空气栓塞指透析过程中，空气进入人体引起的血管栓塞。是透析治疗中的严重并发症，常有致命性危险。主要原因以泵前输液、泵前血管通路破裂及回血不慎将空气驱入多见。
1.常见原因（1）动脉血管通路泵前补液，未及时夹住管道，致使空气被吸入血流。（2）血管通路破损，尤其是血泵前管道破裂，因负压作用，极易吸入空气。（3）血管通路及透析器内空气未排尽，联机循环接通后，空气被推入血中。（4）内瘘穿刺针周围漏气，管道连接不严，接头处松动。（5）透析机除气设备失灵，如肝素注射器漏气或空气捕捉器破损。（6）透析膜破损及透析液内含有大量空气，而透析机除气泵失灵使空气弥散入血。（7）透析结束时回血不慎，将空气驱入血中。
2.临床表现少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时，可溶解入血或由肺呼出，不发生任何症状。若气泡较大，漏气速度较快，一次进入5ml以上时，可发生明显的气体栓塞症状，表现为血压迅速下降、发绀、抽搐、昏迷，甚至因呼吸、心搏骤停而死亡。空气缓慢持续进入时，出现倦怠，面色潮红，心跳加快，刺激性咳嗽，胸闷，呼吸困难，喉头阻塞感，心前区疼痛，头痛，晕厥。
3.处理一旦发生空气栓塞应立即夹住静脉管道，停止血液透析，同时患者取头低位，左侧卧位，抬高下肢，使空气进入右心房顶端，不进入肺动脉和肺。当出现严重心脏排血障碍时，应考虑行右心室穿刺抽气。急诊处理过程中，切忌行心脏按压，以免空气进入肺血管床和左心室而引起全身动脉栓塞。吸纯氧，有条件可在高压氧舱内加压给氧。静推地塞米松减轻脑水肿，注入肝素及右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）改善微循环。
4.预防空气栓塞是威胁患者的严重并发症，治疗较困难，应以预防为主：（1）透析管道连接要牢固，静脉穿刺前要认真排除管道气泡，注意管道是否破裂。（2）慎用泵前补液。（3）操作人员要严格操作规程，回血时，必须精力集中，及时夹住静脉管道。（4）随时注意空气捕捉器的液面在3/4处，并确保空气报警装置的灵敏。
（七）溶血
透析时发生急性溶血是严重的急症并发症之一。
1.急性溶血主要发生原因包括：（1）透析机温控系统失灵，透析液温度异常（超过51°C时，可引起严重的溶血，患者可因高钾血症而死亡。47一50°C时，可发生延迟溶血）。（2）血泵和管道内红细胞的机械损伤。（3）透析液浓度异常，特别是低钠引起血浆低渗透压，使红细胞肿胀破裂。（4）残留的消毒剂（如环氧乙烷、甲醛溶液）与细胞接触发生还原反应，损伤细胞。（5）透析用水中的氧化剂和还原剂（如氯胺、铜、硝酸盐）引起红细胞脆性增加。（6）血液透析中异型输血。
2.临床表现患者常感胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷发热、血红蛋白尿、呼吸困难，严重者出现高钾血症，血细胞比容下降，静脉回路血液呈紫红色或淡红色。
3.处理一旦透析时发生溶血应立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体外循环血液。并给予患者吸入高浓度氧，并输入新鲜血。在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新开始透析治疗。
4.预防主要预防步骤包括：（1）透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂。（2）透析用水要使用反渗装置处理，并定期维护。（3）透析机需装有高温监视装置。（4）严密监测透析液的浓度及质量。
（八）透析器破膜
1.原因
（1）透析器质量问题。
（2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。
（3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。
（4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。
2.紧急处理
（1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。
（2）更换新的透析器和透析管路进行透析。
（3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。
3.预防
（1）透析前应仔细检查透析器。
（2）透析中严密观察跨膜压，避免出现过高跨膜压。
（3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。
（4）透析器复用时应严格进行破膜试验。
（九）体外循环凝血
1.原因
（1）血流速度过慢。
（2）外周血Hb过高。
（3）超滤率过高。
（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。
（5）透析通路再循环过大。
（6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。
2.紧急处理
（1）轻度凝血。常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密监测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。
（2）重度凝血。常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。
3.预防
（1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂时预防关键。
（2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。
（3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。
（4）定期监测血路通路血流量，避免透析中再循环过大。
（5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。
（梅秀华张美玉）
（第四节）血液透析远期并发症的防治及护理
血液透析远期并发症是维持性透析患者在透析数年后相继出现的’诸如继发性甲状旁腺功能亢进、透析性骨病、透析性痴呆、透析相关性淀粉样变、铝中毒及病毒性肝炎等并发症总称。这些远期并发症的出现使透析治疗的复杂性进一步增大，对透析工作者的要求进一步增加。
（一）心血管系统疾病
在血液透析的远期并发症中，心血管系统疾患占的比例最高，危害性最大，是血液透析患者最常见的死亡原因。
1.高血压高血压是心、脑血管并发症最重要的独立危险因素。据统计，有近80%的尿毒症患者伴有高血压，尤其在肾小球肾炎、原发血管病变或糖尿病肾病透析患者中高血压发病率高达90%一100%。
（1）病因。尿毒症患者血压持续增高的主要因素与其心输出量和总外周血管阻力增加等密切相关，包括：（1）钠、水潴留导致容量负荷增加。（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活，其血浆肾素活性显著增高。（3）细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。（4）自主神经系统病变导致交感神经系统紊乱等。
（2）防治措施。（1）保持干体重：所有患者应通过限制水、钠摄入和透析达到并维持干体重，如此可使65%一80%的患者高血压达到控制。（2）合理使用降压药：20%一30%的患者在采用饮食控制和透析治疗达到干体重后，仍需用降压药以控制血压。多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂，或加用（受体阻滞剂，但需注意透析当天最好在透析结束后服用降压药以防透析中低血压的发生。（3）对难治性高血压，应积极寻找原因对症治疗，如患者对饮食控制和服药的依从性；降压药的剂量、给药时间及药物之间相互作用；同时存在肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进症或甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。
2.左心功能不全
（1）病因。综合因素所致，包括高血压、水钠潴留、贫血、动静脉瘘、动脉粥样硬化、尿毒症毒素蓄积、营养不良和低蛋白血症等。
（2）临床表现。由于左室顺应性明显减低，当容量负荷加重时极易引起肺充血和急性肺水肿，相反，当水钠丢失和容量减少时，又易使心排量锐减，引起冠状动脉灌注不足，诱发心绞痛或心肌梗死。
（3）防治。充分透析可改善心肌收缩功能，因此充分合理的脱水以维持透析患者理想的干体重甚为重要。应选用碳酸氢盐透析。此外，要积极控制高血压、纠正贫血和进行营养支持。
3.心包炎心包炎是慢性肾衰竭晚期的常见并发症，按其发生时间与透析治疗开始先后的关系分为早期心包炎和迟发性心包炎两大类。
（1）病因及发病机制。发病机制尚未完全肯定，可能与以下因素有关：（1）尿毒症毒素蓄积。（2）水、钠潴留。（3）病毒感染。（4）免疫异常。（5）血小板功能异常、凝血机制障碍以及血液透析时全身肝素化等。
（2）临床表现。（1）早期心包炎（尿毒症心包炎），多见于透析治疗开始前或治疗后不久（2周内）尚未充分透析的尿毒症患者，表现为心前区不适、闷痛，以立位或前倾位较明显；心包摩擦音几乎存在于所有心包炎患者，但常在2一4d内消失。对于在透析过程中经常出现低血压的尿毒症性心包炎患者，应考虑大量心包积液的存在。心电图检查结果无特异性，房性心律失常为常见的心律改变，X线检查可见心影扩大，超声心动图对诊断心包积液有较大价值。（2）迟发性心包炎（透析相关性心包炎），是指透析治疗开始后（2周至2个月后）才出现的心包炎或心包积液，患者常无明显临床症状，心包摩擦音发生率较低，血液透析时易有难以解释的低血压。可以通过超声心动图诊断心包积液的存在。
当发展至缩窄性心包炎时，主要表现为右心功能不全，极易误诊为充血性心力衰竭。处理上，首先要鉴别是早期心包炎或迟发性心包炎，因两者在治疗方法的选择上有所不同。前者以加强透析为主，一旦确立尿毒症心包炎的诊断应立即着手透析。通常每周进行5一7次透析，每次4一4.5h，连续2一4周采用高效大面积透析器并减少肝素用量，或无肝素透析或采用局部肝素化，以防心包血性渗出。迟发性心包炎亦需加强透析，每周3次，每次5h，但单纯加强透析难以使积液消失，甚至在肝素应用时，血性心包炎反而加剧或发生心包填塞。此时可改用腹膜透析，或血液滤过，或连续性动静脉血液滤过。对皮质激素和吲哚美辛的应用尚有不同看法，多数研究者认为它们不能改变病理学变化，因此仅应用于有高热或全身中毒症状者。有报道用氟羟泼尼松龙通过导管注入心包腔内治疗心包炎取得良好疗效。对缩窄性心包炎应尽早进行心包剥离及部分心包切除术。
4.冠状动脉疾病透析患者直接死于冠状动脉疾病者占10%。动脉粥样硬化是造成冠状动脉疾病的主要原因。主要预防措施包括控制高血压、高脂血症，纠正贫血，防治甲状旁腺功能亢进症，控制钠摄入，保持透析间期体重稳定，避免过多、过快超滤脱水。心绞痛或心肌梗死的治疗与非透析人群处理原则相同。
5.心内膜炎慢性肾衰竭患者继发心内膜炎者占5%，易感因素包括尿毒症本身引起免疫力低下，免疫抑制剂的应用，创伤性治疗手段引起血管内膜损伤、内渗和心脏内膜损伤等。细菌主要来源于血管通路与血管进路。据报道致病菌中70%为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌。细菌性心内膜炎的诊断通常比较困难，症状和体征均缺乏特异性。发热不明显或偶有发热，但对长期或反复发热者，应该想到细菌性心内膜炎。依靠心脏杂音来诊断心内膜炎特异性较差，因尿毒症引起的贫血、心瓣膜钙化、高血压及动静脉内瘘等都可产生或改变心脏杂音。但经常进行心脏听诊尤其必要，对近期出现的杂音应高度怀疑心内膜炎的发生。超声心动图和彩色多普勒检查发现瓣膜反流和赘生物以及血培养阳性是细菌性心内膜炎可靠的诊断证据，其他如血白细胞升高、血沉加快、血清C一反应蛋白阳性和脾脏肿大等有助诊断。治疗上，根据细菌培养及药物敏感试验选择适当的抗生素。剂量要足，疗程要长，一般应达6周。有进行性瓣膜损伤或进行性心力衰竭或有复发性血管栓塞者，可考虑心脏瓣膜置换术。
6.心律失常尿毒症患者发生心律失常的危险性明显增加，这些因素包括尿毒症心肌病变，缺血性心脏病，心包炎，钾、钙、镁或酸碱代谢异常，系统性疾病如心肌淀粉样变、贫血、药物中毒等。原无心脏病患者，严重心律失常的发生并不常见，血液透析亦不增加异位心律的发生。原有心脏疾患的尿毒症患者伴发心律失常者达50%，且其中1/4的患者可能由于血液透析诱发严重心律失常，如二联律、室性心律、室性心动过速或心房颤动。急性发生的严重心律失常多因高钾血症、低钾血症、病毒感染、心肌钙化或洋地黄类药物中毒等引起。防治应戒烟和停止饮用咖啡，纠正诱发因素如贫血、电解质紊乱、酸中毒，避免低血压及低氧血症。药物治疗与非透析患者基本相同，但一些药物剂量要相应调整。药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器等措施。
7.脂质代谢紊乱据报道60%的慢性透析患者存在高脂血症，多数属0型。现已证明与患者体内载脂蛋白代谢异常有关，使脂蛋白的构成上发生改变，患者血中的极低密度脂蛋白及其中的甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白及所含的胆固醇减少。上述脂代谢紊乱的主要原因除尿毒症本身导致肝内脂蛋白酯酶活力下降，使甘油三酯合成增加和清除减少外，血液透析中长期大量肝素抗凝加重高脂血症，醋酸盐在肝内代谢转化为胆固醇和脂肪酸以及某些药物如（受体阻滞剂等的长期应用亦对脂代谢产生影响。戒烟、忌酗酒并鼓励患者进行适度体育活动，血液透析中减少肝素用量，尽量采用碳酸氢盐透析等有助于减缓高脂血症发生。治疗上以饮食疗法为主，多进食富含纤维素的食物，提倡低脂肪、低胆固醇、低糖饮食，每日按规定热量摄入，辅以降脂药物治疗时，应考虑尿毒症患者可能引起的药物蓄积以及血液透析对该药物的清除能力，指导药物剂量。
（二）透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变首先在患腕管综合征的透析患者中发现，以后证明在关节、骨骼及内脏器官中都可发生，是长期透析患者的一种全身性并发症。这种淀粉样变的基本成分是（微球蛋白（（microglobulin，（腦），其分子量为11815Da，主要存在于血液，也可存在于滑液、脑脊液、羊水、精液、房水、初乳及唾液中。健康人（MG的合成量为每日150一200m/，约95%的（MG经肾脏代谢，因此一旦肾脏损害，血中（MG浓度会高达正常值的10一60倍。
