（3）慢性硬膜下渗出：新生儿症状不明显，数月后出现慢性的硬膜下渗出，临床出现头围增大，透光试验阳性。可能系血肿机化后形成半透膜，慢慢吸收膜外液体，致血肿不断缓慢增大。数月后，血肿可形成致密的胶原结构。
4.小脑内出血：多有产伤和缺氧史，早产儿多与缺氧有关。临床可出现明显的脑干受压症状，呈现屏气、呼吸不规则，心动过缓、红细胞比容降低及血性脑脊液。病情可迅速恶化，可在发病后两日内死亡。较大患儿病程也可缓慢进展甚至临床症状改善，但不多见。
二、临床初诊要点
临床可通过观察患儿的意识状态、反应性、肌张力及有无惊厥等，来判断新生儿是否存在颅内出血以及可能系何种出血类型。
（一）意识状态
1.正常：少量的大脑表浅硬脑膜下出血，少量的蛛网膜下出血，及部分室膜下出血即I级脑室内出血或II级脑室内出血患儿，其意识状态可完全正常，并常不伴其他症状，临床极易忽视。
2.轻度意识障碍：大脑表浅较大量的硬脑膜下出血患儿（常伴前卤饱满及局部的运动障碍）以及I级或II级脑室内出血患儿（时有好转间隙）可以出现轻度意识障碍。
3.严重意识障碍：III级或IV级即严重脑室内出血患儿生后早期即可由轻度意识障碍迅速转为昏迷，并出现脑干生命中枢受压症状，其恶化原因与并发急性脑积水有关。因脑幕撕裂引起的后颅窝内硬脑膜下出血患儿，生后即可出现严重意识障碍，可伴颈强直和角弓反张表现，多在生后两天内死亡。
（二）反应性
1.兴奋：大脑表浅较大量的硬脑膜下出血患儿常呈过度兴奋状态，表现为易激惹，对刺激的反映过强，以及自发性Moro反射增多等。
2.抑制：严重脑室内出血和小脑内出血患儿常呈抑制状态，表现为表情淡漠，肢体无自发活动，对刺激的反应低下，以及各种原始反射不易引出或引出不完全等。
一般而言，早产儿引起颅内出血多呈抑制状态，足月儿颅内出血多为兴奋表现，由兴奋转为抑制则多为病情转重的标志。
（三）肌张力：少量的硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血以及部分I级脑室内出血患儿，其肌张力可正常，且无其他明显临床症状。较大量的大脑表浅硬脑膜下出血，其肌张力可增高，提示有肌肉的早期痉挛。严重的脑室内出血、后颅窝内硬脑膜下出血以及小脑内出血，其肌张力则多降低或呈严重低下，提示大脑呈抑制状态。
（四）脑神经：32周以上早产儿有稳定的瞳孔对光反射。对光反射迟钝或消失，反应了交感和副交感神经功能不良。出现瞳孔改变，眼动、吸吮力及咳嗽等反射的消失提示有脑干损伤，常伴呼吸节律不整、呼吸暂停甚至呼吸衰竭。后颅凹硬脑膜下出血、小脑内出血或严重脑室内出血并发急性脑积水时，可引起颅神经功能改变以及脑干受压症状。
（五）惊厥
1.轻微型：几乎所有ICH惊厥患儿均可同时伴有轻微型惊厥，表现为两眼强直性偏斜或凝视、眨眼、吸吮、咂嘴、上肢游泳或划船动作，以及呼吸暂停等。临床诊断早产儿轻微型惊厥较足月儿更为困难，早产儿常表现为持续睁眼，口-颊-舌动作（发出响声、流涎，咀嚼），踏脚动作以及做鬼脸等。轻微型惊厥类型临床极易忽视，需经脑电图佐证。
2.强直型：严重脑室内出血患儿在临终状态时可出现强直型惊厥，表现为突发性四肢张力性伸直，或上肢屈曲下肢伸直姿势，常伴呼吸暂停和眼球上翻。
3.多灶阵挛性：较大量的大脑表浅硬脑膜下出血患儿常在生后第二或第三天出现多灶性阵挛型惊厥，表现为由一侧肢体移向另一侧肢体的游走性阵挛性抽动。
4.局灶阵挛型：蛛网膜下腔出血患儿可在生后第二天出现局灶性阵挛型惊厥，表现为定位明确的同侧肢体或面部的抽动，不伴意识丧失。这种患儿除惊厥外，一般状况良好，90%的患儿其后发育可正常。
三、辅助检查
（一）实验室检查
可进行血常规、血清胆红素、血细胞比容以及脑脊液常规和生化等检查。颅内出血量多者其生理性黄疸常加重并延长，可有失血性贫血以及血细胞比容降低。脑室内出血或蛛网膜下腔出血者其脑脊液可呈血性，红细胞或皱襞红细胞计数增加，蛋白质含量增高。
（二）影像学检查：可明确颅内出血和出血类型
1.头颅B超：B超检查具有无射线损害、价廉、可床旁检查及对颅脑中央部位分辨力高等优点，因而B超应作为常规筛查新生儿早期有无颅内出血的首选手段。颅内出血在B超中呈高回声反射。B超可清晰诊断脑室内出血、室管膜下出血、脑实质出血、巨大硬脑膜下出血、囊肿以及脑室增大等病变。B超对极低浓度的血红蛋白量具有高度敏感性，其诊断残余出血时间可迟至生后3个月或更久。但B超对后颅凹内出血的分辨率低，也不能诊断蛛网膜下腔出血以及大脑表浅部位和脑镰等部位的硬脑膜下出血。
2.头颅CT：颅内出血在CT中表现为密度增加。CT可清晰诊断脑室内出血、脑实质出血、蛛网膜下腔出血以及硬脑膜下出血，但对室管膜下出血、大脑顶部以及后颅凹硬脑膜下出血的分辨率偏低。此外，CT诊断颅内出血有较强的时间性，一般CT诊断颅内出血的最佳时间在生后7～10天内，其后，随着大分子血红蛋白的逐渐分解破坏，颅内出血在CT中的高密度阴影可转呈等密度而不能被分辨。
3.头颅MRI：新生儿颅内病变检查以MRI T1加权象为主。MRI对新鲜颅内出血分辨率稍差，出血3天后，在T1加权像上呈高信号而被清晰辨认。出血2个月左右，在MRI中表现可与新鲜出血时相似而不易辨认。MRI可清晰显示各种类型颅内出血。
（三）功能学检查
脑功能检查对颅内出血无特异性诊断价值，其主要作用在于客观评估颅内出血后脑功能的状态。
1.脑电图（EEG）检查：为最常用的脑电生理检查方法，需要结合新生儿的胎龄、睡眠状态来综合考虑。有条件时可做振幅整合脑电图和脑电功率谱剂量分析，可以发现轻微型惊厥发作、亚临床发作及微细的脑电生理功能异常。
2.诱发电位（EP）检查：通过检测特定神经传导通路的功能活动，可反映脑损伤的程度和范围，供临床综合分析参考。常用检查方法有：脑干听觉诱发电位（BAEP/ABR），闪光刺激视觉诱发电位（VER），躯体感觉诱发电位（SEP），以前两种应用较多。异常诱发电位主要包括潜伏期延长，波幅低平及波缺失。有条件时可做最大长度序列（maximum length sequences，MLS）脑干听觉诱发电位检查，对脑损伤的评估可较常规脑干听觉诱发电位更为敏感。
3.脑血流动力学检查：应用多普勒超声，可测定大脑前动脉、中动脉及后动脉的血流速率和血管阻力，为一种无创评价脑血流速率的方法。新生儿可经前囟用二联法同时进行脑血流多普勒检查和脑影像学检查，多在旁矢状位取基底动脉环血管采样检测。可反映颅内出血时脑内低灌注或过度灌注等病理生理的变化。
4.磁共振频谱分析（MRS）：是一种无创检测脑内化学成分的方法，可在活体上了解脑组织的代谢情况，尤其通过测定磷酸肌酸和无机正磷酸的比例（PCr/Pi），可间接评价脑内能量产生和消耗的关系。
5.单光子发射电子计算机断层显像（SPECT）和正电子发射计算机断层显像（PET）：均为通过放射性核素在体内选择性地结合、接收及断层显像原理，精确提供脑功能代谢的功能信息，但因涉及放射性核素等因素，目前未能在新生儿临床广泛开展。
6.近红外光谱测定技术（NIRS）：为应用光学原理的一项无创性诊断方法，通过实时测量脑内氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的浓度，可基本定量测定脑循环的变化，为临床提供脑血容量和氧释放的信息，了解脑内代谢的改变。
（第四节） 诊断和鉴别诊断
一、诊断
1.病史
（1）多有围产期窒息史、产伤史、或为胎龄34周、出生体重1500g的早产儿。
（2）出生后不久出现神经系统症状，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。早产儿常无明显异常围产史和/或临床症状。
2.体格检查
（1）皮肤颜色：可呈苍白或灰色等外周灌注不良迹象。
（2）意识状态：呈嗜睡、迟钝或昏迷。
（3）反应性：呈过度兴奋或抑制。
（4）脑神经：瞳孔增大或缩小，对光反射迟钝或消失，吸吮反射、吞咽反射减弱或消失，呼吸节律改变甚至呼吸衰竭等脑干损伤症状。
（5）动作：自发动作增多或减少，或表现肢体无力或不对称。
（6）肌张力：肌张力增强、减弱或松软。
（7）原始反射：原始反射引出不全或未能引出。
（8）惊厥：呈轻微型、局灶型、多灶型或肌阵挛型等惊厥类型，严重者呈惊厥持续状态。
二、鉴别诊断
1.新生儿缺氧缺血性脑病：与颅内出血患儿的病史、临床表现和体征相似，但新生儿缺氧缺血性脑病的围产期窒息史更为明确，生后不久出现明显的神经系统症状和体征。新生儿缺氧缺血性脑病常可与颅内出血并存。可通过影像学检查进行鉴别。
2.新生儿高镁血症：可出现呼吸抑制、原始反射消失甚至昏迷等神经系统症状，可进行相应实验室检查。
3.新生儿低血糖：无症状性低血糖者多见，有时呈非特异性表现如嗜睡、震颤、激惹、肌张力减低、惊厥等神经系统症状，确诊有赖血糖测定。
4.新生儿败血症：大多无明显症状，有时可表现为反应低下、少动、面色苍白、肌张力低下等非特异性症状。可进行血培养等实验室检查确诊。
5.早产儿脑室周围白质软化：同脑室内出血相似，均好发于早产儿中，但胎龄趋向更低，常无明显临床症状和体征。通过影响学检查进行鉴别。
（第五节） 治疗
一、一般治疗原则
1.一般治疗原则：强调提供足够的氧和葡萄糖，保持呼吸道畅通，维持正常的血压和血气，维持酸碱平衡等。
2.避免外加刺激：应尽量减少不必要的医护措施，保持安静，注意保暖。头颅B超检查应在新生儿床旁进行，在生后早期不宜搬运新生儿尤其早产儿进行CT或MRI检查，防止血压波动而导致颅内出血的发生和发展。
二、特殊治疗方法
主要介绍脑室内出血后脑积水的连续腰穿治疗以及硬脑膜下出血的前囟穿刺等治疗方法。
1.脑室内出血后脑积水的连续腰穿治疗
（1）出血后脑积水的发生机制及病理生理：正常脑脊液由脑室系统脉络膜丛所产生，其产生速率约为0.37ml/min，脑脊液经脑室系统的循环，通过正中孔和双侧孔流入蛛网膜下腔，然后经蛛网膜粒渗透到上矢状窦，最后回到血循环中。当脑脊液的产生和吸收不平衡时，即可发生脑积水。
脑室内出血后脑积水的发生主要与脑脊液吸收障碍有关，脑室内出血后，积血可随脑脊液通路进入蛛网膜下腔，血凝块及蛋白质可引起出血性蛛网膜炎，也可堵塞脑脊液的循环通路如第四脑室流出道及天幕孔周围脑池等处，致使脑脊液循环不良和积聚，脑室出现进行性扩张并伴室内压增高，导致脑积水并发症。扩张的脑室可进一步压迫周围组织，引起周围组织缺血性坏死，最终导致终身严重残疾甚至死亡。据报道III、IV级脑室内出血引起脑积水的发生率分别为40%和70%，常在出血后15～70天内发生。出血后脑积水多为交通性，一般少见引起中脑导水管的堵塞。有23%出血后脑积水患儿的颅内压可正常。
自头颅影像诊断问世以后，能在患儿头围增大之前，早期诊断出血后脑积水，从而可及时施以相应治疗措施，较大幅度改善了其不良预后。
（2）连续腰穿的疗效和目的：与影像诊断方法问世的同时，治疗脑室内出血后脑积水的连续腰穿方法亦相继于20世纪80年代初问世。经过多年来的实践，尽管目前对腰穿方法仍有持不同意见者，但各国学者对腰穿方法多有肯定。报道通过连续腰穿治疗，控制脑室内出血后脑积水的成功率为75%～91%。上海第二医科大学附属新华医院从1988年开始，已对数十例脑室出血后脑积水患儿进行了连续腰穿治疗，防止出血后脑积水的发生和发展成功率达84.2%。
连续腰穿的治疗目的主要是解决脑脊液的吸收障碍。通过早期连续腰穿，放出积聚的血液、增高的蛋白质及过量的脑脊液，从而可降低脑室的压力，防止因血块及炎性粘连引起脑脊液循环通路的阻塞，减少因脑室内压力增高所以的脑室周围缺血性损伤，并可为脑脊液吸收途径的代偿性改变赢得时间，避免被动的外科引流或终身分流术。传统的外科手术方法效果都不理想，常因感染、引流管阻塞或转流失败而导致多次重复手术。
（3）连续腰穿治疗方法：B超在决定对脑室内出血连续腰穿的指征、治疗时脑室面积的检测以及对腰穿疗效的评估中起关键作用。腰穿具体步骤如下：
①治疗对象：III级及以上脑室内出血伴脑室进行性增大者。
②腰穿操作程序：患儿侧卧位，颈部和髋部轻度屈曲，取L3-4或L4-5腰椎间隙进针。当穿刺针进入蛛网膜下腔后，颈髋部应放松，保持舒适伸展姿态，使脑脊液自然流出，术毕平卧6小时。
③腰穿开始时间：取决于脑室进行性扩张的程度，脑室扩张的速度较快，应尽早进行腰穿。据报道最早在生后6天，一般在生后两周左右。
④腰穿间隔日：治疗初期应每天进行，直至脑室不再进行性扩张或缩小，以后延长间隙日直至停止。间隔日太长则失去治疗意义。
⑤每次腰穿放液量：在脑室扩张的情况下，即使压力不高，每次放液量宜在8～10ml左右，最多可达14ml。放液量过少无治疗作用。
⑥腰穿过程：应由B超证实脑室形态保持稳定时方能停止腰穿，疗程一般为2周至1个月，最长2个月。过早结束，脑室常可重复扩张。
（4）腰穿注意事项：
①应由有经验的新生儿医师进行连续腰穿治疗，避免因腰穿损伤影响规范疗程。
②严格遵守腰穿操作规程，应在常规消毒铺巾下进行，防止感染。
③每次腰穿后送检常规、生化，观察脑脊液的颜色、红细胞及蛋白含量。
④尽量使用适宜新生儿应用的腰穿针，以减少损伤。
⑤报道有23%患儿为正常颅内压的脑积水。腰穿治疗时，脑脊液的压力不高，并不意味着无脑室扩张的存在，应根据B超检查结果决定放液量。
