某些骨盆骨折常伴有髋臼骨折，在影像学上不容易辨认。在髋关节骨折时，80关节内的骨折片在X线平片上是看不到的，因此我们推荐对所有怀疑髋臼骨折的患者行CT扫描，尤其对于观察关节内骨折块和确定手术计划更有帮助。
（四）合并损伤
髋臼骨折时可能出现血管、内脏、神经等的并发症，也可能伴发股骨、股骨颈、耻骨支以及同侧肢体的骨折。髋臼后壁骨折时常发生髋关节后脱位，而前壁骨折时前脱位多见。
坐骨神经损伤在髋臼骨折中的发生率为10-13。
（五）治疗
推荐予以急症处理，尤其是伴有髋关节脱位的患者。对于此类骨折的急症处理包括患肢固定以及对血管、内脏、神经合并伤的准确评估。
治疗的目标是早期恢复股骨一髋臼的解剖关系。如果在不牵引的情况下股骨头处于半脱位状态，那么就需要手术治疗。当骨折移位2mm时，也推荐行切开复位内固定术。伴有股骨头塌陷的患者预后一般较差。
髋臼骨折的非手术治疗包括从牵引到恢复完全负重期间的一系列措施。对于伤及髋臼负重区域的无移位骨折来说，牵引治疗防止发生脱位是必需的（图5-5）。如果未累及负重区域，患者在自身能忍受的情况下可以负重。
（六）并发症髋臼骨折治疗后发生某些并发症。
（1）即使是非常微小的骨折，也可能引起骨关节炎。
（2）创伤性关节炎也比较常见，尤其在中心型骨折脱位的患者。
（3）股骨头缺血性坏死可能在伤后1年发生，其发病率取决于骨折类型及伤后复位时间等。早期复位的髋臼中心型骨折脱位，发生无菌性坏死的概率为15；如果延迟复位，则发病率升至48。另外，也有学者报道髋臼中心型骨折脱位不伴有股骨头坏死的发生。
（4）坐骨神经损伤可能会使治疗变得复杂化，尤其是中心型骨折脱位。
（第三节）胸腰椎骨折
一、概述
胸腰椎骨折属于多发性损伤，严重的胸腰椎骨折致残率比较高。对胸腰椎骨折的认识和治疗长期以来一直存在争议，大多数学者认为：对神经功能正常的不稳定性胸腰椎骨折或有进行性神经症状加重的患者，应尽早行开放复位和内固定手术，进行性神经损伤是急诊减压手术的指征；而对完全性脊髓损伤或病情趋于稳定的不完全性脊髓损伤患者，则主张待脊髓水肿消除后择期手术。
目前对胸腰椎骨折可分为6个类型：①单纯椎体压缩骨折。②胸腰椎爆裂性骨折。③胸腰椎骨折脱位。④腰骶椎骨折脱位。⑤椎弓峡部及椎弓根骨折。⑥胸腰椎附件骨折。
二、单纯椎体压缩骨折
（一）概述
由于间接暴力传导至胸腰段薄弱部位，多数见于交通事故和高处坠落伤或者患者坐位时被重物从背部压伤，从而导致椎体骨折。
（二）临床表现
（1）局部疼痛剧烈，不能站立，翻身困难，患者搬动时疼痛加重。
（2）骨折部位压痛和叩击痛明显，腰背部活动受限，肌肉痉挛。
（3)胸腰椎损伤后，胸、腹腔出血表现为血气胸或刺激自主神经，引起腹胀、腹痛、大便秘结。损伤脊髓或马尾神经机会较少，一旦损伤可出现损伤平面以下感觉、运动和膀胱、直肠功能障碍，其程度与脊髓损伤的平面和程度有关，严重者可出现截瘫。
（三）主要检查
X线平片：单纯X线平片误诊率为25左右。CT和MRI能够提供更多、更详细的损伤情况，了解软组织特别是神经和周围韧带的损伤程度，并能排除陈旧性骨折和病理性骨折。
（四）诊断依据
（1）明确的外伤史。
（2）伤后局部腰痛、活动受限，可伴有神经症状和体征。
(3)CT和MRI有骨折表现。
(五）鉴别诊断
陈旧性骨折及病理性骨折。
(六）治疗要点
1.轻度压缩性骨折对于椎体压缩30者，以保守治疗为主。常采用的方法为卧床，腰下垫软枕或悬吊牵引5-7d后，骨折在上腰椎者在悬吊下制作石膏背心，骨折在下腰段者用腰围固定8-10周，并按常规进行腰背肌锻炼。年龄60岁以上、伴有肺功能不全而不适宜石膏固定者，应在床上进行腰背肌锻炼。
2.不稳定性骨折对疑有椎间不稳者(椎体压缩30-50)，建议在保守治疗基础上，严密观察可能的畸形加重和神经功能的变化，如有恶化倾向，应该及时手术治疗。若椎体压缩50或椎间明显不稳(如胸椎后凸25°，腰椎10°者），及存在确切的神经压迫症状，应尽量在伤后3-5d内行开放复位内固定术，一般行后路手术，对于陈旧性损伤可行前路手术。
3.多节段的椎体压缩骨折目前没有较一致的治疗意见。如果年轻患者单个椎体压缩35，或相邻两椎体压缩相加50，或急性的后凸畸形，或合并神经损伤者，皆为手术指征。
4.手术方法选择传统方法为后路AF钉或者钉棒撑开复位内固定术。也可采用前路手术，植骨并且固定。多数医师倾向于后路手术，对于陈旧性骨折，可行前路手术。
(七）预后
大多数患者预后良好，有的遗留后期腰背部疼痛。
三、胸腰椎爆裂性骨折
(一)概述
多数见于交通事故和高处坠落伤，主要是严重间接暴力传导至胸腰段薄弱部位，导致椎体爆裂性骨折。
(二）临床表现
(1)明确的外伤史。往往为高处坠落伤或重物砸伤。
(2)骨损伤的表现。局部肿胀、畸形、压叩痛等表现。
(3)神经功能损伤的表现。感觉、肌力、反射、大小便等功能障碍。
(三）主要检查
(1)X线平片。能够显示骨折程度和部位。
(2)CT能够显示骨折程度，骨性椎管通畅情况。
(3)MRI。能够显示神经损伤程度、椎间盘损伤情况。
(四）诊断依据
根据外伤史，临床症状及体征，结合影像学检查可以明确诊断。
(五）治疗要点
1.治疗原则对于无神经损伤及胸椎后凸畸形25°，腰椎10°，椎管狭窄50者，可行保守治疗，常采用支具或石膏背心外固定3-4月。对于椎体压缩50，胸椎后凸畸形25°，腰椎10°，椎管狭窄50者应行手术治疗。对于合并神经损伤尤其是不完全性神经损伤者应行手术治疗。而对于不稳定性骨折，无论神经功能正常与否，都应考虑手术治疗。有学者认为严重冠状及矢状位畸形也是手术指征。
2.手术包括后路手术及前路手术，部分患者可以酌情进行一期或者二期前后联合入路手术。
3.前路手术指征①爆裂性骨折骨块突入椎管50者。②前柱骨折伴明显后凸。③陈旧性骨折。④后路固定融合失败或腰背部软组织损伤影响后路手术。
(六）预后
无神经损伤者大多数预后良好，有的遗留后期腰背部疼痛。合并神经损伤者据神经损伤严重程度而定。
四、胸腰椎骨折脱位
(一)概述
胸腰椎骨折脱位约占脊柱损伤的20，是严重的损伤，同时累及三柱，属于高度不稳定性骨折。约75的合并神经损伤，其中约50是完全性损伤。一般需要手术治疗。
(二）临床表现
(1)骨损伤的表现。局部肿胀、畸形、压叩痛等表现。
(2)神经功能损伤的表现。损伤平面以下感觉丧失、肌力下降、反射减弱或者消失、大小便功能障碍。
(三）主要检查
(1)X线平片。椎体压缩楔形变不明显或只有轻度压缩楔形变，椎体脱位明显，关节突、椎弓、椎板、棘突均可发生粉碎性骨折。水平分力来自侧方，可发生严重的侧方脱位。
(2)CT。CT检查可清晰显示骨折的部位及移位的方向、范围，观察中脊柱的损伤情况及椎管的形态。
(3)MRI。除显示骨折外，还可以了解周围软组织的损伤情况，有助于对脊柱稳定性及脊髓损伤情况的判断。
(四）诊断依据
根据外伤史，临床症状及体征，结合影像学检查可明确诊断。但是部分患者损伤后脱位会自行复位，此时容易漏诊，必要时行CT、MRI检查确诊。
(五）治疗要点
1.治疗原则胸腰椎骨折脱位是严重的损伤，属于高度不稳定性骨折，一般需要手术治疗。对于手术采用短节段还是长节段固定及融合范围，仍然存在争议。但及时手术治疗十分必要。
2.手术包括前路手术及后路手术。
前路手术指征①前方大块骨块压迫神经。②严重后凸畸形卡压脊髓。③陈旧性骨折。④后路固定融合失败。⑤软组织损伤不能行后路手术。
(六）预后
据神经损伤严重程度而定。
五、腰骶椎骨折脱位
(一)概述
腰骶椎骨折脱位约占脊柱骨折的1，经常与骨盆骨折相伴随。约60的骶椎骨折脱位患者在初诊时被漏诊。90以上骶骨骨折伴有骨盆骨折，这些损伤中有25-50合并有神经损伤。
(二）临床表现
(1)症状。骶部疼痛，惧坐，跛行；局部活动受限。
(2)体征。①可有不同程度的肿胀、擦伤。②骨折局部可有明显压痛。③肛门指诊：食指伸入肛门，拇指按住骶骨下部向背侧轻轻摆动，可引起骨折处疼痛。④神经损伤症状若两侧神经同时受累，则可致鞍区感觉迟钝和大小便潴留或失禁。若仅一侧骶神经受累，一般不出现上述症状，但可发生一侧下肢疼痛或坐骨神经痛。⑤部分患者可导致尿道或者直肠损伤。
(三）主要检查
(1)X线检查。是确定诊断的可靠方法。
(2)CT检查。可以比较清晰地显示骨折部位和形态。
（3)有神经症状需要行腰骶部MRI检查。
(四）诊断依据
(1)凡有典型的外伤史，骶部有较剧烈疼痛者，要考虑到有骶骨骨折的可能。
(2)局部有压痛但肿胀不明显者。
(3)X线片、CT-MRI检查能明确诊断。
(五）治疗要点
治疗方案的选择主要考虑两方面的因素，即脊柱骨盆的稳定性和神经系统受累程度。对于稳定性受到严重破坏，存在神经系统损害的患者，应施行积极治疗。
1.保守治疗包括卧床休息8-12周，亦可使用髋人字石膏外固定；伴有不稳定性骨盆骨折的骶椎骨折可以通过骨盆外固定架或内固定成功进行治疗。
2.手术指征患者有神经功能障碍，有确切的骨折片或骶椎畸形压迫神经和有慢性疼痛。骶椎椎板切除术可以探查支配下肢远端的下位腰椎和上位骶椎神经根及控制生殖器、膀胱、肛门、直肠功能的下位骶神经根。腰骶椎脱位可以通过椎弓根螺丝钉系统得到有效固定。
(六）预后
直肠和膀胱功能恢复的预后是不确定的，其恢复程度取决于神经损伤是因为神经直接受压迫、牵拉损伤还是撕裂损伤所引起的。
