（第一节）牵引的护理
牵引分为骨牵引和皮牵引。皮牵引是通过牵拉肢体皮肤间接牵引骨骼的方法，达到复位和制动的目的；骨牵引是牵引力直接作用于骨或关节，达到复位，维持固定，矫正肢体畸形缓解疼痛的目的。
适应证
（一）皮牵引
(1)股骨干骨折或关节脱位复位后不稳定需保持对位。
（2）小儿股骨骨折或老年人股骨颈骨折、粗隆间骨折。
(3)成人下肢骨折骨牵引后临床愈合，仍需继续牵引者。
（4)轻度小儿关节挛缩。
(5)某些骨折内固定术后，周围组织无炎症时，临时制动以防关节挛缩。
(二）骨牵引
(1)成人长管骨不稳定骨折或骨折脱位。
(2)骨盆骨折伴骶髂关节半脱位。
(3)陈旧性髋关节脱位在手法或手术复位前用骨牵引松解软组织痉挛。
(4)髋臼中心脱位、错位严重者。
(5)四肢软组织痉挛引起的关节畸形，用皮牵引不能矫正者。
二、护理评估
(1)患者的年龄、体重，有无糖尿病、高血压、心脏病等伴发疾病，评估患者对牵引的耐受力。
(2)骨折的部位、程度，牵引的方法、方向、器具、重量和允许的体位。
皮牵引处皮肤情况，骨牵引针孔处有无分泌物或血痂等。
(3)患者的生命体征，关节活动度及功能的改变程度；有无牵引治疗的常见并发症，尤其是肢端血运障碍。
(4)心理及社会支持状况。
三、护理问题
(1)焦虑、恐惧。
(2)有牵引无效的可能。
(3)潜在并发症。周围神经血管损伤、感染（呼吸、泌尿系、牵引针）、关节僵硬、皮肤损伤。
(4)活动障碍。
(5)健康知识缺乏。
四、护理措施
(1)严格床头交接班，详细交接牵引体位、重量、皮肤、肢端血压循环等情况。
(2)随时观察肢端血液循环情况。肢端皮肤颜色、温度，桡动脉或足背动脉搏动情况，毛细血管充盈度，指（趾）活动情况及患者主诉，如有无疼痛、麻木感觉等。如肢端皮肤颜色变深，温度下降，动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指（趾）引起剧烈疼痛，患者主诉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应立即查找原因及时处理。
(3)保持有效牵引。皮牵引者应注意牵引带有无松散；颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5-1圈。保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳上不能放置被子、枕头等物品，牵引绳与身体长轴平行。防止滑车抵住床尾或床头，防止牵引锤着地及牵引绳断裂或滑脱。颅骨牵引时可抬高床头15°-20°，保持牵引力与反牵引力平衡。肢体位置放置符合要求：股骨颈、粗隆间骨折患者保持中立外展位；股骨上段骨折行骨牵引时患肢应尽量外展，患者保持半卧位。牵引重量应根据病情调节，不可随意增减。
(4)预防皮肤并发症。
1)牵引重量不宜过大。
2)布胶布过敏或出现水疱应及时处理。
3)胶布边缘溃疡面积较大时应去除胶布暂停皮牵引改为骨牵引。
4)长期卧床者应定时按摩骨隆突出，放置软垫，保持床单位平整。
(5)防止牵引针眼感染。保持牵引针眼干燥、清洁。针眼处不需要覆盖任何敷料，每天用75的乙醇涂擦两次，针眼处如有分泌物或痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓，注意牵引针有无左右偏移。如有偏移应消毒后调至对称位置。
(6)加强功能锻炼。向患者及家属讲解功能锻炼的重要性。早期主要进行肌肉的等长收缩，两周后开始练习关节活动，肌肉瘫痪的肢体应做关节的被动活动，病情允许可以练习全身活动，如扩胸、深呼吸、有力咳嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。
(7)协助患者做好生活护理和基础护理，保持口腔清洁，做好留置导尿的护理。
五、护理评价
(1)患者焦虑、恐惧是否得到缓解或减轻。
(2)牵引是否有效、达到治疗目的。
(3)有无周围血管神经功能障碍的表现，如果出现是否得到及时治疗。
(4)有无其他并发症的出现，若有，是否得到及时处理。
(5)患者能否积极配合进行有效的功能锻炼。
六、健康教育
(1)指导并协助患者维持正确的牵引体位。
(2)保持有效牵引，不随意增减牵引重量。
(3)能坚持循序渐进的功能锻炼，以患者不出现疲劳、疼痛为宜。病情允许时可进行全身活动。
（第二节）石膏固定的护理
医用石膏是天然石膏经加热脱水成为熟石膏，当熟石膏遇到水分时，可重新结晶而硬化，利用此特性可达到固定、制动肢体的作用。
一、适应证
(1)骨折整复后的固定。
(2)关节损伤或关节脱位复位后的固定。
(3)周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，手术修复后的制动。
(4)急慢性骨与关节炎症的局部制动。
(5)矫形手术后的固定。
二、护理评估
(1)患者的年龄、体重，有无糖尿病、高血压、心脏病等伴发疾病。
(2)肢体受伤的部位、程度，石膏的放置位置、干涸程度及松紧度。
(3)心理及社会支持状况。
三、护理问题
(1)焦虑、恐惧。
(2)躯体移动障碍。
(3)生活自理缺陷。
(4)潜在并发症：压疮、感染、石膏综合征、便秘、废用综合征。
(5)健康知识缺乏。
四、护理措施
(一)石膏干涸前的护理
(1)石膏干涸前用手掌平托石膏，避免牵拉、手指压迫石膏出现凹陷而压迫局部血管、神经和软组织。
(2)未干透的石膏固定肢体切忌放在硬板床上，不可在石膏上放置重物，避免石膏折断、变形。
(3)寒冷季节未干涸的石膏需覆盖被毯时应使用支被架。可提高室温，同时用烤灯照射，但应注意避免烫伤。夏季可用电扇吹干，注意防暑降温。
(4)石膏干涸后脆性增加易折断，协助患者翻身或者改变体位时支托关节部位；在搬动患肢时平行托起，切忌在关节部位施加外力。
(二）石膏干涸后的护理
(1)抬高患肢。下肢石膏固定后保持足跟悬空，上肢石膏固定后用绷带悬吊，使患肢高于心脏平面以利于血液、淋巴回流，减轻肿胀。
(2)保持石膏清洁。保持会阴部及臀部石膏的清洁，为石膏托固定患者换药时应注意保护伤口周围的石膏不被污染，严重污染的石膏应及时更换。
(3)注意石膏内出血。如发现石膏表面有血迹时应用笔在石膏表面标明范围并记录时间，若血迹的边界不断扩大应考虑是否有内出血，应通知医师紧急处理。
(4)观察患肢血液循环情况，注意患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉的改变。
(5)预防压疮。经常用手指伸进石膏按摩肢体，石膏边缘整齐光滑避免卡压或摩擦肢体，同时协助患者定时翻身。注意患者肢体疼痛的主诉。
(6)坚持功能锻炼。石膏固定当天可进行肌肉收缩活动，石膏拆除后可每日按摩肌肉并加强功能锻炼。可以适当下床活动以防失用性骨质疏松、关节僵硬。
(7)指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，多饮水，进行腹部顺时针按摩，防止活动减少引起便秘。
五、护理评价
(1)患者焦虑、恐惧程度是否减轻或缓解。
(2)有无神经血管功能障碍。
(3)患者皮肤的完整性，有无压疮或皮肤破损、炎症。
(4)患者能否在帮助下翻身或改变体位。
(5)患者是否掌握石膏固定期间的注意事项、功能锻炼有关知识。
六、健康教育
(1)石膏固定肢体位于功能位。
(2)合理饮食，保证足够的能量供给，防止便秘。
(3)保持有效的石膏固定，石膏干燥、清洁。
(4)坚持进行功能锻炼，定期复查。
（第三节）四肢骨折护理常规
骨折是骨的完整性或连续性发生中断。骨折的专有体征为畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感。骨折的早期并发症有休克、血管和周围神经损伤、脊髓损伤、内脏损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、感染，晚期并发症有压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性骨坏死。常见的四肢骨折有肱骨干骨折，肱骨髁上骨折，尺、桡骨骨折，桡骨下端骨折，股骨颈骨折，股骨干骨折，胫腓骨骨折。
一、护理评估
（一）术前评估
(1)患者受伤的经过，既往有无骨骼病变、骨折、外伤史。
（2）肢体活动的范围，躯体移动障碍的程度，浅感觉、深感觉及各种反射的损伤程度。
(3)皮肤黏膜情况；患肢肢端血供情况。
(4)生命体征，有无其他部位损伤或并发症。
(5)疼痛情况。部位、程度、伴随症状、进展情况。
(6)各项检查及化验结果。术前常规检查、骨折部位影像学检查结果。
(7)生活方式，吸烟、饮酒史。
(8)心理及社会支持状况。心理焦虑、恐惧程度，康复锻炼知识的了解程度等。
(二）术后评估
(1)麻醉、手术方式，术中出血、输血情况。
(2)生命体征，血氧饱和度，尿量，血糖等。
(3)患肢肢端的血供、活动、感觉情况等。
(4)切口愈合情况，有无渗血、渗液，引流管周围敷料情况。
(5)引流管放置位置、通畅程度，引流物颜色、性质及量。
(6)外固定支架、内固定物置入、石膏支具固定情况。
(7)骨折部位影像学检查。
(8)康复锻炼情况等。
(9)患者对疾病的认知程度。
(10)营养状况。有无贫血、低蛋白血症，患者的进食情况。
二、护理措施
(一)术前护理
(1)心理护理。主动与患者沟通，了解患者的心理状态，向患者讲明手术的目的、意义及注意事项，解除患者的顾虑，使其积极配合治疗。
(2)饮食护理。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，保持心情舒畅，增进食欲，在床上适当进行活动，促进肠蠕动。鼓励患者多饮水，增加粗纤维食物，保持大便通畅。
(3)维持正确卧位。指导患者保持正确卧位的重要性，取得合作。
(4)注意观察患肢血运、活动、感觉情况。
(5)手术患者做好术前准备。
(二）术后护理
1.心理护理主动关心患者，鼓励患者表达思想情绪的变化，帮助患者树立治疗疾病的信心和勇气。
2.卧位护理取平卧位，抬高患肢略高于心脏水平，以减轻或消除肢体肿胀。长期肢体制动及关节内骨折者应置患者于功能位。对血液灌注不足的肢体，需防止位置过高而加重缺血症状，同时严禁局部按摩、热敷、理疗。
3.加强病情观察
(1)注意生命体征的观察，尤其是严重创伤患者应给予心电监护，对意识状态、呼吸、血压、脉搏、体温、尿量及用药、吸氧等情况做好记录。
(2)观察骨折肢体末梢血液循环及感觉、运动、肢体肿胀等情况，发现异常及时通知医师，加强临床观察。
4.疼痛护理
(1)护理操作时动作要轻柔、准确，对损伤部位重点扶托保护，以免引起和加重患者疼痛。
(2)分辨疼痛的原因。原因不明者谨慎使用止痛剂，警惕骨筋膜室综合征的发生；原因明确者可在局部对症处理前应用镇静、止痛药物；疼痛较轻者可通过分散或转移其注意力如冷敷、按摩等缓解疼痛。
5.预防并发症
(1)对长期卧床的患者，定时给予翻身叩背，按摩骨隆突处，并鼓励患者有效咳嗽、咳痰，防止压疮及坠积性肺炎的发生。
(2)骨筋膜室综合征。观察有无进行性疼痛、活动障碍、肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛，观察肢端血供活动感觉及全身情况，观察石膏支具绷带的松紧度。及时调整石膏支具的松紧度，避免过紧，抬高患肢，按照医嘱正确使用甘露醇。如怀疑发生骨筋膜室综合征，应立即通知医师，解开石膏或支具，平放患肢，避免患肢按摩或热敷，配合医师做好切开减压的准备。
