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第39章 神经系统病证(8)

1.辨明外感内伤致痉首先掌握痉病临床证候特征,然后分辨。外感所致者,多有恶寒发热,脉浮等表证,即热邪直中,虽无恶寒,但必有发热,内伤所致者则无表证。

2.辨别虚实本病由外感所致者多为实证;内伤而发者,多为虚证,或虚中夹实。另外,筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现,应结合主病,按病传先后,全面考虑,分辨虚实,标本兼顾。

(二)分证论治

1.邪壅经络

主症:发热恶寒、无汗或汗出,肢体酸重困怠,头痛,项背强急,甚则四肢抽搐,口噤不能语。舌苔薄白或白腻,脉浮紧。

治法:祛风散寒,和营燥湿。

方药:羌活胜湿汤加减。

羌活、独活各12g,川芎、蔓荆子、藁本、防风、苍术各10g,葛根20g。水煎服。

加减:若恶寒无汗、寒邪较重者,加麻黄9g,湿偏盛者,加藿香12g、白蘧仁10g、薏苡仁20g。

2.热甚发痉

主症:发热、胸闷、项背强,甚则角弓反张,口噤介齿,手足挛急,腹满便秘,小便短赤。苔黄腻或黄糖,脉沉弦有力。

治法:泄热存阴,生津润燥。

方药:增液承气汤。

大黄15g,芒硝12g(熔化),玄参15g,生地黄18g,麦冬15g,石膏30g,知母、地龙各12g,钩藤20g。水煎服。

加减:腑无实证,少津者可用白虎加人参汤。热人营血者,方用羚角钩藤汤,加服安宫牛黄丸或紫雪丹。阴虚动风者用大定风珠。

3.阴血亏虚

主症:素体气血两虚,或若血、汗、下之后。四肢抽搐,头目昏眩,自汗,神疲短气。舌质淡红,脉象弦细。

治法:滋阴养血止痉。

方药:四物汤加减。

当归12g,川芎10g,生地黄、白芍各15g,阿胶12g(烊化),龟板、鳖甲、牡蛎各30g,麦冬15g,甘草6g。水煎服。

加减:如虚烦失眠可加白薇、炒栀子、夜交藤、酸枣仁。脾虚可加党参、白术、怀山药、炒苡仁、鸡内金。

4.痰浊留滞

主症:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶咳痰,项背强急,四肢抽搐。舌苔白腻秽垢,脉滑或弦滑。

治法:祛风豁痰,息风镇痉。

方药:涤痰汤。

制半夏、陈皮、云苓、甘草、竹茹、枳实、南星、石菖蒲、人参、生姜。

5.瘀血内阻

主症:头痛如刺,痛有定处,时善忘,形体消痩,项背强急,四肢抽搐。舌质紫暗,兼有瘀斑,脉细涩。

治法:活血化瘀,通窍止痉。

方药:通窍活血汤。

桃仁、红花、川芎、赤芍、麝香,老葱。

五、其他疗法

复方:

(1)复方连翘注射液(连翘、银花、贯众、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草),静脉注射或肌肉注射,用于热甚发痉。

(2)清热镇痉散(羚羊角30g,白僵蚕24g,蝎尾18g,蜈般12g,雄黄1知,號珀12g,天竺黄12g,辰砂6g,牛黄6g,麝香0.5g)共研为细末,每服3g,每日2—4次,用于温热致痉,神昏谵语,牙关紧闭、颈项强直,四肢抽搐。

六、预防与调摄

1.预防根据痉病的病因,预防工作可以分为两个方面。患者方面要劳逸结合,积极锻炼身体,这对于防止外邪入侵,增强体质,有一定的作用。要防止外伤感染。另外,在医生方面要根据患者体质、证情来用药,应辨证精确,用药得当,尤其对温病患者的施治,要特别审慎。

2.调摄

(1)痉病患者多属急症,应住院治疗观察,专人护理。

(2)病室环境要保持安静,光线柔和,尽量减少搬动和惊扰患者,可以减少痉证发作。

(3)饮食以流质饮食为宜,昏迷患者应暂禁食或给予鼻饲,必要时可给予增。液针或10%葡萄糖注射液,补充营养。

(4)老年人若有假牙,要先除去,以防异物堵塞气道。

(5)痉病发作时,要轻轻按压患者肢体,保护舌头,防止意外损伤或滚落床下。

(6)痉病发作频繁,要注意预防窒息,必要时可给予氧气吸入。

(7)注意观察神志变化,脉象、舌质、舌苔、瞳孔大小、血压情况,项背强直程度等,以助判断病情。

七、病案选录

李xx,男,11岁,1972年4月6日会诊。

病史:发热头痛三天。伴呕吐,颈强,时时抽搐,牙关紧闭。神志昏迷,大便三日未解,脉弦数,苔黄燥。

体检:体温40.2°C,意识不清,颈部强直,心率速,律齐,肺部无罗音,肝脾未触及,克氏征(+),巴氏征(+)。化验血常规:白细胞15.5X109/m1,中性88%,淋巴12%。

辨证施治:邪热入里,内传营血,消灼津液,热盛动风。治以清热息风,养阴止痉之法。

处方:生石膏24g,元参12g,生地12g,大青叶12g,芒硝6g,大黄6g,葛根12g,钩藤12g,全蝎6g,地龙6g,甘草3g。二剂。

二诊:药后体温下降(37.6C),抽搐减轻,仅发作一次,颈部及四肢僵直也好转,大便通下,神志清醒,患儿频频要水喝。

上方去芒硝,加麦冬9g。

后以此方加减化裁,病情逐渐恢复。

(李成君韩同卫)

(第十三节)面瘫

一、概述

面瘫是以口、眼向一侧歪斜为主要临床表现的一种病证,又称为“口眼歪斜”。本病发病突然,以一侧面部受累为多。现代医学的周围性面神经麻痹,出现面瘫的临床表现时,可参考本节进行辨证论治。

二、病因病机

本病多由正气不足,脉络空虚,卫外不固,风邪乘虚人中面部经络,导致气血痹阻,面部经络失于濡养,以致肌肉纵缓不收而发。

(一)风邪阻络

风邪乘虚入中面部经络,致气血痹阻,经筋功能失调,筋肉失于约束发为面瘫。风邪入侵,又常有夹寒、夹热、夹痰之别。

(二)气血不足

病程日久,气血不足,经络不充,面部筋肉失用。面瘫之病位在于面部经络。手、足阳经均上头面部,当病邪阻滞面部经络,尤其是手太阳和足阳明经筋功能失调,可导致面瘫的发生。本病多由劳作过度,机体正气不足,卫外不固,络脉空虚,风寒风热之邪,乘虚侵袭面部经络,以致气血痹阻,经筋功能失调,肌肉纵缓不收而成。面瘫包括眼部和口颊部筋肉症状,由于足太阳经筋为“目上冈”,足阳明经筋为“目下冈”,故眼睑不能闭合责之于足太阳和足阳明经筋功能失调;口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主,因此,口歪主要系该三条经筋功能失调所致。

三、相关检查

面部肌电图检查多表现为单相波或无动作电位,多相波减少,甚至出现正锐波和纤颤波。病理学检查示面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。

四、鉴别诊断

中枢性面瘫:中枢性是上运动神经元受损,病变在对侧面下部,无味觉障碍。

五、辨证论治

面瘫是由风邪入中面部,经络阻滞所致。关键在于辨别是否兼夹有寒、热或痰之邪。

(一)辨证要点

以口眼歪斜为主要特点。面瘫起病突然,常在睡眠醒来时发现面部肌肉板滞、麻木、瘫痪,不能做蹙额、皱眉鼓腮等动作,口角歪向健侧,漱口漏水,进餐时食物常常停滞在病侧齿颊之间,病侧额纹、鼻唇沟消失,眼睑闭合不全,迎风流泪。少数患者初起有耳后、耳下及面部疼痛。部分患者还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失,听觉过敏等症。

(二)分证论治

1.风寒阻络

主症:突发口眼歪斜,伴见恶寒或发热,流清涕,苔薄白,脉浮,多有面部受凉史。

证候分析:风邪侵袭经络,风邪善行数变,故起病突然,寒为阴邪。其气凝闭,正邪相争,故恶寒发热,流清涕;苔薄白,脉浮为风寒袭表之象。

治法:祛风散寒,疏经活络。

处方:牵正散。

方中白附子祛风化痰通络;僵蚕、全蝎熄风化痰镇痉。本方用散剂吞服较用汤剂为佳。

若口、眼萌动者加天麻、钩藤、石决明平肝熄风。

2.风热阻络

主症:突发口眼歪斜,恶风发热,头疼口咽燥,目干涩伴有耳后作痛,舌尖红,苔薄黄,脉数。

证候分析:风热外袭,首先犯肺,正邪相搏,故发热;风热为阳邪,热蒸肌表故恶风,风热上扰则头胀痛,口干;舌尖红、苔薄黄,脉数为风热为患之象。

治法:清热散风,疏经活络。

处方:二陈汤。

方中半夏、橘红燥湿化痰,理气行滞;茯苓健脾渗湿化痰。热盛者加胆星、瓜萎以清热化痰。

3.风痰阻络

主症:口眼歪斜,面部麻木发胀,头部沉重,身困乏力,胸脘满闷,苔白腻,脉弦滑。证候分析:风痰相结为病易流窜经髓,经络受阻则见面部麻木作胀;痰浊中阻则头部沉重,身困乏力,胸脘满闷。

治法:祛风化痰,疏通经络。

处方:牵正散。

方中白附子散头面之风,化痰通络;全蝎、僵蚕祛风止痰。

4.气血不足

主症:面瘫日久,面肌僵硬,时有抽搐,舌质淡,脉细弱。

证候分析:气血不足,不能濡养经络,则见抽搐,面肌僵硬;舌淡,脉细弱均为气血不足之象。

治法:益气养血通络。

处方:补阳还五汤。

方中重用生黄芪补益元气,气旺血行,瘀去络通;当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀;地龙用为佐药以行药力。

六、其他疗法

(一)针灸治疗

1.基本处方

合谷、太冲、阳白、四白、颊车、地仓。

阳白、四白、颊车、地仓为局部取穴;合谷、太冲为循经远端选穴,舒筋活络。

加减运用:

(1)风寒风热阻络证。加风池、大椎、外关以祛邪通络。诸穴针用泻法。

(2)风痰阻络证:加丰隆、风池以祛风化痰通络。诸穴针用平补平泻法。

(3)气血不足证:加脾俞、胃俞、足三里、三阴交以补气养血。诸穴针用补法。

(4)抬眉困难:加眉冲、头临泣、头维。诸穴针用平补平泻法。

(5)鼻唇沟变浅

(6)人中沟歪斜

(7)颏唇沟歪斜

加迎香透睛明。诸穴针用平补平泻法。加水沟或口禾髎。诸穴针用平补平泻法。加承浆或夹承浆。诸穴针用平补平泻法。

2.皮肤针疗法叩刺阳白、颧髎、地仓、颊车,以局部潮红为度。适用于恢复期。

3.刺络拔罐法用三棱针点刺阳白、颧髎、地仓、颊车,尔后拔罐,每周两次,适用于恢复期见面肌板滞,局部有瘀滞者。

4.穴位贴敷法选太阳、阳白、颧髎、地仓、颊车。

5.验方将马钱子锉成粉末为1—2分,撒于胶布上,然后贴于穴位处,5—7d换药一次)或用蓖麻仁捣烂加麝香少许,取绿豆粒大一团,贴敷穴位上,每隔3—5d更换1次)或用自附子研细末,加冰片少许做面饼,贴敷穴位,每日1次。适用于面瘫后遗症。

七、转归预后

针灸治疗面瘫具有良好疗效,是目前治疗本病安全有效的首选方法。治疗期间面部应避免风寒,必要时应戴口罩、眼罩;因眼睑闭合不全,灰尘容易侵入,每日点眼药水2—3次,以预防感染。周围性面瘫的预后与面神经的损伤程度密切相关,一般而言,由无菌性炎症导致的面瘫预后较好,而由病毒导致的面瘫(如亨特式面瘫)预后较差。

(李成君韩同卫)

(第十四节)痴呆

一、概述

痴呆是多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络,神机失用而引起在无意识障碍状态下,以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。轻者可见神情淡漠,寡言少语,反应迟钝,善忘等;重者为终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言词颠倒,或举动不经,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿等。

西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、代谢性脑病、中毒性脑病等,可参考本篇进行辨证论治。

二、病因病机

痴呆有因老年精气亏虚,渐成呆傻,亦有因情志失调、外伤、中毒等引起者。虚者多因气血不足,肾精亏耗,导致髓减脑消,脑髓失养;实者常见痰浊蒙窍、瘀阻脑络、心肝火旺,终致神机失用而致痴呆。临床多见虚实夹杂证。

1.脑髓空虚脑为元神之府,神机之源,一身之主,而肾主骨生髓通于脑。老年肝肾亏损或久病血气虚弱,肾精日亏,则脑髓空虚,心无所虑,精明失聪,神无所依而使灵机记忆衰退,出现迷惑愚钝,反应迟钝,发为痴呆。此类痴呆发病较晚,进展缓慢。

2.气血亏虚《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·天年》曰:“六十岁心气始衰,苦忧悲。”年迈久病损伤于中,或情志不遂木郁克土,或思虑过度劳伤心脾,或饮食不节损伤脾胃,皆可致脾胃运化失司,气血生化乏源。心之气血不足,不能上荣于脑,神明失养则神情涣散,呆滞善忘。

3.痰浊蒙窍《石室秘录》云:“痰气最盛,呆气最深。”久食肥甘厚味,肥胖痰湿内盛;或七情所伤,肝气久郁克伐脾土;或痫、狂久病积劳,均可使脾失健运,痰湿上扰清窍,脑髓失聪而致痴呆。

4.瘀阻脑络七情久伤,肝气郁滞,气滞则血瘀;或中风、脑部外伤后瘀血内阻,均可瘀阻脑络,脑髓失养,神机失用,发为痴呆。

5.心肝火旺年老精衰,髓海渐空,复因烦恼过度,情志相激,水不涵木,肝郁化火,肝火上炎;或水不济火,心肾不交,心火独亢,扰乱神明,发为痴呆。

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