（第一节）血液透析常规护理
―、血液透析前的护理
（一）透析机的准备
开启血液透析机，检测血液透析机各部件工作状况，进入透析准备，连接透析浓缩A、8液。
（二）患者的评估
1.患者病情的评估了解患者一般情况，如神志、生命体征、透析时间、透析次数；询问并检查患者有无皮肤黏膜及胃肠道出血、便血，女患者要询问是否月经期；观察患者有无水肿及体重增长情况；患者原发病及有无其他并发症，如肿瘤、高钾血症、酸中毒等。
2.患者血管通路的评估检查患者是自体动静脉内瘘，还是移植血管，或是深静脉留置导管，或是未建立血管通路；检测内瘘通畅情况，穿刺肢或置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染；如通路闭塞应通知医师进行通路修复处理；深静脉置管者检查缝线有无脱落，固定是否妥善，置管口有无出血、红肿或分泌物；未建立血管通路者评估外周血管条件。
3.超滤量的评估指导患者正确测量体重，掌握以患者体重变化为依据正确计算超滤量的方法。患者每次测量体重时须使用同一体重秤，并穿同样重量衣物，如患者衣物有增减应先将衣物称重后再与透析前、透析后体重相加减，计算当日超滤量。
4.干体重的评估干体重是患者目标体重或称理想体重，是指患者体内既无水钠潴留，也没有脱水时的体重，是在患者透析治疗结束时希望达到的体重。无尿肾衰竭患者均存在体液潴留，透析治疗要使患者达到干体重，往往需要经过几次透析后才能确定。干体重是动态变化的，与患者的精神状态、食欲改善、食量增加等因素也密切相关，故应注意根据患者具体情况给予修正。
（三）护理准备
1.物品准备准备透析用相关物品，所有无菌物品必须在有效期内。透析器的选择应根据患者的透析方案确定。
2.透析器及管路的冲洗准备正确安装透析器及管路并检查连接是否紧密、牢固。按血液净化标准操作规程进行预冲。复用透析器冲洗前做好有效消毒浓度及冲洗后残留消毒液浓度检测方可使用。
3.透析参数设定根据医嘱正确设定患者的透析参数，如超滤量、抗凝血药、透析方式、透析时间、透析液温度，是否需要选择透析治疗方式，如钠浓度、序贯透析、超滤程序等。
4.上机连接的护理
（1）按血液透析上机操作流程连接血管通路与透析管路，开启血泵80一100ml/min。
（2）连接好静脉回路后渐增血流量至该患者透析治疗医嘱规定的血流量200一300ml/min。
（3）查对已设定透析参数是否正确。
（4）核查整个血液体外循环通路各连接处有无松动、扭曲；透析管路上各侧支上的夹子是否处于正常开、闭状态；静脉压力监测是否开启；机器是否进入正常透析治疗状态。
（5）妥善固定好透析管路，保持通畅。
二、血液透析中的护理
（一）严密观察巡视
（1）每30一60min巡视1次，根据病情每小时测量血压、脉搏并记录。
（2）观察患者穿刺部位或置管口有无出血、血肿。
（3）观察透析器、透析血管通路内血液的颜色变化，有无凝血。
（4）观察机器运转、超滤状况；观察跨膜压、静脉压变化，如有异常情况及早发现及早处理。
（二）观察血压变化，发现问题及时处理
（1）血液透析患者治疗中低血压的发生，在透析治疗之初往往与心功能差或以往合并心脏疾病有关；经过透析治疗2h后患者血压降低往往与超滤量多、电解质改变有关。患者在治疗中发生低血压后，应正确分析原因酌情及时处理。
（2）透析中高血压的处理一般发生在治疗2h后，即经过治疗清除体内潴留水分后，血压仍无下降趋势时应遵医嘱给予降压药物。对于水、钠大量潴留的患者，降压药不宜给予过早，避免因血压降至正常后，患者不能耐受大量除水，给必要的超滤治疗造成困难。
（三）随时观察患者心率、呼吸、神志及病情的变化
（1）观察患者心率与呼吸、神志的变化，每小时记录1次。心率的异常在每个透析时段均有发生，应注重它的突然变化或透析2h以后的改变及心电图改变。原有合并心脏疾病的心率异常，多发生在透析治疗开始；心功能代偿引起的心动过速，多在治疗第2一5h发生。
（2）呼吸与神志在透析治疗中一般无明显改变，只在危重患者治疗时或患者病情发生危重变化时（如脑出血、低血容量性休克等）才可见到。
（3）在血液透析治疗中，护士应严密观察患者的病情变化、过敏反应和并发症的发生。最常见的并发症，按发生的频率排列为：低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、胸痛、发热和寒战。
（4）在治疗开始及结束前测量体温。
三、血液透析结束时的护理
（一）回血护理
（1）血液透析结束时测量患者血压心率，观察并询问患者有无头晕、心慌等不适。
（2）回血时护士必须精力集中，严格按照操作规程进行回血，防止误操作造成出血和空气进入的不良事件。
（3）如患者在透析中有出血，如牙龈出血，在回血时按医嘱用鱼精蛋白中和肝素。
（4）如回血前伴有低血压症状，通知医师，回血后应再测量，并观察患者的病情，注意排除其他原因导致的血压下降，嘱患者血压正常后才能起床离开。如生活不能自理、老年人、儿童患者离开时，护士应给予协助。
（5）记录并总结治疗状况。
（二）回血后患者止血处理
（1）内瘘患者穿刺点用无菌敷料覆盖。
（2）拔针时用1.5cmx2cm大小的纱布卷压迫穿刺部位。
（3）弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。
（4）15一20min缓慢放松，防止压迫时间过长内瘘阻塞。
（5）止血贴继续覆盖在穿刺针眼处12h后再取下。
（6）同时指导患者注意观察有无出血发生，若有出血发生，应立即用手指按压止血，同时寻求帮助。
（7）指导患者穿刺处当天保持干燥，勿浸湿，预防感染。
（三）透析机的消毒保养
透析结束后每班护士根据要求对机器进行消毒、机器外表面清洁维护、更换床单位，避免交叉感染。
（梅秀华方金艳）
（第二节）血液透析治疗的观察与处理
透析治疗中的护理观察和处理大体分为两类：对透析设备方面的观察与处理；透析患者的观察与护理。在实际操作中遇到问题，又存在着两者的交叉处理。前者为透析技术，操作不当会发生溶血、凝血、漏血、空气栓塞、血行污染等，其发生率低与技术操作的人为因素有关，在这方面主要是提倡护理人员工作责任心，遵守操作规程与熟练的操作技术相结合，防患于未然；后者为透析护理，如透析治疗中患者失衡综合征、血压异常、心律异常、发热、肌肉痉挛、免疫与过敏反应等的发生，与患者体质、机体对治疗耐受程度有关，其结果与护士工作经验，处理是否及时、正确、到位密切相关，两者均为透析治疗中护理工作重点和护理人员必须掌握的技能。
血液透析治疗过程中对患者的观察与血液透析治疗的原理密切相关。血液透析是利用特殊材料的半透膜制成中空纤维，血液运行在中空纤维管腔内，透析液运行在中空纤维管外，以透析膜将血液与透析液隔开，在血液与透析液逆向流动的过程中，通过透析、弥散、渗透、压力梯度等原理，清除患者体内滞留的中、小分子代谢产物及水、电解质，纠正酸中毒并补充患者体内缺乏的电解质，维持机体酸碱平衡及内环境的稳定。
应用半透膜及相关原理对患者血液进行净化的同时，在短时间内伴随患者体内大量代谢产物快速被清除，会引起患者血流动力学及机体内环境的改变。因此在透析治疗中应当注意观察透析治疗对患者的影响，观察患者生命体征、病情变化，及时处理突发事件是护士的主要责任。
血液透析中最常见的合并症为血压、心率的改变及失衡综合征的发生，对患者合并症的观察与护理措施如下。
一、对患者血压的观察及处理
在血液透析治疗中最常见的合并症是高血压与低血压。
（一）透析治疗中的低血压
1.发生原因透析开始血液被引入体外的血液回路内循环，使患者体内血容量减少（循环血量据透析器的大小而不同，约为200ml），再经过透析4h的超滤和清除毒素使体内循环血量减少，血液渗透压降低。在血液透析治疗中，由于除水使患者血压有不同程度下降，真正需要进行处理的低血压发生率占7.24%。肾衰竭患者的水钠潴留是普遍存在的，透析治疗前要求患者体重不超过干体重的3%一5%或透析期间每天体重增加不应超过1kg。治疗中超滤速度过快，超滤量>1000ml/h以上；超滤量过多>干体重5%以上，易导致血浆容量在短时间内急速下降，当下降程度超过机体耐受性，患者则会出现心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、恶心、呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
引起低血压的原因还有血流动力学的改变对原有心脏疾病的影响。如老年、糖尿病透析患者多合并心脏疾病，尿毒症性心肌损害如心肌炎、心包炎等，在血容量降低心肌缺血时，均会发生心率的改变，甚至出现心力衰竭引起血压的降低。在观察中可见，由于心脏原因引起的血压变化最初是随心率的改变而升高和降低的。
引起低血压的原因还有低钠透析液使患者血浆渗透压降低，机温过高使外周血管扩张，使回心血量减少及患者体内电解质及酸碱平衡的改变，低氧血症、低蛋白血症、甲状旁腺功能减退、自主神经功能紊乱、动脉硬化等多种因素。归纳起来最常见的原因是：血容量降低、渗透压降低、超滤速度过快。
护理上观察极为重要，当患者血容量降低之初，表现为迷走神经兴奋如频繁打哈欠，由于心脏功能的代偿最早表现为心率增快。及早发现及时补充生理盐水，提高循环血量，及时停止超滤或减慢超滤速度，对防止病情恶化极为重要。
2.处理措施透析患者本身存在着水钠潴留高血压，随着透析超滤的进行，血压会逐渐下降。一般对逐渐血压降低只需注意观察，但对血压急剧下降，或血压下降伴随心率改变并有症状者，均应给予积极关注、适当处理。低血压的发生时间70.37%均发生在血液透析第3h、第4h，应引起特别注意。
（1）严密观察血压变化，测量血压每0.5一1h一次，发现异常及时通知医生，必要时随时监测。
（2）发现低血压后立即停止除水。
（3）摇低床头使患者头低足高位。
（4）补充血容量，遵医嘱给予生理盐水100一200ml。
（5）提高血浆晶体或胶体渗透压。10%氯化钠注射液10ml静脉注射；50%葡萄糖注射液20ml静脉注射；人血白蛋白5一10s静脉注射。
（6）使用升压药物。生脉注射液20一40ml静脉注射或日服盐酸米多君片等。
（7）症状缓解后重新设定除水量、减慢除水速度或停止除水。
（8）安慰患者，待病情好转后针对患者进行健康教育，积极采取预防措施。
（9）对回血前、后发生的低血压应教会患者如何保护和观察内瘘是否通畅。
3.预防措施
（1）改变治疗方法。对长期低血压患者可使用高钠透析液（氯化钠140一145md/L）或采用在线HF、HDF等方法，对大量水潴留的患者使用程序除水、单超或序贯透析。
（2）劝告患者限制盐的摄入量，减少透析间期饮水量，防止饮水过多致使体重增长。
（3）对患者干体重进行再探讨，根据心胸比值重新确定干体重的设定值，不要过度除水；去除患者特殊因素如有腹水而实际外周水肿并不明显等情况。
（4）指导患者在透析之后视血压实测值服用降压药物。
（5）对易发生低血压的患者在透析过程中最好不要进食。
（6）确定心功能状态，有无合并心肌炎、心包积液等。
（7）纠正贫血，纠正低蛋白血症，加强饮食指导，增加蛋白质摄入量。
（8）考虑使用血容量监测。
（二）透析治疗中的高血压
1.发生原因在血液透析治疗中高血压的患者占80%以上，与年龄无关。大体分为容量依赖型及肾素依赖型高血压，前者与水在体内大量滞留，血容量过多有关；后者与超滤后血容量降低刺激容量感受器，使肾素一血管紧张素系统功能亢进，末梢毛细血管收缩增强有关。还与升压物质相对清除过慢，浓度相对升高有关。
容量依赖型高血压多发生在透析治疗开始，随着体内潴留水分的大量被清除，血压逐渐下降，也有降至正常。肾素依赖型高血压则随着体内潴留水分的大量被清除，血容量降低刺激容量感受器，使交感神经兴奋肾素分泌增加，及血浆中儿茶酚胺浓度异常升高，引起外周血管收缩而使血压逐渐升高。这类患者多发生在治疗2h以后，患者会出现头痛、恶心、呕吐，严重者甚至在薄弱环节发生出血（如脑出血，患者还会出现意识障碍、昏迷等）。由于治疗中使用抗凝血药物，预后往往很严重。一般在收缩压达到1800时，应及时通报医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。
2.处理措施
（1）患者发生高血压后应及时告知医生。
（2）容量依赖型高血压的治疗方法为适当除水，将患者体重维持在干体重水平。过早的给予降压药物会造成血压降低后对大量除水的不耐受。
（3）肾素依赖型高血压的处理一般是在HD治疗后2h给予降压药物，如硝苯地平10ms口服或卡托普利12.5m/口服等。
（4）在回血前血压>200/100mmHg时应慎重处理（延迟回血），应先使用降压药物，待血压下降至180/100mmHg后再进行回血操作，血流量降低为80ml/min进行回血治疗。对老年患者，应注意防止脑血管意外的发生。
3.预防措施
（1）合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用及疗效。
（2）观察总结患者干体重控制情况。
（3）指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。
在血液透析治疗中对高血压与低血压的管理非常重要，是防止心脑血管合并症的重要方面并关系到患者的长期存活率与生活质量，应针对患者个体制订护理方案，观察患者服用降压药物的疗效，督促医生对患者降压药物进行调节。
血液透析患者的血压应维持在140/90mmHg以下，但由于患者的情况不同，应根据患者不同的降压效果区别对待。如高龄及糖尿病肾病患者，合并血管病变、动脉硬化及缺血性心脏疾病等比较多，循环系统的调节功能低下，透析中易发生低血压或直立性低血压。
二、对患者心律改变的观察与处理
1.发生原因在透析治疗中，部分患者主诉心慌、胸闷、气短，出现恶心、呕吐、心律失常、血压不稳定等情况。检查心电图可见心房纤颤，室性/室上性期前收缩，窦性心动过速、过缓，右束支传导阻滞等多种表现。
