应仔细阅读所有膝关节X线片，观察有无腓骨头、股骨髁骨折和可提示韧带损伤的髁间隆起骨撕脱伤。一侧胫骨髁骨折伴有另一侧关节间隙增宽可能提示韧带损伤。应力位像可用于诊断隐性的韧带或半月板损伤。
CT检查或磁共振成像或两者同时检查经常被用来确定损伤的程度。在急诊室，CT更容易获取，骨科会诊医师更倾向于应用此检查。一项研究表明，经X线平片检查后再行CT扫描检查使原治疗方案改变的患者占26。磁共振成像通常对检查因骨折所致的软组织损伤程度更有价值。有55的患者发生半月板损伤，而68的患者发生韧带损伤。
（四）合并损伤
胫骨髁骨折通常伴随若干严重的膝关节损伤。
(1)韧带、半月板损伤，两者经常伴随骨折发生。胫骨外侧髁骨折，应该怀疑内侧副韧带、前交叉韧带或外侧半月板可能损伤。
（2）骨折后可能出现血管损伤，无论是急性的还是迟发的，尤其W-3型骨折。
(3)骨筋膜室综合征（少见）。
（五）治疗
胫骨平台骨折的紧急处理包括长腿后石膏托固定、冰敷、抬高患肢、应用镇痛药。应该指导患者使用拐杖，直到骨科医师评估后才可以负重。强烈建议早期会诊，如有手术指征，延迟24-48h不会影响治疗。
恰当的处理分为手术治疗和保守治疗。正确处理的目标是使关节面恢复正常，早期开始膝关节活动预防僵直，延迟负重直到完全治愈。
治疗方式的选择取决于骨折的类型，膝关节的稳定性，骨科医师的经验，患者的年龄及合并症。任何导致膝关节不稳定的关节内骨折都需要手术固定。另外，越接近解剖复位，关节软骨再生的可能性越大。因此，手术固定是常选用的治疗方式。
无移位稳定的骨折可行非手术治疗，并辅以保护下的运动。然而，即使轻微移位的骨折也有较高的并发症，所以骨科随访很重要。急诊室检查膝关节稳定性很困难，除非在充分麻醉的情况下检查膝关节。吸出关节腔积血后注入20-30ml局麻药可行膝关节稳定性的检查，全麻有时也是必要的。膝关节稳定是指膝关节从完全伸直到屈曲90°的运动弧的任一点上内翻和外翻角度10°。
（六）并发症
胫骨平台骨折后可伴有若干严重的并发症。
(1)长期制动可使膝关节活动完全丧失。
(2)尽管经过适当治疗，仍会发生创伤性关节炎。
(3)即便是最初没有移位的骨折，在最初的几周也可以发生膝关节成角畸形。
(4)由韧带损伤所致的膝关节不稳定或持续半脱位。
(5)开放性骨折或外科手术治疗过程可能并发感染。
(6)神经血管损伤和骨筋膜室综合征。
（第五节）胫骨和腓骨骨折
胫骨和腓骨相互平行且通过韧带紧密相连，因此，其中一骨的典型骨折必然相应引起另一骨骨折或韧带损伤。胫骨骨折既是最常见的长骨骨折，又是最常见的开放性骨折。孤立的腓骨骨折是不常见的损伤，通常和胫骨骨折相伴。胫骨骨折的分类基于Ucll建立的标准。三种因素决定胫骨骨折的后果：①原始移位。②骨折的粉碎程度。③软组织损伤的程度。
骨折按照移位程度分为三组（①移位50。②移位50）。③完全移位或严重粉碎骨折（图3-10）。移位50的胫骨骨折有90的愈合机会，而完全移位的胫骨骨折仅有70的愈合机会。合并软组织损伤的程度是经常被忽视的影响骨折治疗和预后的因素。骨折伴有严重的皮肤或肌肉挫伤往往引起高感染率和不愈合率。简单、无移位骨折的平均愈合时间是3个月，移位、开放或粉碎骨折的平均愈合时间是4-6个月。不伴有胫骨骨折的腓骨干骨折通过对症治疗可以治愈而不遗留并发症（图3-11）。
(一)损伤机制
多种机制可引起胫腓骨骨折。直接创伤是常见损伤原因，并常导致软组织损伤。这些骨折常继发于机动车相撞，引起典型的横断骨折和粉碎骨折。
间接创伤通常是旋转和挤压暴力所致，如滑雪或坠落伤，常引起螺旋或斜形骨折。当小腿和身体围绕固定的足旋转时产生旋转暴力，这些损伤最容易引起螺旋形骨折。屈曲暴力也可引起斜形骨折或横形骨折。胫骨远端关节面的骨折通常继发于高处坠落，导致距骨楔入胫骨，这些骨折是关节内骨折。
孤立的腓骨骨折是由于小腿外侧的直接暴力或枪伤造成。
（二）查体
胫骨干骨折通常表现为疼痛、肿胀和畸形。尽管在这些损伤中血管神经损伤不多见，但动脉搏动和腓总神经功能（姆趾的跖屈、背伸）的记录是至关重要的，应该检查足背动脉的搏动并与未损伤的肢体比较，应寻找骨筋膜室综合征相关的发现，相关的阴性发现也应记录。
腓骨干骨折表现为活动后加重的疼痛和骨折部位的局部压痛。检查应包括完全的踝关节评估，必须排除Maisonneuve骨折。Maisonneuve骨折时三角韧带撕裂或内踝骨折伴有腓骨近端骨折。
（三）影像学检查
前后位和侧位片通常足以确定骨折块的位。描述这些骨折必须包括下列内容：
（1）部位。近段、中段、远1/3段。
（2）类型。横骨折、斜形骨折、螺旋骨折或粉碎骨折。
（3）移位。骨折面的接触程度。
（4）成角。远骨折段的内翻或外翻。
（四）合并损伤
骨筋膜间室综合征是胫骨骨折的常见并发症，临床评估和记录反映临床医生已考虑到该诊断。胫骨骨折是间室综合征的最常见原因，占所有病例数的36）。胫骨骨折后骨筋膜室综合征的发病率是4.3，35岁患者发生率是常人的3倍。间室综合征通常发生在损伤后24-48h，应检查肌间室的疼痛部位和紧张度。被动伸直时的疼痛应引起注意，也应注意第1、第2趾间的感觉，它反应腓总神经的功能。如果怀疑间室综合征，就应紧急请骨科会诊。
间室压力的测定加上彻底的临床检查将决定后续的治疗方案。
如前所述，这种外伤时血管神经损伤并不常见，但严重损伤可出现完全或不完全血管神经结构断裂。
（五）治疗
胫骨干骨折的急诊处理包括长夹板制动和骨科会诊。当有肢体的血管危象时，对闭合性骨折应行急诊复位。开放性骨折应行彻底清洗和清创，开始应用破伤风抗毒素和静滴抗生素。推荐行急诊外科清创并行内或外固定术。
由于并发症的高发生率，建议请骨科急诊会诊。胫骨干骨折的患者可并发骨筋膜室综合征，并随后逐渐加重。因此，大多数胫骨干骨折的患者应留院观察，抬高患肢并严密观察骨筋膜室综合征的发展。
如前所述，骨折粉碎程度，损伤机制（高能量和低能量）和软组织损伤都对外科医生治疗方法的选择有重要影响。
确定性治疗方案包括石膏或支具制动、外固定和髓内针固定。现今，由于手术可引起附加的软组织损伤，钢板固定已很少用。关于闭合性移位骨折，采用闭合复位石膏外固定或开放复位内固定文献上存在学术争论。伴有较轻软组织损伤的非移位胫骨干骨折可用长腿非负重石膏治疗。低能量造成的闭合性移位的胫骨骨折采用髓内钉固定可有98的愈合率和低感染率。对于开放骨折或皮肤肌肉严重挫伤的患者先用外固定再延迟用内固定是可取的。
孤立的腓骨干骨折可对症治疗并用夹板固定以减轻疼痛。一些患者疼痛可忍受，可用T形拐杖行走而不制动。
（六）并发症
胫腓骨骨折有几种严重的并发症。
（1）骨折不愈合或延迟愈合很常见，特别发生于以下情况：①严重移位。
②粉碎骨折。③开放骨折或严重软组织损伤。
（2）筋膜间室综合征可发生于治疗后继发水肿。
（3）慢性关节疼痛和僵硬不常见，除非骨折波及胫骨关节面。
规则：任何胫骨骨折的患者石膏固定后24-48h疼痛进行性加剧应怀疑骨筋膜室综合征。
（第六节）踝部骨折
踝部骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。有人统计，踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4-5。
踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。再者此类损伤，多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重视和处理。
(一）发病机制
对踝部骨折的分类各家意见不一，原先骨折分类比较简单，如按骨折的形态分为稳定性与不稳定性骨折两类，或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等。
(二）临床表现
由于被突然意外的情况所惊吓，有些伤者常回忆不起受伤时足所处的位置和着力的方向。
1.症状踝部剧烈疼痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。
2.体征常规体检将加剧疼痛，故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。
3.Ashhurst和Bromer分类按骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩等4型。
(1)内翻骨折。
I度：外踝骨折或外侧韧带损伤。
(度：在I度基础上加内踝骨折，内侧半脱位（双踝）。
m度：在（度基础上再加上后踝也骨折（三踝）。
(2)外翻骨折。
I度：内踝骨折或内侧韧带损伤。
(度：在I度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位（双踝）。
m度：在（度基础上再加上后踝也骨折（三踝）。
(3)外旋骨折。
I度：外踝斜形或螺旋形骨折。
度：在I度基础上加内踝撕脱骨折（双踝）。
m度：在度基础上再加上后踝骨折（三踝）。
(4)垂直压缩型骨折。足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两粉碎骨折。
4.Danis-Weber分类根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C3型。腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越大。
A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下，多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损。
B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块。
C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂。此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。
5.Lauge-Hansen分类Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂。
(1)旋前外展型。又称之谓P-A型（pronation-abductiontype)，发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致。分为以下3度。
I度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。
度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带（或下胫腓其他韧带）损伤，或后踝撕脱骨折。
m度：在度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。
(2)旋后内收型。又称为S-A型（supination-adductiontype)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。
I度：外踝骨折（少见），或外侧副韧带断裂（多见）。
度：I度损伤加内踝骨折。
(3)旋前外旋型。又称P-E-R型（pronation-externalrotationtype)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。
I度：内踝骨折或三角韧带撕裂。
度：第I度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。
m度：第度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折（外踝上方6-8cm处)。
1度：第m度加后踝撕脱骨折。
（4)旋后外旋型。简称S-E-R型（supination-externalrotationtype)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。
（5)垂直压缩型。由高处落下所引起的踝部压缩性骨折，一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。
（三）辅助检查：
1.常规X线摄片一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20°，使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：
（1）踝关节间隙平行，间距相等。
（2）踝关节的“Shento”线光滑无阶梯状。所谓“Shento”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。
（3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝（腓骨肌腱所在处）也连续成一弧线。
踝关节骨折时，小腿20°内旋正位X线片可见：
（1）踝关节面不平行，间距不等。
（2）上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。
（3)距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。
2.电子计算机断层扫描（CT)CT能分辨出普通X线片上不易察觉的冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。
3.特殊检查有必要时麻醉后在应力下摄片，根据需要在内翻、外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位，侧位片，在旋前一外旋型骨折，可发生高位腓骨骨折，勿忘检查，若有可能，务必摄片确诊。
（四）诊断
外伤史，局部剧痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患肢功能障碍，X线检查可确定诊断及分类分型，进一步行CT扫描，发现某些细微骨折，必要时在麻醉下行应力下摄片。
（五）治疗
1.内踝骨折无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定。如果症状明显，可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝；较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定；对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定；对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。
虽然不锈钢植入物最常用于内踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明显的理论优点，即愈合后不需再切开取出植入物，并可防止螺丝钉帽周围皮肤软组织的突起和触痛。
