
（1）与患者的凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍及药物影响有关。
（2）应用Seldingei一技术置管后局部伤口的出血或治疗过程中血液自血管插管处渗出。
置管意外出现的动、静脉穿孔，可出现严重出血，临床非常少见。
（3）对抗凝剂反应的个体差异化是导致连续性血液净化治疗中出血的主要因素，表现为全身多部位的出血或血小板减少。
2.护理
（1）CAVH治疗结束后拔除动脉导管时必须小心持续按压，以防出血；如果出血持续，需尽早手术。若为中心静脉留置双腔静脉导管出现穿刺部位渗血，嘱患者尽量减少局部活动，卧床休息，局部加压、冷敷。
（2）在进行血液净化治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估，以选择合适的抗凝方法。在连续性血液净化治疗过程中，抗凝剂量应能立即达到最大的体外抗凝作用，而对循环系统无作用或作用较小。肝素由于其全身抗凝作用，致使高危出血患者在治疗过程中出血并发症的发生率高达10%一30%。因此低分子量肝素、局部枸橼酸抗凝更广泛地应用于高危出血患者的连续性血液净化治疗中。
（3）治疗开始后要重点观察原有的出血情况，同时注意口腔、鼻腔、胃肠道等部位有无新的出血，严密监测患者的凝血酶原时间等指标。发现问题，及时正确处理。
（二）体外循环凝血
连续性血液净化在控制容量平衡、清除溶质及炎症介质、维持酸碱电解质等内环境稳定状态方面的优势在于其连续性。而保证治疗连续进行的关键是血液循环回路及滤器的畅通无阻。在治疗过程中，因为各种原因可能导致体外循环凝血，不仅会使治疗中止，达不到连续性的治疗目的，还可能导致血栓的发生。体外循环凝血常见于血管通路、血滤器及静脉壶不同程度的凝血。
1.常见原因
（1）血管通路不畅。可能与选择的导管内径偏小、导管或穿刺针位置不佳，导管打折，血液管路扭曲、折叠等因素有关。当管路引不出血液，造成血管通路流量不足，严重的时候可能出现血泵抽吸现象。当血泵抽吸现象发生后，一方面可能加重血细胞和血小板挤压、破坏，凝血因子激活；另一方面可能因频繁的抽吸将空气吸入血液回路中，增加与空气的接触，加重凝血。
（2）循环血容量不足。一些急、危重患者因病情的变化出现低血压，或患者不适应连续性血液净化的超滤速度而引起的血压下降等因素导致低血容量，都可能使血流速度减慢而导致体外循环凝血。
（3）未及时处理报警。因连续性血液净化治疗的安全设置，治疗过程中各种报警经常发生，不及时处理，超过安全的处理时间后血泵、置换液泵都有可能相继停止转动，出现体外循环血流停滞的现象而直接导致凝血。
（4）机体处于高凝状态导致血液流速缓慢。
2.护理
（1）血管通路的护理。治疗前应重视对患者血管条件的评估，协助医师为患者选择合适型号的导管。每次治疗前应认真检查管路穿刺肢体和置管部位是否保持合适位置，必要时对患者肢体进行适当的约束，尽量避免屈髋、屈膝、扭颈造成导管打折，甚至脱落。
（2）维持稳定的血压。注意监测血压的变化，治疗前预设患者血压的可变动范围，超滤速度根据血压的变化情况适当调整，避免循环血容量不足导致的血流速度缓慢。治疗充血性心力衰竭时，超滤率不要超过30ml/（kg（h）。
（3）及时处理报警。加强巡视，及时处理机器报警，避免血泵停转，消除或延缓凝血的发生。
（4）合理设置血泵速度，准确监测循环压力。
（5）严密观察。每30min观察血流量、静脉压、动脉压、跨膜压一次。观察有无血液分层，血液、滤器颜色变深、变黑，静脉壶变硬等凝血征兆，并采取相应的措施，减少严重凝血的发生。
（6）及时更换凝血的滤器及管路，减少凝血导致的对患者的损害。
（三）血栓
血栓的形成与静脉导管及CBP治疗有关。CAVH时，动脉局部血栓的发生较为常见，特别是在动脉硬化者其发生率更高。但现在临床CAVH治疗方式应用较少。在CVVH时，静脉局部亦可出现血栓，并有可能扩展至腔静脉。
1.常见原因
（1）CVVH治疗时管路及滤器有凝血发生，仍继续治疗。
（2）患者高凝状态。
（3）抗凝剂用量不足。
2.预防及护理
（1）常规监测血管灌注情况（多普勒超声），持续监测体外循环中静脉压力，有助于早期发现血栓并发症。
（2）若有管路或滤器凝血发生，勿强行继续治疗，及时更换管路及滤器。
（3）治疗过程中严密监控抗凝效果，及时调整抗凝剂用量或改变抗凝方式。
（4）对高凝患者，应定期检查血细胞比容，必要时予以适当的抗凝治疗。
（四）感染
连续性血液净化的感染以导管相关性感染较为常见，临床表现为出口处局部发红、变硬、化脓，如不及时控制可导致败血症危及患者生命。因为操作污染、置换液及透析液或者管路及滤器的污染造成的污染很少见。
1.常见原因
（1）体外循环可成为细菌感染源，管道连接、取样处和管道外露部分成为细菌侵入的部位。一旦细菌侵入，导致体内内毒素水平升高，患者即可发生脓毒症。
（2）与导管留置时间、无菌技术操作不严，自身抵抗力降低等有关。
2.预防及护理
（1）导管相关性感染的护理。
1）预防感染的预防护理：每天或隔日1次局部换药，密闭性敷料在清洁的基础上可使用1周。一旦敷料潮湿或被污染必须立即更换，同时在使用导管的过程中，医务人员要严格无菌操作，并教育患者注意局部卫生。在CBP治疗时开放导管后应予以一定保护，结束治疗时应尽快封管避免开放的导管长时间暴露于空气中，并使用一次性肝素帽。避免不必要的开放导管，包括采血、肠外营养、反复静脉注射等。
2）一旦怀疑导管感染，应停止使用导管，并进行血液和（或）分泌物病原学培养。若培养结果阳性，推荐在选择敏感抗生素治疗的同时，尽快拔除导管。
3）应严密监测如发现患者有发冷、高热、寒战，未查出其他部位的感染灶时，就要高度怀疑导管相关感染。拔除导管后行血培养检查，合理使用抗生素。
（2）行体外循环时需高度谨慎，避免管路或滤器的脱落、破裂导致的可能污染，减少治疗期间各种原因导致的管路以及滤器更换。
（3）严格无菌操作，配置置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护，避免造成污染。
（五）低血压
低血压是连续性血液净化常见的并发症。在连续性血液净化治疗过程中，每分钟有200一400ml血液由患者体内引出进入体外循环，随着超滤的不断进行，容易导致患者血压下降，甚至出现重要器官灌注不足或低血容量性休克。
1.常见原因
（1）超滤时间较早或速度过快。
（2）目标干体重设置太低。
（3）置换液的钠水平太低。
（4）与心脏因素有关，如心脏本身病变致心脏储备能力下降，心输出量减少。
2.护理连续性血液净化治疗前的评估重点之一是患者的血压状况。治疗期间的重点应观察超滤量与血压变化的关系。血压降低应适当减慢超滤的速度，血压下降较快应暂停超滤。如果效果不好，患者取平卧位，吸氧，必要时静脉补充生理盐水、高渗糖、代血浆或白蛋白全血等。
（六）水平衡障碍
在连续性血液净化治疗的过程中发生的容量负荷增多或减少，或表现为不容易纠正的容量负荷问题。例如治疗过程中患者出现血压升高、肺水肿或心力衰竭甚至低血压。
1.常见原因
（1）低估了体内容量，制订的净超滤过低，导致容量负荷过多。
（2）液体清除的速度超过了机体调动组织间隙以及细胞外液移至血管内的速度，导致血压下降。
2.预防和护理关键要准确评估患者临床情况及危重程度，严密监测液体进出量。连续性血液净化治疗时应加强液体的管理，建立血液净化专用观察记录单，准确计算每小时出入量，第一小时给予零平衡，以后根据上一小时的平衡决定该小时的出入量，将平衡控制在预定的范围内，以免短时间内过正过负，而致病情波动。
现代化设备一般有液体平衡系统，可精确调控容量负荷，此并发症的发生率正在逐渐降低。
（七）生物相容性和过敏反应
原因及预防、护理见五章（第三节）。
（八）营养物质流失
血液净化在清除尿素氮、肌酐及其他代谢废物的同时也会清除机体内的营养素。连续性血液净化治疗每天可以使机体损失高达6276kJ的热量，临床表现为体温下降。丢失热量过多会削弱机体对感染/创伤的代谢反应，影响对微生物的免疫能力。使用不含糖的透析液或置换液可使患者每日丢失40一80g的葡萄糖。此外，连续性血液净化治疗时每日丢失氨基酸6一15@，蛋白质1.2一7.5g。脂质和脂溶性维生素的丢失量较少。一些微量元素（镁、锌、硒等）和水溶性维生素（维生素Bt、维生素B6、维生素C、叶酸等）也大量丢失，而维生素Bt和维生素C的缺乏，会引起乳酸酸中毒和右心室功能异常。
1.常见原因
（1）无糖置换液。
（2）出现肾衰竭的糖尿病患者肾脏灭活胰岛素功能下降。
（3）连续性血液净化治疗时会使胰岛素受体活性增强，提高外周组织对胰岛素的敏感性。
（4）ACEI类药物可增强组织对胰岛素及口服降糖药的反应性。
2.预防及处理
（1）根据血糖监测结果，调整置换液中葡萄糖和胰岛素的用量。
（2）伴有肾衰竭的糖尿病患者主张日间的饮食与胰岛素使用分配合理化，在胰岛素保证情况下，可适当增加糖类摄入量，保证足够热量。
（3）在透析时停用胰岛素，监测血糖，密切观察病情变化，发生心悸、出冷汗等低血糖时，及时遵医嘱处理，还可嘱患者进食以补充血糖。
