3.高同型半胱氨酸血症对伴有高同型半胱氨酸血症的缺血性脑卒中患者，补充叶酸可以降低同型半胱氨酸水平，但目前还没有证据表明降低同型半胱氨酸水平能预防卒中再发。
4.高凝状态
(1)遗传性易栓症（inheritedthrombophilia)。对有明确遗传性易栓症的缺血性脑卒中或TIA患者，需评价有无深静脉血栓形成，它能够提示是否需要短期或长期的抗凝治疗；无静脉血栓形成的遗传性易栓症患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，抗凝或抗血小板治疗均可。
(2)抗磷脂抗体。对于原因未明的缺血性脑卒中或TIA患者，若抗磷脂抗体阳性，推荐抗血小板治疗；对于诊断为抗磷脂抗体综合征的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗，目标INR为2.0~3.0。
5.镰状细胞病伴镰状细胞病的缺血性脑卒中或TIA的成年患者，推荐使用抗血小板治疗，同时要控制脑卒中其他危险因素；其他治疗还包括常规的输血治疗（血红蛋白S降至总血红蛋白的30%~50%)、羟基脲或手术治疗。
6.颅内静脉窦血栓形成对急性颅内静脉窦血栓形成的患者抗凝治疗很可能有效；建议抗凝治疗至少3个月，然后改为抗血小板治疗。
7.Fabry病伴Fabry病的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐a半乳糖苷酶替代治疗，同时对其他卒中危险因素进行相应的二级预防。
七、女性脑卒中患者
1.妊娠期缺血性脑卒中或TIA的妊娠期女性患者，伴高危血栓栓塞（如高凝状态或人工机械性心脏瓣膜）因素时，可在妊娠期给予适当剂量普通肝素(UFH，每隔12小时皮下注射，监测APTT)、或低分子肝素（LMWH，妊娠期全程监测抗Xa因子）、或前13周给予UFH或LMWH，之后给予华法林直至妊娠的晚期，最后再恢复UFH或LMWH直至分娩；不伴高危血栓栓塞因素时，在早期妊娠时可给予UFH或LMWH治疗，后期可给予低剂量阿司匹林。
2.绝经后激素治疗不推荐绝经后的缺血性脑卒中或TIA女性患者激素治疗（雌激素伴或不伴孕激素）用于脑卒中的二级预防。
八、卢页内出血后处理
对于脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿的患者，需停用抗凝及抗血小板药物至少1~2周，同时立即用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物及维生素K对抗华法林；硫酸鱼精蛋白可用来对抗肝素；抗栓药物相关性脑出血患者何时开始抗栓治疗取决于血栓栓塞的风险、再发脑出血的风险及患者整体情况。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的处理只要条件允许，就应对动脉瘤行夹闭手术或者血管内治疗。每例SAH患者最合适的治疗方案均应该由经验丰富的神经外科和血管内治疗医师共同商议决定。高血压与动脉瘤性SAH之间的关系尚不明确，但还是建议对高血压患者行降压治疗，以预防缺血性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害；戒烟可以降低SAH风险，但目前仅有间接证据支持此观点。
（第三节）运动功能的康复
―、常用治疗技木
易化技术是一类改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术，依据神经正常生理及发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作。
(一)Bobath技术
Bobatli技术是原籍德国后移居英国伦敦的物理治疗师BertaBath于20世纪40年代和50年代初研发出来的针对小儿脑瘫（cerebralpalsy)和成人脑血管意外（cerebralvascularaccident，CVA)的治疗方法，由BertaBobath的丈夫KarelBobath给予理论基础的补充。从20世纪40年代起，BertaBobath将她的方法应用在临床偏瘫患者的运动功能康复训练中，取得了很好的效果。从70年代起，BertaBobath开始着书教学，在世界各地成立Bobath中心，使得Bobath技术广为流传，是偏瘫运动功能康复技术中最为普及的治疗技术之一。
1.Bobath偏瘫治疗技术的基本观点她认为，脑血管病患者常见的运动功能障碍，主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制、低级中枢原始的反射失去抑制所致。表现为异常的张力、姿势控制的减弱或丧失、异常的协调、异常的运动模式和异常的功能行为。如痉挛模式出现，上肢表现为屈曲内收内旋，下肢表现为伸展外展外旋。从动物猿猴的上、下肢的动作行为到胎儿在子宫里的姿势及婴幼儿的发育过程，从脑瘫患儿到成人偏瘫患者，莫不如此。脑卒中患者的主要问题是运动控制障碍，而不是直接的肌力问题，只有抑制异常的运动模式，才有可能诱导正常的运动模式。因此治疗的重点在于改变患者的异常姿势和异常运动模式。
2.临床应用（以偏瘫患者的训练为例）
(1)弛缓期。在偏瘫患者的急性期，肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性的运动。Bobath着重强调急性期良肢位的摆放，如：仰卧位时，头应处于中立位，患侧上肢肩胛带外展、肩关节呈外旋、外展位、前臂旋后位、下肢患侧骨盆旋前、膝关节轻微屈曲等。侧卧位时，强调肩胛带前伸，避免将肩关节压在身体的下方导致疼痛的产生。患侧肢体由初时的被动活动逐步过渡到主动进行运动，如：治疗师把患侧上肢上举至90°时，治疗师用手通过患者的手掌向患侧上肢施加挤压，诱导患者反向推并学会控制这一位置，可开始定位放置训练。
(2)痉挛期。这一阶段的特征是肌张力过高，患者以异常的运动模式移动肢体。此期的训练目的是抑制病理性反射和异常运动模式的加重，诱导患者学会放松肌痉挛的一侧肢体。对于躯干肌肉痉挛的患者，可通过对胸骨柄（中心关键点）的控制来缓解肌张力，操作如下：患者取坐位，治疗师位于患者身后，双手放在胸骨柄的中下端，操作时让患者全身放松，放在胸骨柄上的手可交替把患者向左右拉动，做出“弧形运动，重复数次，然后治疗师将一只手放在患者的背部，另一只手放在胸骨柄上向下挤压，使患者塌胸，放在背部的手向前上方推，使患者挺胸，重复数次，即可降低躯干的肌张力。对于手部屈肌张力高的患者，治疗师可通过控制拇指的关键点来缓解痉挛：治疗师一手握住患手拇指，使其呈外展、伸展位，另一手握住其余四指，持续牵拉片刻即可解除手指痉挛。偏瘫患者在训练中，同时要注意避免出现联合反应，如训练下肢的屈曲动作时，同侧上肢会出现痉挛和屈曲，抑制的方法是：让患者Bobath握手，用健手带动患手，使之伸展过头且处于伸展位。当患者学会如何放松痉挛的肢体后，再诱导其逐步学会如何在放松的状态下控制肢体，并进行一些主动的分离运动。
(二）Brunnstrom技术
第二次世界大战以后，美国各个康复中心的中风患者越来越多，瑞典移民美国的物理治疗师SigneBrunnstrom在进行了大量的临床观察后，综合了Sher-rington、Twitchell等前人的研究结果，于20世纪50年代提出了治疗脑血管病患者的Brunnstrom治疗体系。Brunnstrom通过多年针对脑血管病的评定与治疗，归纳出颇具影响力的脑血管病后肢体功能恢复的六个阶段划分法，至今仍被康复治疗界广为应用，而且后来北欧的学者在此基础上发展出了Fugl-Meyer评定法，日本的学者发展出了上田敏评定法。
Brunnstrom还认为完成协同运动模式并不会增强痉挛程度。应当将协同运动模式看作为系统发生中正常运动的一个环节，并加以利用。从早期开始就应考虑到抑制痉挛的问题。
1.基本概念
(1)联合反应（AR)。这是脊髓水平的异常的随意运动反应模式，出现在瘫痪恢复的早期。表现是患肢无随意运动，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。对称性联合反应时，上肢呈现对称性；下肢的内收外展运动为对称性，而屈伸运动为相反的表现。同侧性联合反应时，上肢屈曲，下肢伸展；下肢伸展，上肢屈曲。Brnnnstrom疗法中常利用联合反应来诱发患肢的随意运动。联合反应的存在容易导致脑损伤后的异常姿势，即Mann-Werniche姿势，也是形成肌肉缩短及关节挛缩的原因之一。在出现联合反应时，患者无法用自我意识来控制联合反应。打哈欠、打喷嚏、咳嗽也可以诱发出联合反应。在打哈欠的吸气过裎中，可以诱发出患侧上肢的屈肌协同运动，随着哈欠的结束这种诱发出的屈肌协同运动也逐渐消除。但在一些偏瘫患者，在睡醒后，坐起前伸懒腰打哈欠时，患侧上肢可伸展开来，手指可以张开。
(2)协同运动（synergicmovement)。由人们的主动意志所引起的肢体运动，但只能按一定模式进行的肢体运动称之为协同运动。其组成是部分随意运动，部分不随意运动，是脊髓控制的原始性运动。一般出现在瘫痪恢复的中期。在患侧上下肢的运动模式中各有两种（伸肌协同运动模式与屈肌协同运动模式。无论在哪一个协同运动模式中，踝关节均无外翻的运动。另外，在成人的伸肌协同运动模式中难以产生髋关节的内旋。
(3)姿势反射（posturalreflex)。这是由于体位改变而引起四肢的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变，称为姿势反射，为脊髓控制的原始的姿势性反射。在瘫痪的早期，由于大脑的损伤，高级中枢的整合作用减弱，姿势反射有可能出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，高级中枢的作用重新体现出来。
2.临床应用
(1)软瘫期。促使患肢肌力的恢复。
1.利用患者健侧上肢的屈曲诱发患侧上肢的联合反应：对患者健侧屈肘施加抵抗，由于联合反应而出现患侧上肢的屈肌收缩。
2.利用健侧下肢的屈曲诱发患侧下肢的伸肌收缩：患者仰卧，健侧下肢呈伸展位，指示患者屈曲健腿并对其施加阻力，通过联合反应便可引起患侧下肢的伸肌协同动作，还可让患者面部转向患侧，由于非对称性颈紧张性反射的关系，从而提高患侧上下肢的肌张力。
3.利用Raimiste现象：偏瘫患者健侧在进行抗阻活动时，能够不同程度地增加患肢的肌张力，或使患肢出现相应的动作，这种反应称为联合反应。
⑵痉挛期。
1.利用各种反射活动，降低肌张力，促进恢复的进程。
2.利用拍打肌腹和刺激局部皮肤来促进较弱肌肉的收缩。
(3)恢复期。患侧的肌张力开始减弱，肢体运动功能进入第：8阶段后，可诱发患侧肢体逐步过渡到较困难动作的训练。此期患者应学习抑制共同运动，促进分离运动，加强他们的随意运动。
(三）PNF技术
神经肌肉本体感觉促进技术（proprioceptiveneuro-muscularfacilitation，PNF)，又称之为Kabat-Knott-Voss技术，是由神经生理学家、内科医师HermanKabat提出理论，由物理治疗师MargaretKnott和DorothyVoss完善具体治疗方法。PNF是一种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。它是利用通过对角线和螺旋形的方式，运动肢体和/或脊柱，并利用各种技术组合这些运动，来刺激本体感觉器和其他感觉器官以获得最大的运动控制。PNF可应用在神经系统疾患和骨骼肌肉系统疾患，但是PNF在脑血管病或脑外伤的患者中应用，则颇有争议。有人认为PNF适合于脑血管病偏瘫患者，而有人则反对，认为PNF的最大抗阻的不恰当的应用，可以增强痉挛和异常姿势。关键在于我们是否能够正确掌握和正确运用PNF技术。
1.PNF技术手法
(1)最大阻力。在肌收缩可以完成的活动范围内给予适当抗阻，利于产生兴奋扩散，使更多肌肉收缩，促使肌收缩强度增加，活动范围加大。最大阻力是针对患者的最大阻力，其标准是：治疗对象可以自主完成动作。
(2)扩散和组合。在同侧肢体产生的是协同作用，在对侧肢体产生的是同名肌肉的过度扩散。扩散又分从上肢向下肢扩散、从两侧上肢向上部躯干扩散、两侧下肢向下部躯干扩散等组合。若不希望出现扩散现象，则需降低阻力。
(3)用手接触。手触及和挤压无力肌群，可以加强感觉刺激，促进肌肉收缩。用手接触要用蚓状肌握法。
(4)语言刺激。中等强度的声音易于引起运动神经元的活动，较大声音可以改变a运动神经元的活动。在PNF治疗中不强调安静，常用柔和的声音以促进稳定，用较大的声音以促进运动。
(5)视觉引导。眼的转动影响运动和姿势的控制，所以在运动过程中应尽可能向运动的方向看。
(6)牵张。由皮层传出的冲动使被牵张的肌肉兴奋。牵拉肌肉到最大长度，调节本体感觉的兴奋性，快速牵拉，肌兴奋；缓慢牵拉，肌抑制。
2.基本运动模式在PNF中的基本运动模式是对角线运动模式。这是根据神经生理运动学和运动行为方面的学术成果而总结出来的。对角线运动是屈伸、内外旋、内外展这三对拮抗肌的组合运动，是运动发育的最高形式，在对角线运动中总含有一种旋转成分。对角线运动都要越过身体中线，有促进身体两侧的相互作用。
3.临床应用PNF是促进技术中应用很广泛的一种。特别适用于肌无力和控制能力差的患者。应针对患者存在的主要问题，选择最适应的技术，以便患者能达到最佳的康复效果。
(1)肌肉障碍。肌无力选用重复收缩、慢逆转技术来增加肌力和耐力；肌张力低下可快速牵拉、节律性发动技术使肌肉收缩，产生运动；肌张力过高应用保持一放松、节律性稳定、慢逆转技术降低肌张力，增加肌肉的弹性。
(2)关节障碍。关节疼痛肿胀活动受限的患者，为了防止肌肉萎缩，维持关节活动度，可选择等长性收缩的技术，而不使关节产生运动，如保持一放松，由于肌肉、肌腱僵硬使关节受限的患者，可选择收缩一放松、慢反向一维持一放松技巧来放松肌肉、增加关节的活动度；对关节不稳定者，节律性稳定、慢逆转均可增加关节的稳定性、增加本体感觉性反应。
(3)共济失调障碍。慢逆转一保持、节律性稳定技术可增加稳定性和协调性。
(四）Rood技术
