(1)空间定位障碍。可安排患者从事整理壁橱或橱柜内容物一类的活动。通过功能性活动实践使已掌握的基本的空间定位概念最终泛化到实际生活中。
(2)地形定向障碍。让患者反复练习从一个地点走到另一个指定地点，如口头提示下患者从作业疗法科走到运动疗法科，从病房走到作业疗法科等。路线的设计与安排要从简单逐渐过渡到曲折复杂。常用、重要的路线要反复练习。
在地形定向障碍难以改善时，要帮助患者学会用其他方法代偿已丧失的能力。学会利用地图从房间走到指定地点；通过死记硬背的方法来记住置身环境的特征；嘱患者不要自己独自外出等。环境适应包括增设路标，采用彩色指引线将患者每日必经之路作出指示标记，引导患者到达目的地而不迷失方向。最终患者可能记住了常走的路线，不再依赖提示。
(3)图形背景分辨困难。如果图形背景分辨的困难影响了患者的日常生活活动，就要反复训练患者练习这些受到影响的功能活动直至能够无意识地完成它。如果患者难于发现轮椅的手闸，就要反复进行打开和锁上手闸的训练。要训练患者学会补偿因分辨困难给日常生活带来的不便。首先要让患者认识到自己存在的问题；在找东西时，让患者养成放慢速度并系统地搜索的习惯。如在厨房里，患者以一定顺序用眼睛看和用手摸索的方式来寻找和发现操作台上的东西。
为了尽量减少对环境的要求，应做到使环境简明有序。如将抽屉内所放物品分类摆放，物品的种类不宜过多；吃饭时，饭菜盘内只盛几种食品，必要时一道一道地上菜；楼梯的边缘用颜色鲜艳的胶带标示；轮椅手闸用红胶带做上标记使之易与轮子区别等。
(4)物体恒常性识别障碍。在了解自己存在问题的基础上，把日常生活中常用的、又易混淆的物品贴上标签注明。在搞不清楚是什么东西时，鼓励患者利用视觉、触觉和自我提示相结合的方法来解决问题。
(三）结构性失用的康复
1.基本技能训练基本技能训练主要是训练患者的构成能力。通过培养患者细致观察和理解各个部分之间的关系，训练其视觉分析和辨别能力，使患者最终能够正确地将各个部分组合成一个整体。训练内容由易到难，训练中要给予暗示或提示，随症状改善逐渐减少提示。训练主要采用各种复制作业（木块、火柴、木钉盘、虚线连接、拼图等），用实物复制时，从简单图案到复杂图案；从根据实物复制到参考照片、图画复制，从复制平面图到复制立体图。
2.功能训练对于脑血管病6个月以后的患者，在进行基本技能训练的基础上，应根据患者的实际需要有目的地进行实用功能活动训练，如做饭、摆餐桌、组装家具、裁剪衣服等。
3.环境适应环境适应的目的是最大限度地减少视知觉障碍对日常生活的影响。可采用色彩夺目的颜色作为提示，使物品具有更加突出的特征，以便于患者发现与识别，如将盛有阿司匹林的药瓶上贴上粉红色的胶带会使患者较容易地从药箱上找到它。此外，物品要有序、有规律地摆放或排列，以便找寻。物品之间的空隙要大一些。写信或写文章时，采用横线凸起的稿纸或本子以使视觉空间关系障碍的患者在书写时能够使字保持在一条直线上。阅读时，在两行之间放置或做出醒目的标记。
对于视知觉障碍的患者，应减少每次视觉输入的信息量。如梳洗时，在盥洗室的台面上，护理人员一次最多只放两种物品，待患者用完这两种物品后，再放另外两种物品在台面上。
(四）失认症的康复
1.辨识训练
(1)视失认。通过反复看照片，让患者尽量记住与其有关的重要人物的姓名，如家人、医生、护士等。帮助患者找出照片与名字之间的联系方式。使用色卡，训练患者命名和辨别颜色，随意患者的进步，逐渐增加颜色的种类。
(2)听失认。
1)声一图辨识：治疗者首先让患者仔细听一种声音，然后要求患者从绘有各种发生体的图片中挑选出与该声音对应的图片，需反复训练。
2)声一词辨识：要求患者在听过某一种声音后，从若干词卡中找出相应的词。
2.代偿训练
(1)视失认。鼓励患者利用其他正常的感觉输入方式，如利用触觉或听觉辨识人物和物品。
(2)听失认。将发声体放在患者的视野内，使患者利用视觉输入帮助辨认声音的性质。
(五）失用症的康复
1.基本技能训练
(1)意念性失用。采用故事图片排序。根据患者的进步可逐渐增加故事情节的复杂性。对于意念性失用的患者，治疗的重点在于帮助患者理解如何使用一个物品。因此，可采用连环技术，即将活动分解成一系列动作，让患者分步学习，待前一步动作掌握后，再学习下一步动作，逐渐将每个动作以串连的形式连接起来使患者最终完成包含一整套系列动作的活动。如训练患者点蜡烛，将点蜡烛的过程分解为拿起火柴盒、取出火柴棒、划着火柴、拿起蜡烛点燃等4个步骤并依次进行训练。
(2)意念运动性失用。采用感觉整合法训练。在治疗前和治疗过程中给以触觉、本体感觉和运动刺激以加强正常运动模式和运动计划的输出。如果患者动作笨拙和表现出不必要的异常运动，治疗师就应该通过身体接触的方式来帮助患者限制这些不适当的或不必要的运动，同时运用引导的方法来促进平滑、流畅的运动模式的出现。如让患者驱动轮椅之前，治疗师首先引导上肢进行模拟驱动轮椅的上肢运动，通过反复实践，使患者“体会”和“感觉”到什么是正确的运动模式。随着进步，逐渐减少治疗人员的辅助。
2.提示训练
(1)意念性失用。可根据患者具体情况采用视觉、触觉或口头的方法进行自我提示，在进行某一项作业活动训练时，首先要求患者闭眼并在脑海中呈现该活动中每一个动作的顺序。患者也可以在动作之前观看治疗师示范一套完整的动作。口头提示让患者大声说出活动步骤，逐渐变成低声重复，直至默念。当患者不能通过描述活动的顺序来促进运动的改善时，应回避使用口头提示而采用视觉或触觉提示。
由于熟悉的环境可以起到提示和促进作用，故训练应尽可能在接近平时的环境中进行，如穿衣服应在早晨床边进行；做饭应在家里或使用熟悉的器皿。随着治疗进步，可逐渐增加环境的不可预测性，如在拥挤的商店里进行周旋。
(2)意念运动性失用。在进行某一项作业活动训练时，首先要求患者在头脑中以流畅、精确和协调的运动模式排练这项作业活动。患者也可以观看治疗人员演示一套完整的动作。此外，训练患者在拿起一个物品之前，首先想像它在手中的位置，手指应处在何种位置等。如果患者不能以正确方式握持一件物品时，则要求患者在脑子里想像正确的运动模式来弱化这种异常的运动模式。
(3)环境适应。有些自助具的使用需要患者具有较高水平的运动计划的能力。因此，运用障碍者在使用这类自助具时会感到困难，如扣衣钩、单手开启器、拾物器、单手驱动的轮椅等。而另一些用品，如松紧腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等则能够简化动作或减少动作步骤，促进患者发挥现有功能。总之，对于运用障碍者来说，选择使用自助具要慎重。
（第九节）作业康复
作业疗法的特点之一就是治疗和训练的理念始终贯穿于患者全部的生活之中。在训练室之外的所有时间以及所有活动，都应与治疗相联系。要确保做到这一点，就需要护士、家属以及其他康复小组成员的配合。作业治疗师在确定了治疗目标、制订了治疗措施以后，应及时让他们了解治疗意图和方法，使得他们能够在适当的时候对患者进行适当的监督和指导。同时必须指导家属或者护工采用正确的方法进行辅助。另外，患者在训练室的学习并已经掌握了的动作，应尽可能地应用到日常生活中。可以说，作业治疗与患者的生活能力以及今后的生活质量息息相关。
概述
(一)作业治疗的定义
世界卫生组织和世界治疗师联盟将“作业治疗（occupationaltherapy，0T)”定义为：针对暂时或永久性身/心残损（dysfiunction)、失能（disability)、残障（handicap)进行治疗研究的卫生学科。作业治疗的本质就是将作业作为一种治疗的方式，从日常生活、生产劳动、休闲游戏及社会交往等活动中有针对性地选择和设计一些作业活动，针对患者因各种疾病或创伤所导致的具有生理学、心理和社会问题，治疗其躯体功能和/或心理功能障碍，使患者在日常生活各方面功能和独立性尽可能达到最高水平。
(二）作业治疗的基本理论
作业治疗融合了医学和社会科学，并涉及艺术与技术。其中基础科学理论、基本理论和变化过程均来自作业治疗以外学科的知识。从这些理论中选择的成分和相关实践理论以及作业治疗本领域建立的独特理论，构成作业治疗的理论体系（OTparadigm)。与作业治疗相关的主要基本理论有：
1.生理学基本理论生理学基本理论是关于人体对内外环境变化产生反应并保持自我平衡能力的理论。电化学控制着反射、反应和个体对环境的反应及学习能力。个体的行为依赖于全身各系统，尤其是肌肉骨骼系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统和特殊感觉的遗传潜质、完善功能和互相作用。生理学基础理论产生的应用理论和相关方法有：生物力学、神经发育学和认知。
2.心理学基本理论心理学是研究心理和行为过程的科学。心理学最初和神经生理学联系比较紧密，然后开始研究行为、发育、学习和认知的心理特性，同时也研究个人认同和人格及群体行为。其分类为：生物心理学、行为心理学、认知心理学、心理分析和经验心理学。心理学的所有思想都已经在不同的时间、以不同的方式影响着作业治疗。其中，解决认识过程如记忆、信息处理、问题解决等方面的认知心理学，已经有了一定的影响，研究社会环境下人类行为本质和原因的社会心理学，也对作业治疗有很大影响。
(三）作业治疗的目的和工作内容
作业治疗是将有目的的、以目标为中心的活动，用于因身体疾病或损伤、情感障碍、认知或发育残疾、或衰老所致的功能损伤者，做出评价，确定问题，进行治疗。它是通过有治疗目的的活动、系统的活动行为分析、特殊的治疗技巧，或改装器具、改善设施和家庭环境，来提高伤病残者个人自立、工作及休闲活动的能力，帮助他们重新回归自己的生活环境，维持或提高其生活质量。
1.作业治疗的目的作业活动作为一种治疗手段，目的是改善患者的整体状态，达到阻止患者作业能力的下降，措施包括：①预防。②治疗。③减轻或代偿。
改进患者的作业能力，措施包括：①开发。②改进。③重建。④维持。
2.作业治疗师对患者提供的服务
(1)评价、训练和教育患者从事日常生活活动的能力，如穿衣、进食、洗澡及个人卫生，以使其达到最大限度地生活独立或减轻辅助。
(2)用设计好的治疗性活动和特殊技巧，来教育患者及其家属，以促进患者保持独立，减轻辅助。
(3)评价及训练患者的薄弱环节，改善关节活动度、肌张力、肌力、耐力及平衡协调功能，以便代偿其感觉和知觉方面的缺陷。
(4)设计、制作或应用矫形器具，帮助维持和改善关节活动度，预防或矫正畸形。
(5)帮助患者改善认知能力，加强时间、空间意识，维护个人角色，为其提供自我表达及交流的机会。
(6)参与出院和重新回归社会的计划，帮助患者评定某些特定的工作、活动习惯，并进行训练。以及根据需要提供适当的工具。
(7)评价和处理吞咽障碍。
(8)为残疾者适应物理环境提供咨询服务，帮助他们进行家庭及周围环境评价，提出修改意见及注意事项，以便为患者提供一个无障碍环境。
(9)职业前评估及训练，帮助患者发展职业技能和娱乐兴趣。当患者希望改变职业时，进行有效的职业前训练。
(四）作业治疗的流程
在接诊患者后，首先要进行评定，包括对患者本人的评定、作业活动能力评定和有关环境的评定。作业治疗评定是从作业治疗的角度对患者的各项功能进行评测，重点评测功能障碍的程度。通过初次评定，明确患者的能力、在生活和学习工作上具有的功能条件和潜力，以及需求和障碍所在，找出存在的不利因素和问题，明确主次，列出序号，逐步解决。在此基础上确定训练目标，制订康复治疗计划，对患者实施康复治疗。短期目标是通过作业治疗后能在短时间内达到的治疗效果，其目标是具体、明确并可测量的，如某患者不能独立进食，通过训练“在两周用粗把饭勺自己吃饭”，当此目标达到后就及时确定下一个目标，如“一周后患者用筷子进餐”；长期目标是作业治疗结束时，患者能最大限度地恢复其功能活动，如“某一截瘫患者出院时能借助截瘫助行器行走，日常生活自理，从事微机操作工作”，这个目标在短时间不能完成，但要鼓励患者树立信心，向预期目标努力。治疗计划为治疗目标服务，制订切实可行的治疗方案，对患者进行训练。再评定是将前阶段患者的作业治疗情况做出小结，以提出新的更高一级的目标和治疗计划。最终使患者以最好的功能状态重返家庭及回归社会。
(五）脑卒中患者作业治疗的适应证
凡由伤病造成的功能、能力的欠缺或丧失均称为障碍。脑卒中患者可能同时或单独发生许多障碍，与作业治疗有关的障碍主要有：
1.运动障碍患者半身瘫痪，脑卒中初期瘫痪肢体多为弛缓性瘫痪，表现为肌肉松弛、肌张力降低、腱反射减低或消失、不能进行自主性活动。经过数天或数周后，大多数患者瘫痪肢体出现异常的姿势反射、痉挛和腱反射亢进，发展成为痉挛性瘫痪。此时，患者肢体因受到痉挛和原始反射的影响，出现异常运动模式。在此阶段如不能有效地抑制原始反射和痉挛的发展，患者的运动功能将成为不可逆转的障碍。
2.感觉障碍脑卒中患者的感觉障碍主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体觉和视觉障碍，患肢多有沉重、酸、麻木和胀痛感，少数患者有感觉丧失。脑卒中患者若有严重、持久的感觉障碍，将会严重地影响运动功能的恢复。
3.语言一言语障碍脑卒中患者伴有言语障碍者占40%-50%，其障碍有失语症和构音障碍等。由于病变部位、性质和程度的差别，失语症的表现可以多种多样，包括有（①运动性失语。②感觉性失语。③完全性失语。④命名性失语。⑤阅读障碍。⑥书写障碍。⑦构音障碍是一种语音形成的障碍，表现为发音不准、吐字不清、语调及速率异常、鼻音过重等。
